馮蕭霆 段春艷 韓陽 黃婕

1青島大學(xué)附屬青島市口腔醫(yī)院 266001；2青島市婦女兒童醫(yī)院急診科 266001

在小兒患者的口腔疾病診斷和治療過程中，由于患兒年齡小，心智發(fā)育不成熟，治療過程中主觀能動(dòng)性和主訴性較差，對疾病治療和護(hù)理操作的理解能力、接受能力和配合度都較差，患兒經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)抗拒治療的行為，而兒童牙科全身麻醉技術(shù)(Dental General Anesthesia，DGA)的應(yīng)用對解決患兒口腔治療中的上述問題、緩解患兒痛苦、保證安全治療具有顯著的效果〔1〕?；純涸诼樽硐履軌蝽樌瓿煽谇患膊〉闹委?，但在治療過程中優(yōu)質(zhì)的護(hù)理也能起到重要的作用〔2〕。綜合性護(hù)理模式，是指以護(hù)理程序?yàn)楹诵?，將?zé)任制護(hù)理和小組護(hù)理的優(yōu)勢融合在一起，將護(hù)理程序系統(tǒng)化，即患者各方面的護(hù)理計(jì)劃都以護(hù)理程序?yàn)榭蚣埽贫ǔ鲆惶淄暾?、全面、精?xì)的護(hù)理方案，強(qiáng)調(diào)整體和協(xié)調(diào)性，以保證護(hù)理服務(wù)水平〔3〕。該護(hù)理模式在我國臨床護(hù)理工作中得到了廣泛應(yīng)用，尤其是在對提高治療效果和患者滿意度等方面具有顯著作用〔4〕。但該護(hù)理模式在全身麻醉技術(shù)下兒童口腔治療中的影響尚未出現(xiàn)明確的報(bào)道。本文擬探討綜合護(hù)理在全身麻醉技術(shù)下兒童口腔治療中的護(hù)理效果。

1 資料與方法

1.1一般資料

本次研究采用便利抽樣的方法，選取青島大學(xué)附屬青島市口腔醫(yī)院口腔科2019年2月至2021年2月收治的全身麻醉技術(shù)下行口腔治療的患兒120例作為研究對象，并按照兩組基礎(chǔ)資料具有匹配性的原則平均分為對照組和試驗(yàn)組，各60例。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①經(jīng)監(jiān)護(hù)人同意在全身麻醉下進(jìn)行口腔治療的患兒；②年齡3～10周歲；③患兒父母一方或雙方陪伴治療；④患兒家屬具有一定的認(rèn)知能力，初中以上文化水平，語言表達(dá)和溝通能力正常，有配合研究的意愿和能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有全身麻醉禁忌證或?qū)β樽硭幬镞^敏者；②合并有其他先天性疾病或全身性疾病者；③患兒合并有視力，聽力或語言障礙者；④有惡性高熱家族史者；⑤明確拒絕參與研究者。本次研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，入選患兒和家屬均簽署研究知情同意書。為避免干預(yù)措施的沾染，將兩組患兒安排在口腔科不同的病區(qū)。兩組患兒的性別、年齡、疾病類型等基本資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患兒的一般資料比較

1.2護(hù)理方法

對照組患兒治療期間進(jìn)行常規(guī)護(hù)理干預(yù)：①治療前：護(hù)士告知患兒家屬各項(xiàng)檢查時(shí)間、地點(diǎn)和注意事項(xiàng)等，指導(dǎo)家屬帶領(lǐng)患兒完成各項(xiàng)術(shù)前檢查；告知家屬術(shù)前晚10：00以后禁止患兒進(jìn)食，術(shù)前1 d準(zhǔn)確測量患兒身高、體重，以便麻醉和治療時(shí)準(zhǔn)確給藥；②治療時(shí)：為患兒建立靜脈通路，協(xié)助麻醉師擺好患兒體位，術(shù)中嚴(yán)格控制輸入量，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化；③術(shù)后：將患兒送往麻醉恢復(fù)室、病房或監(jiān)護(hù)室，對患兒實(shí)施心電監(jiān)護(hù)，患兒蘇醒后，護(hù)士告知患兒家屬飲食注意事項(xiàng)，對患兒家屬進(jìn)行常規(guī)口腔衛(wèi)生宣教。試驗(yàn)組患兒在此基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合性護(hù)理干預(yù)，具體措施如下。

