張海源 陳金明

肝囊腫是臨床常見的肝臟良性疾病,其治療方法主要包括超聲或CT 引導(dǎo)下囊腫穿刺抽吸及硬化劑治療、經(jīng)腹腔鏡囊腫開窗術(shù)、開腹囊腫開窗術(shù)及肝臟部分切除+囊腫開窗術(shù)等［1］。目前國內(nèi)外對肝囊腫治療方法的選擇尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),但無論哪種方法,復(fù)發(fā)仍是肝囊腫棘手的難題,如何采用微創(chuàng)方法降低肝囊腫復(fù)發(fā)率成為目前研究的熱點,肝囊腫復(fù)發(fā)最主要的原因是殘余囊壁仍具有分泌活性,因此找到一種方法破壞掉殘余囊壁活性,便可以大大降低囊腫的復(fù)發(fā)率［2］。而氬氣刀由高壓電源、低壓電源、振蕩單元、功率輸出、電切及電凝選擇等單元組成［3］,其核心是一個變壓器,將22 V 和(或)50 Hz 的低壓低頻電流經(jīng)變頻變壓、功率放大轉(zhuǎn)換為頻率為400～1000 kHz、電壓為數(shù)千甚至上萬伏的高頻電流,這樣的高頻電流可以在人體組織上產(chǎn)生凝血的作用,從而達到破壞囊壁的作用,同時不會損傷囊腫深部的肝內(nèi)管道［4］。因此作者設(shè)想常規(guī)腹腔鏡肝囊腫開窗去頂術(shù)后,采用氬氣刀破壞囊腫壁內(nèi)部,可以在微創(chuàng)的基礎(chǔ)上,試圖降低囊腫的復(fù)發(fā)率［5］。通過這種治療方法,可以避免使用無水乙醇等硬化劑破壞囊壁,避免疼痛和酒精中毒等并發(fā)癥發(fā)生,使患者受益［5］。文章通過回顧性研究,證明氬氣刀在腹腔鏡肝囊腫開窗術(shù)中使用安全,可以縮短患者住院時間,降低疾病復(fù)發(fā)率。具體研究內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年2 月～2021 年2 月在本科診斷并治療的60例肝囊腫患者,根據(jù)手術(shù)方式不同分為研究組(20例)和普通組(40例)。普通組患者中男8例,女32例；年齡28～77 歲,平均年齡(58.82±1.71)歲；單發(fā)病24例,多發(fā)病16例；平均囊腫直徑(10.20±0.41)cm；囊腫位置：右前葉4例、右后葉4例、左葉6例、右葉16例、左外葉2例、左內(nèi)葉1例以及左右雙葉7例。研究組患者中男2例,女18例；年 齡46～79 歲,平均年齡(59.90±2.00) 歲；單發(fā)病14例,多發(fā)病6例；平均囊腫直徑(10.60±0.55)cm；囊腫位置：右前葉2例、右后葉2例、左葉4例、右葉5例、左外葉3例、左內(nèi)葉2例以及左右雙葉2例。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較［,n(%)］

表1 兩組患者的一般資料比較［,n(%)］

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①性別不限,年齡≥18 歲；②均行超聲檢查或腹部CT 或磁共振成像(MRI)明確診斷肝囊腫；③治療后6 個月通過超聲檢查或腹部CT 復(fù)查。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重的肝腎功能障礙或者惡性腫瘤的肝囊腫患者；②患者囊腫＜5 cm且無任何癥狀,暫無需治療的患者；③通過病理檢查或囊液細胞學(xué)檢查顯示為肝囊腺瘤或肝囊腺癌的患者；④進行治療后未行復(fù)查的患者；⑤復(fù)發(fā)再次住院行相關(guān)治療的患者。

1.3 方法

1.3.1 普通組 給予患者常規(guī)腹腔鏡肝囊腫開窗術(shù)治療。給予患者快速靜脈麻醉誘導(dǎo),為有效避免胃脹氣影響手術(shù)觀察和操作,給予常規(guī)置入胃管處理。全身麻醉后氣管插管,放松患者腹肌后建立氣腹。調(diào)整患者體位,保證頭高腳低位后根據(jù)肝囊腫病情情況進行肢體體位的適當(dāng)調(diào)整,置入腹腔鏡,觀察肝囊腫情況。如果為單發(fā)囊腫患者,醫(yī)護人員可以直接進行三孔法處理囊腫；如果患者為左右肝多發(fā)囊腫,醫(yī)護人員可以直接進行四孔法處理囊腫。醫(yī)護人員使用帶吸引管的穿刺針刺入囊腔,吸凈囊液,將擬剪開的肝表面電凝約2～3 cm,將肝包膜及囊壁外肝組織剪開,吸盡囊液,再擴大囊腫切口,盡量將囊腫前壁及相應(yīng)肝組織切除,切緣電凝止血,必要時夾閉。切下囊璧送病理檢查。

