楊淑君 邢永吉 周賡 劉珍春 鐘文 許嘯 秦曉平 張薇 鐘磊

根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示,近些年不孕癥發(fā)生率逐漸升高,對(duì)于女性不孕癥的發(fā)生原因進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)其主要為輸卵管不孕,在女性不孕群體中占比達(dá)25%～35%,當(dāng)前逐漸受到相關(guān)研究者的重視［1］。輸卵管阻塞直接導(dǎo)致不孕,輸卵管通而不暢既是不孕癥的原因,也是引起輸卵管異位妊娠的主要原因。西醫(yī)治療輸卵管通而不暢導(dǎo)致不孕通常以手術(shù)、介入及微創(chuàng)為主,都是有創(chuàng)性操作,雖然具有一些短期效果,但對(duì)機(jī)體損害相對(duì)較大,術(shù)后發(fā)生再次粘連、阻塞的幾率較高,又有發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),難以獲得較為顯著的療效［2］。中醫(yī)學(xué)對(duì)不孕癥治療由來(lái)已久,經(jīng)驗(yàn)豐富,綜合性強(qiáng),無(wú)創(chuàng)傷、價(jià)格低廉,患者易于接受,但缺乏統(tǒng)一性及細(xì)化分類治療,特別對(duì)輸卵管通而不暢這一方面的研究,僅少數(shù)學(xué)者進(jìn)行分級(jí)并給予不同方案治療。所以在此次研究中通過(guò)中醫(yī)綜合療法,對(duì)于輸卵管通而不暢分級(jí)展開(kāi)臨床治療研究,并記錄臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年1 月～2021 年4 月于本院及廣州市白云區(qū)婦幼保健院治療的輸卵管通而不暢導(dǎo)致不孕患者150例作為研究對(duì)象,年齡22～45 歲,平均年齡(33.5±4.1)歲；52例為原發(fā)性不孕,98例為繼發(fā)性不孕；其中86例為單側(cè)輸卵管通而不暢,64例為雙側(cè)輸卵管通而不暢。超聲造影分級(jí)：Ⅰ級(jí)48例,Ⅱ級(jí)52例,Ⅲ級(jí)50例。各分級(jí)患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為中醫(yī)治療組和西醫(yī)治療組：Ⅰ級(jí)患者每組24例,Ⅱ級(jí)患者每組26例,Ⅲ級(jí)患者每組25例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合臨床診斷輸卵管通而不暢導(dǎo)致不孕的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；無(wú)陰道流血及子宮畸形；無(wú)全身性及肺、心血管等重要器官疾?。粺o(wú)生殖器官急性炎癥或腫瘤。

1.3 超聲造影分級(jí) 患者均在本院超聲診斷科行經(jīng)子宮輸卵管四維超聲造影聯(lián)合壓力監(jiān)測(cè)分級(jí),Ⅰ級(jí)：功能正常或輕度受損,輸卵管顯影時(shí)宮腔壓力＜15 kPa,輸卵管走形稍扭曲、盤(pán)繞稍反折、稍僵硬等,壺腹部?jī)?nèi)徑＜0.4 cm,傘端造影劑溢出迅速,同側(cè)卵巢周邊可見(jiàn)造影劑呈環(huán)狀或不完整環(huán)狀包繞,盆腔內(nèi)造影劑彌散欠均勻；Ⅱ級(jí)：功能中度受損,15 kPa≤輸卵管顯影時(shí)宮腔壓力＜50 kPa,輸卵管粗細(xì)不均,局部狹窄,走形扭曲、僵硬、反折成角,多次盤(pán)繞等,壺腹部膨隆,內(nèi)徑＞0.4 cm,傘端造影劑溢出緩慢,或呈束狀噴射,同側(cè)卵巢周邊可見(jiàn)造影劑部分顯影,盆腔內(nèi)造影劑彌散不均勻；Ⅲ級(jí)：功能重度受損,宮腔壓力≥50 kPa,輸卵管走形明顯扭曲、盤(pán)繞、膨隆、積水等,遠(yuǎn)端局部狹窄,傘端見(jiàn)少許造影劑緩慢溢出,同側(cè)卵巢周圍見(jiàn)少量或未見(jiàn)造影劑顯影,盆腔內(nèi)見(jiàn)少許造影劑顯影。

