李惠敏，王雪，翟春霞，崔紅英

（鶴壁市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鶴壁 458030）

不符合自然分娩指征的產(chǎn)婦需要進行剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)時會進行一定的麻醉，但術后還是會產(chǎn)生較大的痛感，因此需要對產(chǎn)婦進行術后宮縮痛的藥物干預。芬太尼是臨床中常用的麻醉藥，屬于阿片類止痛藥中的一種，在婦產(chǎn)科術后鎮(zhèn)痛方面效果較好[1]。但是芬太尼用量過大會產(chǎn)生較多不良反應（惡心、嘔吐等）或成癮性，因此一般只用于麻醉輔助用藥。近年來，布托啡諾用于術后宮縮痛的研究較多[2]，但對于不同劑量布托啡諾用于剖宮產(chǎn)術后宮縮痛的研究較少?；诖耍狙芯糠治霾煌瑒┝坎纪蟹戎Z對剖宮產(chǎn)術后宮縮痛的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年2 月—2022 年2 月我院100 例行剖宮產(chǎn)手術的產(chǎn)婦，納入指標：①滿足剖宮產(chǎn)的指標要求；②第一次妊娠的產(chǎn)婦；③胎兒已經(jīng)足月。排除指標：①產(chǎn)婦屬于過敏的體質(zhì)；②對于麻醉有一定的禁忌表現(xiàn)。根據(jù)用藥劑量的不同分為4 組，各25 例。甲 組 年 齡23～40 歲，平 均 年齡（30.81±0.36）歲；體重58～80 kg，平均體重（67.81±1.22）kg；手術時間39～70 min，平均手術 時 間（52.33±1.13）min；身 高148～164 cm，平均身高（154.77±1.01）cm。乙組年齡21～41 歲，平均年齡（30.83±0.37）歲；體重56～81 kg，平均體重（67.80±1.23）kg；手術時間38～68 min，平均手術時間（52.30±1.10）min；身高146～162 cm，平均身高（154.74±1.03）cm。丙組年齡22～37 歲，平均年齡（30.81±0.39）歲；體重56～80 kg，平均體重（67.81±1.24）kg；手術時間38～69 min，平均手術時間（52.30±1.11）min；身高146～163 cm，平均身高（154.74±1.04）cm。丁組年齡24～38 歲，平 均 年 齡（30.83±0.39）歲；體 重56～81 kg，平均體重（67.81±1.22）kg；手術時間38～70 min，平均手術時間（52.30±1.14） min；身高146～163 cm，平均身高（154.74±1.05）cm。四組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

4 組產(chǎn)婦均需要進行腰硬+麻醉的方式，采取L2～3的形式進行一定的麻醉，對蛛網(wǎng)膜下腔進行穿刺，成功以后，注射濃度為0.5%的布比卡因[鹽酸左布比卡因注射液；國藥準字H20123147；規(guī)格：10 ml ∶50 mg（按左布比卡因計）]1.8 ml，然后需要將頭部置于硬膜外導管3 cm 處，并對麻醉面進行了一定的調(diào)整，在縫合時需要將硬膜外導管連接在鎮(zhèn)痛泵上。然后配制不同的藥物濃度（溶媒為10%氯化鈉注射液，配制為100 ml），置于鎮(zhèn)痛泵中，其中甲組給予枸櫞酸芬太尼注射液[江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；國藥準字H20113508；規(guī)格：2 ml：0.1 mg（以芬太尼計）]0.2 mg；乙組給予芬太尼+布托啡諾，其中芬太尼和甲組相同，酒石酸布托啡諾注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；國藥準字H20020454；規(guī)格：1 ml：1 mg）3 mg；丙組給予芬太尼+布托啡諾，其中芬太尼和甲組相同，酒石酸布托啡諾注射液其他與乙組相同，劑量更改為4 mg；丁組給予芬太尼+布托啡諾，其中芬太尼和甲組相同，酒石酸布托啡諾注射液其他與乙組相同，劑量更改為5 mg。

