龔有文，諶永毅，成琴琴，楊 索，劉 陽，郭俊晨，賀曉華，黃瑞兵，肖亞洲

我國國家癌癥中心最新數(shù)據(jù)顯示，癌癥新發(fā)病例和死亡人數(shù)呈逐年上升趨勢，癌癥已成為危及我國居民健康的公共衛(wèi)生事件之一[1]。疾病治療帶來的生理痛苦和病情預(yù)后不確定性造成的負性情緒使得晚期癌癥病人身心遭受極大痛苦，導(dǎo)致病人的生活質(zhì)量下降[2]。美國臨床腫瘤學(xué)會的實踐指南建議，新診斷的晚期癌癥病人在進行化療或放療等積極治療時，還需要在診斷后8周內(nèi)開始接受早期姑息照護(early palliative care,EPC)服務(wù)[3]。早期姑息照護是指通過醫(yī)護人員對晚期癌癥病人疾病診斷早期采用評估疾病進展和預(yù)后、癥狀評估和管理、心理支持、情感支持、社會支持、臨終關(guān)懷計劃等措施來預(yù)防和緩解病人的身心痛苦，從而提高病人的生活質(zhì)量[4]。在傳統(tǒng)的癌癥治療中癌癥病人病情發(fā)展到終末期甚至接近死亡時才過渡到姑息照護，而早期實施姑息照護可以更容易地預(yù)防或控制癥狀以及治療中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，從而改善病人的生活質(zhì)量以及負性情緒[5]。然而，國內(nèi)外的相關(guān)研究關(guān)于早期姑息照護對晚期癌癥病人干預(yù)效果評價不一，缺乏可靠的循證依據(jù)。因此，本研究通過Meta分析的方法系統(tǒng)評價早期姑息照護應(yīng)用于晚期癌癥病人的效果，以期為臨床實踐提供更科學(xué)的循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、PubMed、CINAHL、Embase、Web of Science中從建庫至2022年4月30日有關(guān)早期姑息照護在晚期癌癥病人中干預(yù)效果的隨機對照試驗(RCT)。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進行檢索，中文檢索式為早期姑息照護OR早期姑息療護OR早期姑息治療AND癌癥OR腫瘤OR癌OR瘤AND晚期；英文檢索式為“early palliative care OR early hospice care OR early end of life”AND“terminal OR end-stage OR advanced OR incurable”AND“cancer OR neoplasm OR tumor”。

1.2 文獻納入與排除標準 ①研究對象：接受早期姑息照護干預(yù)的成年晚期癌癥病人，經(jīng)影像學(xué)或病理學(xué)確診為Ⅲ期或Ⅳ期。②干預(yù)方法：觀察組采用早期姑息照護，對照組采用常規(guī)護理。③研究結(jié)局：病人的生活質(zhì)量、焦慮、抑郁。④研究設(shè)計：隨機對照試驗。排除標準：無法從文獻中提取原始數(shù)據(jù)；不能獲取全文的文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取 由2名經(jīng)過循證培訓(xùn)的研究人員分別審閱每篇文章的標題、摘要和閱讀全文內(nèi)容進行文獻篩選，當(dāng)兩個研究人員不能達成共識時邀請第3位研究人員進行仲裁。

