盧玉花 解騫 梁宗輝

病例資料患者，女，45 歲，因4 個月內(nèi)頭痛伴嘔吐3 次，視物重影2 個月入院。既往無殊。神經(jīng)系統(tǒng)體征：神清，格拉斯哥昏迷評分15 分；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5 mm，對光反射靈敏，各組顱神經(jīng)（-）。四肢肌力5 度，肌張力正常。皮層感覺及位置覺存在。生理反射存在，病理征未引出。影像表現(xiàn)：頭顱MRI 平掃加增強(qiáng)掃描（圖1）見松果體區(qū)團(tuán)片狀異常信號，最大截面約2.90 cm×4.05 cm，形態(tài)欠規(guī)則，T1WI 呈不均勻等低信號，T2WI 呈不均勻高信號，DWI 呈不均勻高信號，增強(qiáng)后明顯不均勻強(qiáng)化，周圍水腫不明顯，環(huán)池及周圍腦實質(zhì)受壓。第三腦室略受壓前移、輕度擴(kuò)張，側(cè)腦室擴(kuò)大。中線結(jié)構(gòu)無移位。

圖1 頭顱MRI 平掃及增強(qiáng)，松果體區(qū)可見團(tuán)片狀異常信號，最大截面約2.90 cm×4.05 cm，形態(tài)欠規(guī)則。a)橫斷面T1WI呈不均勻等低信號；b)橫斷面T2WI 呈高信號，內(nèi)見斑片狀更高信號及低信號；c)橫斷面DWI呈高信號，內(nèi)見斑片狀低信號；d)矢狀面T1WI 呈不均勻等低信號；e)增強(qiáng)后橫斷面T1WI示病灶明顯不均勻強(qiáng)化，內(nèi)見斑片狀無強(qiáng)化區(qū)，周圍水腫不明顯；f)增強(qiáng)后矢狀位示四腦室填充，三腦室、環(huán)池及周圍腦實質(zhì)受壓、移位

手術(shù)記錄：全麻下行松果體巨大腫瘤切除術(shù)，后正中入路開顱，后頸枕部直切口約15 cm，切開皮膚肌層，牽開，后枕部骨窗形成如常。上界暴露橫竇，兩側(cè)距中線約3 cm，下界咬開枕骨大孔，切除寰枕筋膜，行后顱減壓術(shù)。U 形剪開硬膜，翻向橫竇方向，懸吊，向下牽開小腦，經(jīng)幕下小腦上入路暴露腫瘤。術(shù)中可見腫瘤灰紅色，質(zhì)地軟，血供及其豐富，邊界不清，將深部大靜脈包裹。腫瘤切除困難，分塊切除腫瘤，最后腫瘤達(dá)鏡下大部切除，腫瘤與深部結(jié)構(gòu)粘連緊密，無法切除。確切止血。嚴(yán)密縫合硬膜。分層縫合肌層和皮膚。

病理結(jié)果：小圓核細(xì)胞深染，有類菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)，胞質(zhì)突起稀少。免疫組織化學(xué)檢查：NSE（+），SYN（±），GFAP（-），Ki67（＞10%）。診斷：松果體區(qū)松果體母細(xì)胞瘤（Ⅳ級）。

討論松果體區(qū)腫瘤比較罕見，僅占所有中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的0.3%，占兒童和青少年原發(fā)性腦和中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的0.8%～3.2%［1］。根據(jù)2021 年WHO 中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類［2］，松果體區(qū)腫瘤包括松果體細(xì)胞瘤（pineocytoma，PC）（I 級）、中間分化的松果體實質(zhì)腫瘤（pineal parenchymal tumor of intermediate differentiation，PPTID）（Ⅱ級或Ⅲ級）、松果體母細(xì)胞瘤（pineoblastoma，PB）（Ⅳ級）和松果體區(qū)乳頭狀腫瘤（papillary tumor of the pineal region，PTPR）（Ⅱ級或Ⅲ級）。松果體區(qū)腫瘤包含了17 種病理類型，可見于各年齡段，多見于20 歲前，好發(fā)于兒童，約占兒童顱內(nèi)腫瘤3%～8%，成人0.4%～1%［3］。PB 屬于松果體實質(zhì)細(xì)胞腫瘤一類，占松果體實質(zhì)腫瘤24%～50%，是罕見的、原始的松果體實質(zhì)細(xì)胞腫瘤。87%患者超過18 歲，小于3 歲兒童占28%，發(fā)病率高峰是在2 歲以下，成年人發(fā)病年齡高峰位于61～62 歲［4］。一般認(rèn)為女性發(fā)病率稍高于男性，男女比例為0.7:1，但近期研究認(rèn)為沒有性別偏差［4］。PB 是具高度侵襲性的亞型，屬于WHO Ⅳ級，由于其惡性程度高，生長快，易侵犯鄰近結(jié)構(gòu)、發(fā)生腦脊液播散，預(yù)后最差，5 年生存率小于60%［5］。由于嬰兒松果體細(xì)胞具有多形性，可分化為神經(jīng)元、軟骨、骨骼肌、甚至橫紋?。?］，也可伴發(fā)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤。