1.3.2 研究組 給予患者氬氣刀聯(lián)合腹腔鏡肝囊腫開窗術(shù)治療。腹腔鏡肝囊腫開窗術(shù)與普通組一致；氬氣刀治療：在切除囊壁后,顯露肝囊腫囊腔內(nèi)部,使用氬氣刀對囊壁進行噴凝、破壞。電極板應(yīng)橫貼于患者下肢,貼的部位皮膚應(yīng)完好,不應(yīng)該在破損、感染、結(jié)痂的地方。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況,術(shù)后復(fù)發(fā)情況,住院時間,引流管留置時間,手術(shù)時間。①并發(fā)癥包括出血、膽漏、感染、腹痛腹脹、腹水。②術(shù)后復(fù)發(fā)情況：術(shù)后6 個月再次觀察患者疾病治療情況,術(shù)后復(fù)發(fā)是指術(shù)后6 個月復(fù)查囊腫直徑縮?。?0%或者無縮小或大于原來大小。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率5.00%低于普通組的27.50%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

2.2 兩組患者的術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較 研究組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率10.00%低于普通組的35.00%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者的術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較［n(%)］

2.3 兩組患者的住院時間比較 研究組患者住院時間(2.60±0.21)d 短于普通組的(4.12±0.26)d,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者的住院時間比較(,d)

表4 兩組患者的住院時間比較(,d)

注：與普通組比較,aP＜0.05

2.4 兩組患者的引流管留置時間比較 研究組患者引流管留置時間(33.41±8.18)h 短于普通組的(57.31±6.44)h,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組患者的引流管留置時間比較(,h)

表5 兩組患者的引流管留置時間比較(,h)

注：與普通組比較,aP＜0.05

2.5 兩組患者的手術(shù)時間比較 研究組患者手術(shù)時間(64.05±2.55)min 長于普通組的(48.10±2.84)min,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表6。

表6 兩組患者的手術(shù)時間比較(,min)

表6 兩組患者的手術(shù)時間比較(,min)