1.3 觀察指標

觀察四組產(chǎn)婦術后不同時間段的VAS 評分、催乳素（PRL）、BCS、RS 評分以及不良反應發(fā)生情況。VAS 評分標準：采用10 分制，0 分：無痛，10 分：劇痛，疼痛隨著分數(shù)的增加而增加[3]。BCS 評分標準：采用5 分制，滿意程度隨著分數(shù)的增加而減少[4]。RS 評分標準：采用6 分制，其中2 至3 分具有最佳鎮(zhèn)靜效果，高于或低于鎮(zhèn)靜效果均不佳[5]。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 四組產(chǎn)婦術后不同時間段VAS 評分比較

四組產(chǎn)婦術后4、12、24、48 h 的VAS 評分均有所下降，且乙組、丙組、丁組VAS 評分低于甲組（P＜0.05），見表1。

表1 四組產(chǎn)婦術后不同時間段VAS 評分比較[（±s），分]

表1 四組產(chǎn)婦術后不同時間段VAS 評分比較[（±s），分]

注：*乙組和丙組比較P＜0.05；#乙組和丁組比較P＜0.05；&丙組和丁組比較P＜0.05

組別 例數(shù) 術后4 h 術后12 h 術后24 h 術后48 h甲組 25 6.19±0.87 4.93±0.81 3.23±0.63 2.61±0.33乙組 25 4.22±0.51 3.83±0.52 2.46±0.42 1.97±0.21丙組 25 4.03±0.53 （3.52±0.41）* （1.41±0.23）* （1.05±0.13）*丁組 25 （3.66±0.32）#& （2.44±0.52）#& （0.72±0.11）#& （0.44±0.05）#&F 值 91.850 76.880 193.400 537.100 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 四組產(chǎn)婦術后不同時間段PRL 比較

四組產(chǎn)婦術后24、48 hPRL 高于術畢（P＜0.05），但四組產(chǎn)婦術畢、術后24、48 hPRL 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 四組產(chǎn)婦術后不同時間段PRL 比較[（±s），μUI/ml]

表2 四組產(chǎn)婦術后不同時間段PRL 比較[（±s），μUI/ml]

組別 例數(shù) 術畢 術后24 h 術后48 h甲組 25 180.53±9.96 330.61±201.94 371.55±82.94乙組 25 175.95±11.21 328.55±205.12 375.56±80.62丙組 25 181.13±10.15 332.22±202.33 372.31±81.56丁組 25 179.60±9.97 331.34±203.44 373.22±81.60 F 值 1.262 0.001 0.011 P 值 0.292 0.999 0.998

2.3 四組產(chǎn)婦術后不同時間段BCS、RS 評分比較

四組產(chǎn)婦術后不同時間段BCS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但乙組RS 評分高于其他3 組（P＜0.05），四組組內(nèi)BCS、RS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 四組產(chǎn)婦術后不同時間段BCS、RS 評分比較[（±s），分]

表3 四組產(chǎn)婦術后不同時間段BCS、RS 評分比較[（±s），分]

組別 例數(shù) 時間（h） BCS 評分 RS 評分甲組 25術后4 2.39±0.67 1.07±0.41術后12 2.34±0.61 1.17±0.44術后24 2.29±0.57 1.20±0.51術后48 2.30±0.55 1.23±0.37乙組 25丙組 25術后4 2.32±0.65 3.03±0.62術后12 2.29±0.56 3.07±0.56術后24 2.27±0.59 2.83±0.60術后48 2.33±0.66 2.81±0.42術后4 2.35±0.63 1.82±0.41術后12 2.28±0.60 1.76±0.45術后24 2.26±0.57 1.73±0.40術后48 2.27±0.59 1.72±0.34丁組 25術后4 2.36±0.62 1.59±0.36術后12 2.33±0.58 1.43±0.40術后24 2.27±0.55 1.42±0.37術后48 2.28±0.60 1.40±0.36

2.4 四組產(chǎn)婦術后不良反應發(fā)生率比較

四組產(chǎn)婦術后不良反應總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 四組產(chǎn)婦術后不良反應發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