1.4 方法

1.4.1 中醫(yī)治療組 患者采用中醫(yī)綜合治療,具體如下。①中藥口服。組方：金銀花、赤芍、丹參、香附、當(dāng)歸、路路通、皂角刺以及川芎各15 g,夏枯草12 g,炮山甲以及甘草各10 g。1 劑/d,用水煎法進(jìn)行處理取300 ml 藥汁,分2 次服下,在患者月經(jīng)徹底干凈2～3 d后服用,10 d 為1 個(gè)療程。②中藥外敷。選取千年健、艾葉各20 g,威靈仙、當(dāng)歸尾、血竭、透骨草、丹參、當(dāng)歸、紅花、川椒各15 g,沒(méi)藥、獨(dú)活各12 g,防風(fēng)、川斷、羌活、白芷以及土鱉蟲(chóng)各10 g,將以上中藥藥材碾成粗末,布包加白酒隔水蒸,熱敷小腹兩側(cè),1～2 次/d,30 min/次,10 d 為1 個(gè)療程。③中藥湯劑保留灌腸。組方：紅藤、敗醬草、金銀花、蒲公英各20 g,黃柏、丹參、路路通、沒(méi)藥各15 g,乳香、三棱、桃仁、莪術(shù)各12 g,加600 ml 水煎煮至200 ml,然后在藥液溫度降低至適宜條件后即可灌入肛門(mén)進(jìn)行灌腸處理,維持30 min/次,1 次/d,10 d 為1 個(gè)療程。④穴位貼敷中藥離子導(dǎo)入。選取紅花、紅藤各20 g,花椒、防風(fēng)、透骨草、桑寄生、皂角刺、三棱、莪術(shù)、大血藤、干姜各15 g,赤芍、乳香、追地風(fēng)、獨(dú)活各12 g,將上述中藥材通過(guò)蒸餾法進(jìn)行處理,獲得藥液配置得到外用液,將藥墊浸泡在所得藥液之后取出置于患者雙側(cè)下腹部,取穴子宮、氣海、中極、命門(mén)、關(guān)元、膀胱俞、腎俞等,采取通電離子導(dǎo)入治療的方式治療,治療1～2 次/d,30 min/次,10 d 為1 個(gè)療程,注意經(jīng)期停用。⑤針灸。經(jīng)前期選肝俞、陽(yáng)陵泉、氣海、關(guān)元、太沖、腎俞等穴；經(jīng)后期選三陰交、太溪、膈俞、子宮、足三里等穴。以上治療,主管醫(yī)師根據(jù)輸卵管不同分級(jí)及患者個(gè)體體質(zhì)可隨癥加減藥物濃度劑量及治療方案、療程。

1.4.2 西醫(yī)治療組［3,4］患者采用西醫(yī)常規(guī)治療?？诜姿幒洼斅压芡ㄒ盒g(shù)。①口服左氧氟沙星片,按照0.5 g/次的給藥量,以2 次/d 的服藥頻率,連服1 周；甲硝唑片,0.4 g/次,3 次/d,連續(xù)2 周,1 個(gè)月為1 個(gè)療程,連續(xù)進(jìn)行3 個(gè)療程的治療。②患者月經(jīng)排干凈后3～7 d 采用輸卵管通液術(shù),取膀胱截石位并陰部常規(guī)消毒,將探針?biāo)腿牖颊邔m腔并對(duì)宮腔的深度、軸向等進(jìn)行檢查,然后置入通液器,緩緩將提前配置好的20 ml 4000 U α-糜蛋白酶+16 萬(wàn)U 慶大霉素+5 mg 地塞米松+2 ml 2%利多卡因+0.9%氯化鈉注射液混合液注入患者宮腔內(nèi)。術(shù)后連續(xù)3 d 給予患者抗生素,避免發(fā)生感染,術(shù)后第3、5、7 天根據(jù)患者情況選擇通液。連續(xù)3次上述操作為1個(gè)療程,患者需持續(xù)治療3個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)［5］比較各級(jí)別中兩組患者的不孕類型(原發(fā)性不孕、繼發(fā)性不孕)、臨床效果、隨訪12 個(gè)月妊娠情況,并比較各級(jí)別中中醫(yī)治療組患者的臨床效果。治療3 個(gè)月,以子宮輸卵管超聲造影聯(lián)合壓力監(jiān)測(cè)檢查情況對(duì)療效加以評(píng)估,治愈：輸卵管通暢或者已經(jīng)在宮內(nèi)正常受孕；有效：輸卵管功能有所好轉(zhuǎn)或者逐步通暢；無(wú)效：輸卵管通而不暢現(xiàn)象沒(méi)有出現(xiàn)明顯改變。總有效率=(治愈+有效)/總例數(shù)×100%。對(duì)患者進(jìn)行為期12 個(gè)月的隨訪,并記錄兩組患者妊娠情況,包括宮內(nèi)妊娠、異位妊娠、未妊娠。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各級(jí)別中兩組患者的不孕類型比較 各級(jí)別中兩組的不孕類型比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 各級(jí)別中兩組患者的不孕類型比較［n(%)］