PB 臨床表現(xiàn)多樣，癥狀取決于解剖位置，常見臨床表現(xiàn)與腦導(dǎo)水管梗阻并發(fā)腦積水和顱內(nèi)高壓有關(guān)。PB 通常較大，壓迫腦導(dǎo)水管，導(dǎo)致梗阻性腦積水，引起頭痛、惡心、嘔吐、抬頭困難、瞳孔散大、對光反射消失、聽力減退、共濟(jì)失調(diào)、錐體束征及內(nèi)分泌紊亂等。性征發(fā)育障礙或退化發(fā)生率約16%，性早熟少見，約5%，見于男孩。

影像上，因生物學(xué)行為的惡性，其影像學(xué)表現(xiàn)為惡性腫瘤特征，在影像學(xué)和組織學(xué)上，與髓母細(xì)胞瘤和視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤非常相似。通常表現(xiàn)為松果體區(qū)形態(tài)不規(guī)則、邊界清晰的結(jié)節(jié)或腫塊影，分葉較深，由于惡性程度高，內(nèi)部多見出血、囊變及壞死。CT 呈大塊不均勻偏高密度，MRI表現(xiàn)為T1WI 混雜低信號，T2WI 混雜高信號，DWI 不均勻高信號，內(nèi)部合并出血、壞死及囊變時具有相應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn)。增強(qiáng)后病灶明顯不均勻強(qiáng)化，內(nèi)見斑片狀無強(qiáng)化壞死區(qū)。如伴出血，則相應(yīng)部位呈T1WI 高信號改變。由于腫瘤分化差，惡性程度高，生長迅速，通常發(fā)現(xiàn)時瘤體已經(jīng)比較大，容易侵犯鄰近組織結(jié)構(gòu)，沿著腦室壁及蛛網(wǎng)膜下腔播散，影像上可以看到腦室壁及蛛網(wǎng)膜下腔多發(fā)大小不等明顯強(qiáng)化結(jié)節(jié)灶。松果體母細(xì)胞很少見鈣化，特別是10 歲以下患者［7］。

手術(shù)是所有PB 的主要治療方法，手術(shù)切除范圍是影響生存的關(guān)鍵因素，切除范圍越大，生存率越高，特別是對于3 歲以上患者［8］。雖然最大安全范圍切除瘤體后聯(lián)合放療、高劑量化療及干細(xì)胞輔助有利于提高生存率［9］，但總體中位總生存期依然相對較短，10 年總生存率為48.6%［10］，特別是確診時4～5 歲以下兒童［11,12］，中位生存期為20 個月。無論疾病程度如何，PB 的發(fā)病年齡越小，預(yù)后就越差［8,13］。

本例患者為45 歲女性，以4 個月內(nèi)頭痛伴嘔吐3 次起病，后繼出現(xiàn)視物重影2 個月，實驗室檢查無特殊，既往無異常病史，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。MRI 顯示T1WI 低信號，T2WI、FLAIR 高信號，內(nèi)見斑片狀低信號及更高信號，DWI高信號內(nèi)見小斑片狀低信號，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，內(nèi)見斑片狀無強(qiáng)化區(qū)。小腦、腦干、枕葉受壓移位，第四腦室填充，遠(yuǎn)端腦室系統(tǒng)擴(kuò)張積水，導(dǎo)致患者出現(xiàn)顱內(nèi)高壓征象，提示松果體區(qū)惡性腫瘤，PB 是要首先考慮的。但PB 好發(fā)于兒童，本例發(fā)生于成年人，診斷存在困難。

影像診斷思維影像診斷都要遵循先定位、后定性、再定期的原則。對于松果體區(qū)腫瘤而言，正常松果體是否存在是確定腫瘤起源的重要線索。一般而言，起源于松果體的腫瘤通常造成松果體全部或部分消失，成年人松果體常見的鈣化往往被包裹在腫瘤內(nèi)，腫瘤與周圍腦組織的分界相對清晰，即便是松果體惡性腫瘤侵犯到周圍腦組織，往往也沒有腦內(nèi)惡性腫瘤常見的水腫。如果是非松果體起源的腫瘤，正常松果體往往是推移或侵犯的改變，松果體鈣化移位成為重要的征象，且腫瘤與周圍組織的關(guān)系更加密切。