3.1 不同時間段VAS、BCS、RS 評分分析

本研究中四組產(chǎn)婦術后4、12、24、48 h 的VAS 評分均有所下降，相比于甲組，其他3 組的VAS 評分更低，與潘琳[6]研究結果具有一致性，提示芬太尼+布托啡諾的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單用芬太尼的鎮(zhèn)痛效果。分析原因為芬太尼主要通過激動μ 受體發(fā)揮作用[7]，但陣痛的同時還會產(chǎn)生一定的副作用，因此單獨使用芬太尼效果不佳。布托啡諾為臨床中常用的鎮(zhèn)痛藥，屬于人工合成類的阿片受體激動劑的一種，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的機制可能為與中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）中受體產(chǎn)生相互作用，從而間接發(fā)揮，也可能是通過激動κ1 受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。其次，布托啡諾的脂溶性較強，可以迅速地擴散在脊髓中，鎮(zhèn)痛效果較為迅速[8]。乙組和丙組術后12 小時后VAS 評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明4 mg 布托啡諾鎮(zhèn)痛效果強于2 mg 布托啡諾鎮(zhèn)痛效果；術后乙、丙、丁組兩兩比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明5 mg 布托啡諾鎮(zhèn)痛效果強于4 mg 布托啡諾、2 mg 布托啡諾，分析原因為布托啡諾劑量較大，麻醉的時間越長，患者的疼痛感越低。

四組產(chǎn)婦術后不同時間段BCS 評分數(shù)據(jù)相近（P＞0.05），組內(nèi)的BCS、RS評分數(shù)據(jù)相近（P＞0.05），但乙組RS 評分高于其他3 組（P＜0.05），提示芬太尼+布托啡諾與單獨使用芬太尼對于機體的舒適度相似，分析原因為布托啡諾對于κ 受體具有選擇性，其主要位于大腦的反應中樞（如腦干、大腦等）中，可以產(chǎn)生較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果[9]，但是其濃度具有一定的范圍性。芬太尼0.2 mg+布托啡諾3 mg 的鎮(zhèn)靜效果最好，說明布托啡諾3 mg 為最佳劑量，超過劑量之后就會產(chǎn)生鎮(zhèn)靜過度，會使呼吸受到抑制[10]，對產(chǎn)婦的生命安全構成較大的威脅；劑量不足3 mg 時，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果較弱，產(chǎn)婦滿意度較低。

3.2 不同時間段的PRL 分析

本研究中四組產(chǎn)婦術畢、術后24、48 h PRL無明顯差異（P＞0.05），但四組產(chǎn)婦術后24、48 h PRL 高于術畢（P＜0.05），提示使用不同劑量布托啡諾的產(chǎn)婦術后1～2 d 催乳素分泌量高于手術剛完成時。分析原因為剖宮產(chǎn)一般會為產(chǎn)婦進行麻醉，手術剛完成時，麻醉藥發(fā)揮作用，產(chǎn)婦的疼痛感較低，不會刺激催乳素的分泌。由于布托啡諾的劑量不同，隨著時間的延長，術后24、48 h 后麻醉藥的藥效逐漸減小，產(chǎn)婦的疼痛感增加，交感神經(jīng)興奮受到抑制，增加了催乳素的分泌量[11]。其中乙丙丁3 組不同劑量的布托啡諾效果相似，分析原因可能為布托啡諾雖劑量不同，但均能抑制交感神經(jīng)興奮，進行鎮(zhèn)痛，產(chǎn)生的效果相同，所以術后24、48 h PRL 相近。

3.3 不良反應分析

四組產(chǎn)婦術后不良反應發(fā)生情況基本相近（P＞0.05），提示芬太尼+布托啡諾與單獨使用芬太尼安全性相似，分析原因為芬太尼為阿片受體激動劑，一般會產(chǎn)生嘔吐、眩暈等副作用。而布托啡諾不僅具有激動作用，還具有拮抗的效果，均能拮抗μ 受體，從而對芬太尼產(chǎn)生的副作用產(chǎn)生拮抗效果[12]，使得芬太尼與布托啡諾發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果的同時，不會產(chǎn)生較大的不良反應。本研究中布托啡諾雖劑量不同，但化學成分相同，因此其作用效果相同，因而均能發(fā)揮類似的效果。

綜上所述，芬太尼0.2 mg+布托啡諾3 mg 鎮(zhèn)痛效果較好，可增加催乳素分泌，且舒適度和鎮(zhèn)靜效果突出，不良反應最少。但本研究中并未對布托啡諾的給藥途徑進行相應的研究，以后在研究中會加大對不同給藥途徑的探究，爭取最大限度地為臨床剖宮產(chǎn)后鎮(zhèn)痛提供參考。