2.2 各級(jí)別中兩組患者的臨床效果比較 治療后,Ⅰ級(jí)中醫(yī)治療組的總有效率為100.0%、西醫(yī)治療組的總有效率為83.3%；Ⅱ級(jí)中醫(yī)治療組的總有效率為92.3%、西醫(yī)治療組的總有效率為69.2%；Ⅲ級(jí)中醫(yī)治療組的總有效率為76.0%、西醫(yī)治療組的總有效率為48.0%。各級(jí)別內(nèi)中醫(yī)治療組的總有效率均高于西醫(yī)治療組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 各級(jí)別中兩組患者的臨床效果比較［n(%)］

2.3 各級(jí)別中兩組患者隨訪12 個(gè)月妊娠情況比較 隨訪12 個(gè)月后,Ⅰ級(jí)中醫(yī)治療組的宮內(nèi)妊娠率為79.2%、西醫(yī)治療組的宮內(nèi)妊娠率為50.0%；Ⅱ級(jí)中醫(yī)治療組的宮內(nèi)妊娠率為61.5%、西醫(yī)治療組的宮內(nèi)妊娠率為30.8%；Ⅲ級(jí)中醫(yī)治療組的宮內(nèi)妊娠率為36.0%、西醫(yī)治療組的宮內(nèi)妊娠率為12.0%。各級(jí)別內(nèi)中醫(yī)治療組的宮內(nèi)妊娠率均高于西醫(yī)治療組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 各級(jí)別中兩組患者隨訪12 個(gè)月妊娠情況比較［n(%)］

2.4 各級(jí)別中中醫(yī)治療組患者的臨床效果比較 治療3 個(gè)月后,Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)中醫(yī)治療組的總有效率分別為100.0%、92.3%、76.0%；Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)中醫(yī)治療組的總有效率均高于Ⅲ級(jí)中醫(yī)治療組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 各級(jí)別中中醫(yī)治療組患者的臨床效果比較［n(%)］

3 討論

輸卵管通而不暢導(dǎo)致不孕癥的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜,多是由感染或手術(shù)損傷后炎性因素引起的輸卵管不同部位不全粘連、阻塞或者輸卵管功能受損等導(dǎo)致精子與卵子的結(jié)合受阻,或者受精卵無(wú)法成功運(yùn)輸?shù)阶訉m引起的不孕癥［6］。因其為炎性疾病的一種后遺癥,西醫(yī)以廣譜抗生素治療的效果并不明顯［7］,因此多采用有創(chuàng)性操作對(duì)輸卵管進(jìn)行機(jī)械疏通,包括創(chuàng)傷性較小、較簡(jiǎn)便的輸卵管通液治療術(shù)［8］。中醫(yī)治療以清熱解毒、消腫止痛、改善盆腔炎癥、活血祛瘀、散結(jié)通絡(luò),達(dá)到疏通輸卵管,促進(jìn)精子卵子正常結(jié)合著床等為主。本研究中中醫(yī)治療組的自擬通管湯劑口服藥具有活血化瘀、消炎、清熱燥濕、通經(jīng)活絡(luò)、補(bǔ)腎助孕的療效；中藥保留灌腸處理最為突出的特點(diǎn)是,有利于促進(jìn)中藥的吸收,能夠在短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮活血化瘀,清熱解毒,疏通輸卵管,降低盆腔炎癥等作用［9］；中藥外敷療法可以使局部區(qū)域具有較高藥物濃度,達(dá)到局部靜脈血管擴(kuò)張,從而有利于血液循環(huán)改善,使組織粘連處的吸收加強(qiáng),發(fā)揮活血化瘀,軟堅(jiān)散結(jié)的作用,進(jìn)而實(shí)現(xiàn)輸卵管通暢,提高患者受孕幾率［10］；穴位貼敷中藥離子能夠發(fā)揮良好的抗炎效果,有利于輸卵管微循環(huán)的改善,對(duì)于輸卵管粘結(jié)部位的吸收處理,推動(dòng)輸卵管通暢等方面均具有良好的效果。