注：與普通組比較,aP＜0.05

3 討論

肝囊腫屬于肝臟的囊性病變,根據(jù)發(fā)病類型可以分為先天性肝囊腫以及后天性肝囊腫。先天性肝囊腫是比較多見的肝囊腫類型,在臨床上B 超體檢或者彩超體檢可以有效發(fā)現(xiàn)肝囊腫的存在；但是后天性肝囊腫,如寄生蟲性肝囊腫,則由包蟲病導(dǎo)致。一般情況下,肝囊腫屬于良性疾病,不需要進行手術(shù)治療。但是部分患者由于不良生活習(xí)慣以及感染等原因?qū)е赂文夷[體積過大,對肝臟本身或周圍器官產(chǎn)生壓迫癥狀或者繼發(fā)感染,從而需要治療。目前肝囊腫治療方式較多,各種治療方法各有其優(yōu)缺點,治療時應(yīng)根據(jù)患者具體病情選擇不同的治療方法,以達到最佳治療效果,同時將患者承擔(dān)的風(fēng)險降到最低［6-9］。經(jīng)皮囊腫穿刺抽吸和硬化劑治療主要適用于體積較小、數(shù)量較少的單純性肝囊腫及部分多囊肝病患者,具有迅速緩解癥狀、操作簡便、創(chuàng)傷小等特點,但容易復(fù)發(fā),且并發(fā)癥發(fā)生率相對較高。如應(yīng)用于體積較大或數(shù)量較多的肝囊腫患者,則出現(xiàn)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)的可能性將大大增加。腹腔鏡囊腫開窗術(shù)一般適用于單發(fā)性囊腫或囊腫位于肝臟表面的多發(fā)性肝囊腫,并有一定的禁忌證［10-12］。開腹開窗手術(shù)適用于治療單發(fā)囊腫及多發(fā)囊腫,尤其是經(jīng)皮囊腫穿刺抽吸和硬化劑治療和腹腔鏡囊腫開窗術(shù)兩種治療方法較困難的肝囊腫患者。腹腔鏡囊腫開窗手術(shù)和開腹囊腫開窗術(shù)的復(fù)發(fā)率較低,治愈率也比較高。腹腔鏡和開腹開窗術(shù)的治療效果基本接近,但腹腔鏡開窗術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)勢。肝部分切除術(shù)主要適用于囊腫局限于整個肝葉或肝段,囊腫巨大或多個囊腫致部分肝臟完全萎縮己無正常肝功能,或囊腫有惡性可能的患者。肝部分切除囊腫開窗術(shù)是較為徹底的治療方式,復(fù)發(fā)率低,但此種方法同時增大了手術(shù)創(chuàng)傷及各種并發(fā)癥的風(fēng)險［13］。所以,各種治療方法有各自的優(yōu)點與不足,總體來說,腹腔鏡下肝囊腫開窗術(shù)［14］能夠被廣大患者所接受,但其復(fù)發(fā)率依舊很高。代得銀等［15］研究中,使用氬氣刀治療會厭囊腫不但安全,且能降低囊腫復(fù)發(fā)率。劉明飛等［16］報道氬氣刀治療非靜脈曲張性上消化道出血,不但止血效果確切,同時無消化道穿孔等并發(fā)癥發(fā)生?；诖饲闆r,作者提出可以結(jié)合氬氣刀技術(shù)破壞肝囊腫殘余囊壁。從本研究中可以看到,使用氬氣刀破壞殘余肝囊腫囊壁,不會發(fā)生大出血、膽漏等嚴(yán)重并發(fā)癥,因而此方法比較安全,同時由于破壞了殘余囊壁,因而術(shù)后出現(xiàn)膽漏、腹水的幾率就會減少,術(shù)后引流管留置時間及住院時間就會相應(yīng)縮短。在本次研究中,研究組的手術(shù)時間長于普通組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),因為氬氣刀的連接及術(shù)中操作需要一定時間完成,故手術(shù)時間會略長,因此臨床應(yīng)該熟練氬氣刀操作及使用規(guī)范,使用最佳功率破壞殘余囊壁,盡量節(jié)省手術(shù)時間,具體使用多大功率破壞囊壁能夠在安全的同時達到最大程度的破壞仍需要進一步研究。本研究觀察了術(shù)后6 個月的復(fù)發(fā)情況,研究組復(fù)發(fā)率低于普通組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),考慮最主要原因是氬氣刀破壞肝囊腫囊壁后,囊壁細胞失活,喪失分泌活性,同時囊壁壞死后產(chǎn)生炎癥粘連反應(yīng),從而降低復(fù)發(fā)率,但遠期療效還需進一步觀察。當(dāng)氬氣刀的高頻高壓輸出電極輸出切割電流時,氬氣從電極根部的噴孔噴出,在電極周圍形成氬氣隔離層,將電極周圍的氧氣與電極隔離開來,從而減少了工作時和周圍氧氣的接觸以及氧化反應(yīng),降低了大量產(chǎn)熱的程度［17,18］。由于氧化反應(yīng)極產(chǎn)熱的減少,電極的溫度較低,所以在切割時冒煙少,組織燙傷壞死層淺［19,20］。在腹腔鏡肝囊腫開窗術(shù)中,結(jié)合氬氣刀技術(shù)可以明顯改善患者出血情況,由于氬氣刀使組織燙傷壞死層淺,從而破壞肝囊腫囊壁,而不會破壞囊腫深部的肝內(nèi)管道及肝組織。李斌等［21］探討了膽道鏡下氬氣刀治療肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的臨床應(yīng)用價值,發(fā)現(xiàn)膽道鏡下使用氬氣刀治療肝移植術(shù)后膽管狹窄、膽管異物、膽管息肉樣肉芽和處理吻合口縫線的成功率較高。通過明確止血效果,減少副損傷,進一步改善當(dāng)前治療難度,得到更為理想的治療效果。

綜上所述,氬氣刀聯(lián)合腹腔鏡肝囊腫開窗術(shù)治療在臨床上可以為肝囊腫患者爭取到最佳的治療效果,降低并發(fā)癥發(fā)生率,控制術(shù)后6 個月復(fù)發(fā)率,縮短患者的住院時間及引流管留置時間,提高了醫(yī)院治療質(zhì)量以及治療效率。