從定性和定期角度來說，重點(diǎn)在于分析影像學(xué)表現(xiàn)，譬如松果體細(xì)胞瘤往往具有良性腫瘤表現(xiàn)，影像學(xué)上表現(xiàn)為類圓形或淺分葉狀，邊界清楚，其密度/信號相對均勻，強(qiáng)化明顯且均勻，直徑一般較?。ā? cm）；而PB 具有惡性腫瘤的表現(xiàn)，通常伴有出血、壞死或囊變等繼發(fā)征象，密度/信號計強(qiáng)化不均勻，一般直徑大于3 cm［5］。DWI 高信號是松果體腫瘤的特征性表現(xiàn)之一，ADC 值有助于診斷與鑒別［14］。此外，臨床病史具有重要參考價值，PB 好發(fā)于兒童，而松果體細(xì)胞瘤以40 歲以上成年人多見；惡性腫瘤生長迅速，癥狀出現(xiàn)的時間短且有加重趨勢，而良性腫瘤癥狀輕，腫瘤逐漸壓迫周圍結(jié)構(gòu)出現(xiàn)癥狀，甚至有時是偶爾發(fā)現(xiàn)。

松果體區(qū)腫瘤除了原發(fā)于松果體的腫瘤之外，還有生殖細(xì)胞瘤、畸胎瘤、膠質(zhì)瘤、腦膜瘤等腫瘤，需要與此類腫瘤進(jìn)行鑒別。松果體區(qū)最多見的腫瘤是生殖細(xì)胞腫瘤，占松果體腫瘤的40%，在松果體實質(zhì)腫瘤中居于第二位。其他腫瘤如膠質(zhì)瘤、腦膜瘤等比較少見。生殖細(xì)胞瘤以兒童及青少年男性多見；形態(tài)規(guī)則，呈類圓形均勻?qū)嵸|(zhì)性腫塊，淺分葉，均勻一致強(qiáng)化，與惡性的PB 的形態(tài)及強(qiáng)化形式明顯不同。CT 可以顯示生殖細(xì)胞腫瘤的鈣化是被腫瘤包繞在中央，與PB 分散在周圍的鈣化不同，生殖細(xì)胞瘤是其瘤體自身鈣化，PB 的鈣化是松果體分散在周圍的鈣化，不屬于瘤體內(nèi)的鈣化。需要注意，單發(fā)于松果體區(qū)的生殖細(xì)胞瘤與松果體細(xì)胞瘤的鑒別存在一定的困難，二者在影像學(xué)上具有類似的表現(xiàn)。此時，MRS 對鑒別診斷具有幫助。生殖細(xì)胞瘤會有明顯的脂質(zhì)峰，而PB 膽堿（choline，Cho）峰較高，無脂質(zhì)峰，部分PB 會出現(xiàn)升高的肌醇峰［15］。PET-CT可根據(jù)攝取的差異來鑒別PB 和生殖細(xì)胞瘤，PB 攝取遠(yuǎn)高于生殖細(xì)胞腫瘤。生殖細(xì)胞瘤對放射治療非常敏感，也可通過診斷性放療來明確診斷。

畸胎瘤以兒童多見，以10 歲以下男性為主，屬于良性腫瘤，有惡變轉(zhuǎn)化可能。顱內(nèi)畸胎瘤好發(fā)于中線部位，松果體區(qū)是其最好發(fā)的部位。影像上主要表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則的混雜密度/信號腫塊，通常以囊性為主，中間混有脂肪、鈣化、毛發(fā)等其他組織。CT 對鈣化敏感，瘤內(nèi)脂肪往往表現(xiàn)為極低密度，實質(zhì)成分有強(qiáng)化。MRI 上各序列均表現(xiàn)等、低或高信號的混雜表現(xiàn)，增強(qiáng)后可有不均勻強(qiáng)化。因其成分混雜，不論是CT 還是MRI 都不難做出診斷，與松果體母細(xì)胞也不難區(qū)分。但未成熟畸胎瘤具有惡性表現(xiàn)，缺乏多種組織而更單一，囊變和鈣化更少，尤其是在缺乏脂肪的情況下，與PB 的鑒別存在一定困難［16］。

膠質(zhì)瘤發(fā)病年齡較大，與PB 的年齡差距也較大。膠質(zhì)瘤多為囊實性，形態(tài)多變，多有囊變、壞死及鈣化，強(qiáng)化不均勻，典型的可見花環(huán)樣強(qiáng)化，浸潤生長，邊界不清，周圍見水腫帶；MRS 上，膠質(zhì)瘤可見典型升高的Cho 峰和降低的N-乙酰天門冬氨酸（N-acetylaspartate，NAA）峰。

總之，本例為少見于成人的PB，具有惡性腫瘤的表現(xiàn)，其形態(tài)不規(guī)則、分葉較深，內(nèi)部多見出血、囊變及壞死，信號、強(qiáng)化不均勻，DWI 高信號有一定特征性。由于松果體區(qū)組織類型復(fù)雜，病變種類繁多，影像學(xué)表現(xiàn)也是多種多樣，需要結(jié)合臨床資料，才能得出相對明確的結(jié)果。