超聲造影下對(duì)輸卵管通而不暢進(jìn)行分級(jí),其主要反映輸卵管的受損程度,Ⅰ級(jí)：一般只是結(jié)構(gòu)有所改變,但功能狀態(tài)正常或稍有損傷；Ⅱ級(jí)：結(jié)構(gòu)和功能狀態(tài)都有損傷,較Ⅰ級(jí)稍重；Ⅲ級(jí)：結(jié)構(gòu)和功能狀態(tài)有嚴(yán)重?fù)p傷。輸卵管通而不暢病變程度不一樣,其選擇治療方案及預(yù)后的妊娠結(jié)局也不一樣。查閱文獻(xiàn),現(xiàn)少數(shù)學(xué)者對(duì)輸卵管通而不暢進(jìn)行了分級(jí)的治療研究,均收到了較好療效［11,12］。本研究數(shù)據(jù)顯示,各級(jí)別中兩組的不孕類型比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,Ⅰ級(jí)中醫(yī)治療組的總有效率為100.0%、西醫(yī)治療組的總有效率為83.3%；Ⅱ級(jí)中醫(yī)治療組的總有效率為92.3%、西醫(yī)治療組的總有效率為69.2%；Ⅲ級(jí)中醫(yī)治療組的總有效率為76.0%、西醫(yī)治療組的總有效率為48.0%。各級(jí)別內(nèi)中醫(yī)治療組的總有效率均高于西醫(yī)治療組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。隨訪12 個(gè)月后,Ⅰ級(jí)中醫(yī)治療組的宮內(nèi)妊娠率為79.2%、西醫(yī)治療組的宮內(nèi)妊娠率為50.0%；Ⅱ級(jí)中醫(yī)治療組的宮內(nèi)妊娠率為61.5%、西醫(yī)治療組的宮內(nèi)妊娠率為30.8%；Ⅲ級(jí)中醫(yī)治療組的宮內(nèi)妊娠率為36.0%、西醫(yī)治療組的宮內(nèi)妊娠率為12.0%。各級(jí)別內(nèi)中醫(yī)治療組的宮內(nèi)妊娠率均高于西醫(yī)治療組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療3 個(gè)月后,Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)中醫(yī)治療組的總有效率分別為100.0%、92.3%、76.0%；Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)中醫(yī)治療組的總有效率均高于Ⅲ級(jí)中醫(yī)治療組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由此看出各級(jí)治療效果中,中醫(yī)治療均優(yōu)于西醫(yī)治療,中醫(yī)綜合治療更益于輸卵管的修復(fù)及治愈后的自然受孕,且輸卵管損傷程度越小,中醫(yī)療效越顯著。分析原因,中醫(yī)治療以活血祛瘀、散結(jié)通絡(luò)為主,對(duì)患者及輸卵管本身無(wú)損傷,不僅能改善輸卵管通暢性,在緩解水腫、促進(jìn)輸卵管通暢、解決慢性炎癥以及增大妊娠幾率方面均具有良好的效果［13-15］。西醫(yī)治療主要通過(guò)通液術(shù)配合藥物注入,使藥物直接作用于輸卵管,能夠緩解患者局部輸卵管充血水腫現(xiàn)象,阻礙纖維組織的進(jìn)一步發(fā)展,對(duì)輸卵管粘連起到一定分離作用,但是綜合療效難以確定,不穩(wěn)定性較高,進(jìn)行手術(shù)后依舊可能發(fā)生再次梗阻粘連,甚至可能導(dǎo)致炎性病變［16-18］,而且對(duì)于輸卵管功能障礙無(wú)法根治。病例中對(duì)于輸卵管通而不暢Ⅰ級(jí)患者,中醫(yī)通過(guò)綜合治療調(diào)整后基本能治愈,且大部分能自然受孕；而西醫(yī)通過(guò)輸卵管通液術(shù)后,有些反而會(huì)增加感染增加阻塞程度,且多次通液對(duì)輸卵管功能有一定損傷。輸卵管通而不暢Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)患者,通過(guò)中醫(yī)清熱消腫、活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)等后,部分能治愈或自然受孕；而西醫(yī)輸卵管通液對(duì)堵塞程度嚴(yán)重的患者療效不太明顯,特別對(duì)于輸卵管通而不暢功能受損嚴(yán)重者,即便通液術(shù)后恢復(fù)了輸卵管的通暢,也很難恢復(fù)其拾卵和運(yùn)送受精卵的功能,導(dǎo)致術(shù)后患者的自然受孕率低,失去通液意義［19,20］。

綜上所述,治療前對(duì)輸卵管通而不暢導(dǎo)致不孕癥患者采用超聲造影方式進(jìn)行檢查,確定其病變分級(jí)程度,對(duì)于臨床制定治療方案具有一定指導(dǎo)作用,使中醫(yī)綜合治療的臨床療效更為理想,兩者結(jié)合不僅能提高治愈率,也能提高正常宮內(nèi)妊娠率,因此值得臨床應(yīng)用推廣。