文獻數(shù)據(jù)提取內(nèi)容包括作者、發(fā)表年份、樣本例數(shù)、癌癥類型、干預(yù)措施、研究結(jié)局。

1.4 文獻質(zhì)量評價 由2名研究者根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.1版本中的偏倚風(fēng)險評估工具[6]分別評價所納入研究的質(zhì)量，評價內(nèi)容包括隨機序列產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、結(jié)果的完整性、選擇性發(fā)表偏倚和其他偏倚來源。若納入研究完全滿足上述質(zhì)量標準，質(zhì)量為A級，低度偏倚；僅部分滿足上述標準，質(zhì)量為B級，中度偏倚；完全不滿足上述標準，質(zhì)量為C級，高度偏倚。質(zhì)量評分B級以上方可納入研究。若2名研究者質(zhì)量評價結(jié)果意見不一致，則與第3名研究者討論后決定。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Revman 5.3軟件進行數(shù)據(jù)分析。若各研究間存在異質(zhì)性(P≤0.05，I2≥50%)，采用隨機效應(yīng)模型；若各研究間無明顯異質(zhì)性(P>0.05，I2<50%)則采用固定效應(yīng)模型。本研究結(jié)果指標數(shù)據(jù)均為連續(xù)性變量且評估工具不完全相同，因此用標準均數(shù)差(standard mean difference,SMD)和95%CI表示。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選流程及結(jié)果 本研究共檢索得到2 367篇文獻，英文1 989篇，中文378篇，經(jīng)逐次篩選，最終納入10篇文獻，包括中文5篇和英文5篇，共1 151例晚期癌癥病人。

2.2 納入研究基本特征和方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果 納入研究的基本特征見表1。本研究共納入10篇RCT，其中6篇文獻[7-11,15]報告了隨機分組方法，3篇文獻[9-11]提及分配方案隱藏，僅2篇文獻[10-11]對研究對象和干預(yù)者施盲，結(jié)局指標報告完整，質(zhì)量等級都均為B級。見表2。

表2 納入文獻的方法學(xué)質(zhì)量評價

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 生活質(zhì)量評分 6篇研究[7-11,16]報告了早期姑息照護對晚期癌癥病人生活質(zhì)量的影響，各研究間無明顯異質(zhì)性(P=0.08，I2=49%)，因此采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，觀察組病人生活質(zhì)量評分高于常規(guī)護理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=0.24,95%CI(0.09,0.39),P=0.002]，見圖1。說明早期姑息照護能有效改善晚期癌癥病人的生活質(zhì)量。

圖1 早期姑息照護對生活質(zhì)量影響的Meta分析

2.3.2 焦慮情緒評分 4篇研究[7,12-14]報告了早期姑息照護對晚期癌癥病人焦慮情緒的影響，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性較大(P<0.000 01,I2=98%)，故采用隨機效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示兩組得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-1.55,95%CI(-3.51,0.40),P=0.12]，見圖2。說明尚不能認為早期姑息照護能有效減輕晚期癌癥病人的焦慮情緒。

圖2 早期姑息照護對焦慮情緒影響的Meta分析

2.3.3 抑郁情緒評分 5篇研究[8,12-15]報告了早期姑息照護對晚期癌癥病人抑郁情緒的影響，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性較大(P<0.000 01，I2=98%)，因此采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，觀察組的抑郁情緒評分低于常規(guī)護理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-2.06,95%CI(-3.66,-0.46),P=0.01]，見圖3。說明早期姑息照護能有效改善晚期癌癥病人的抑郁情緒。由于不同研究對晚期癌癥病人干預(yù)的時間、頻率、評估工具等存在差異，合并結(jié)果可信度可能受到一定影響，可能影響其異質(zhì)性。

圖3 早期姑息照護對抑郁情緒影響的Meta分析

2.4 發(fā)表偏倚 本研究通過Egger檢驗檢測各指標的發(fā)表偏倚，結(jié)果表明早期姑息照護與生活質(zhì)量、焦慮和抑郁的Egger研究存在發(fā)表偏倚的可能性較小(P值分別為0.712，0.578，0.632)。

3 討論

3.1 早期姑息照護能有效改善晚期癌癥病人的生活質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示，接受早期姑息照護的晚期癌癥病人的生活質(zhì)量顯著高于接受常規(guī)護理的病人，與以往Temel等[8]的研究結(jié)果一致。晚期癌癥病人隨著病情的惡化，生理和心理上的雙重負擔(dān)會持續(xù)加重，生理負擔(dān)表現(xiàn)在疼痛、呼吸困難、譫妄等軀體癥狀，心理負擔(dān)表現(xiàn)在焦慮、抑郁和恐懼等負性情緒，晚期癌癥病人的生活質(zhì)量在生命的最后一年會逐漸下降，在最后的2～3個月急劇下降[17]。相對于常規(guī)護理，早期姑息照護可以為晚期癌癥接受最佳的疾病治療時通過早期識別和處理以預(yù)防和減輕身體、心理、社會和精神相關(guān)痛苦[9]。在疾病診斷早期為病人及其家屬提供社會支持可以幫助病人提高對疾病認知和應(yīng)對能力以及治療依從性[18]，提供精神支持可以有效減輕病人的心理壓力和痛苦程度，幫助其應(yīng)對負性情緒，最終改善其生活質(zhì)量[19]。

3.2 早期姑息照護不能有效緩解晚期癌癥病人焦慮情緒 本研究結(jié)果顯示，早期姑息照護雖然對晚期癌癥病人焦慮情緒有一定的改善，但與常規(guī)護理組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，目前的證據(jù)尚不足以證明早期姑息照護能緩解晚期癌癥病人焦慮情緒。晚期癌癥病人長期受疾病困擾，病情和預(yù)后的不確定性會使得病人長期存在負性情緒。本次Meta分析只對4篇小樣本文獻的焦慮評分進行研究，不同研究對晚期癌癥病人干預(yù)的時間、頻率、評估工具等存在差異均可能導(dǎo)致結(jié)果存在一定的偏倚，從而使接受早期姑息照護的晚期癌癥病人的焦慮情緒并未有所減輕。

3.3 早期姑息照護能有效緩解晚期癌癥病人抑郁情緒 本研究結(jié)果顯示，接受早期姑息照護的晚期癌癥病人的抑郁情緒顯著低于接受常規(guī)護理的病人。國內(nèi)有研究顯示，72.3%的晚期癌癥病人存在抑郁情緒[20]。Shamieh等[21]觀察到超過20%的晚期癌癥病人有中度的抑郁癥狀，抑郁癥狀不僅會長期存在，還會在生命的最后幾個月增加，這可能與病人軀體癥狀負擔(dān)加重、低程度的社會支持和低程度精神支持有關(guān)[22]。多學(xué)科照護團隊在病人疾病診斷早期就提供心理教育、癥狀控制、精神支持、社會支持等可以預(yù)防和減輕病人心理和生理上的痛苦[23]，同時還可以減少病人的經(jīng)濟支出[24]，讓病人保持積極樂觀的情緒，從而減輕晚期癌癥病人的抑郁情緒。

4 本研究的局限性及啟示

本研究分析結(jié)果表明，早期姑息照護可以改善晚期癌癥病人的生活質(zhì)量和抑郁情緒，但對于改善焦慮情緒方面，目前的證據(jù)尚不足以證明其具有顯著優(yōu)勢。同時本研究也存在一定的局限性，納入文章質(zhì)量有待進一步提高，納入的10篇文獻中僅6篇文獻報告了隨機序列產(chǎn)生的方法，4篇文獻只提到隨機分組但未說明分組方法，僅3篇文獻提到分配隱藏，由于干預(yù)的特殊性僅有2項研究做到對研究者和研究對象實施盲法。因此，未來研究可從以上幾個方面提高研究質(zhì)量，如詳細報告隨機序列產(chǎn)生方法、隨機分組方法、分配隱藏等。本研究僅檢索了中英文文獻，研究間也存在異質(zhì)性，可能是由于對晚期癌癥病人干預(yù)的時間、頻率、評估工具等存在差異，納入文獻的國家間差距較大。今后的研究可以進行增大樣本量，進行多中心研究，提高研究的方法學(xué)質(zhì)量，從而進一步探討早期姑息照護對晚期癌癥病人生活質(zhì)量和負性情緒的干預(yù)效果，以期為早期姑息照護臨床實踐研究提供更科學(xué)的循證依據(jù)。