1.2.1術(shù)前心理護(hù)理 在病室墻上張貼深受患兒喜歡的動(dòng)畫片人物畫，擺放小玩具，創(chuàng)造樂園式病房，與常規(guī)護(hù)理不同，在預(yù)約檢查和手術(shù)時(shí)由護(hù)士負(fù)責(zé)，熱情接待患兒，與患兒和家屬進(jìn)行15～20 min的術(shù)前訪談和心理引導(dǎo)，在訪談過程中，可通過微笑、撫摸、擁抱，運(yùn)用兒童語言對患兒進(jìn)行言語夸獎(jiǎng)等減輕患兒對護(hù)士的恐懼，積極引導(dǎo)患兒講話交流，了解其興趣和個(gè)性，通過搭積木，做簡單的小游戲等建立護(hù)患關(guān)系。術(shù)前通過照片、視頻等向患兒和家屬展示檢查、治療的相關(guān)環(huán)境和設(shè)備等，幫助患兒和家屬熟悉環(huán)境，進(jìn)行操作時(shí)首先耐心向患兒和家屬做解釋工作，向患兒和家屬講解和親自示范部分檢查的無創(chuàng)性和無痛性，減輕和消除患兒的恐懼。

1.2.2術(shù)前認(rèn)知干預(yù) 術(shù)前耐心向患兒家屬講解手術(shù)目的、大致流程、預(yù)后效果及相關(guān)的注意事項(xiàng)等，向患兒家屬播放麻醉誘導(dǎo)和麻醉蘇醒流程的視頻，讓家屬更加直觀地了解麻醉技術(shù)和手術(shù)相關(guān)環(huán)境。向患兒家屬講解全身麻醉的應(yīng)用優(yōu)勢，如減少患兒抵觸行為和心理陰影，全麻下治療效率較快、安全性高，也可向患兒家屬講解成功案例，對比以往臨床中的治療數(shù)據(jù)，消除家屬心中疑慮。

1.2.3麻醉前后家長陪同 安排家長在患兒麻醉誘導(dǎo)時(shí)全程陪同，指導(dǎo)家長有效安撫患兒情緒，對患兒進(jìn)行誘導(dǎo)性鼓勵(lì)?；純郝樽硖K醒期同樣安排家長全程陪同，與護(hù)士共同觀察患兒是否有躁動(dòng)?；純撼霈F(xiàn)煩躁和哭鬧等情緒時(shí)指導(dǎo)家屬及時(shí)安撫，避免針管脫落和意外墜床。針對無煩躁和哭鬧表現(xiàn)的患兒選擇不觸碰等待清醒的方法，減少對患兒的打擾。

1.2.4術(shù)后快速康復(fù) 術(shù)后患兒麻醉清醒后若無不適可根據(jù)其個(gè)人選擇采取舒適體位，意識(shí)完全清醒后鼓勵(lì)患兒盡早開口進(jìn)食水，先從溫開水開始，逐漸向流質(zhì)、半流質(zhì)清淡飲食過渡。鼓勵(lì)患兒多飲水保持口腔清潔，引導(dǎo)患兒多與其他小病友一起活動(dòng)，但需避免患兒單獨(dú)活動(dòng)，告知患兒避免吸吮和摳咬治療部位周圍的軟組織。針對術(shù)后疼痛感覺顯著的患兒，可指導(dǎo)家屬通過與患兒玩游戲，播放喜歡的動(dòng)畫片等方式轉(zhuǎn)移患兒對疼痛的注意力，針對疼痛難忍的患兒遵醫(yī)囑進(jìn)行鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物干預(yù)。

1.2.5術(shù)后健康宣教 ①飲食宣教：術(shù)后指導(dǎo)患兒家屬為患兒提供合理膳食，保持營養(yǎng)均衡，督促患兒日常多飲水，控制和減少患兒糖分含量高、甜飲料以及黏性較高的食物的攝入，多為患兒制作粗糧和粗纖維食物，加強(qiáng)牙齒自潔，減少口腔殘留物積聚。②口腔衛(wèi)生：告知家屬每天督促并協(xié)助患兒進(jìn)食后用清水漱口，定期用棉棒或濕紗布全面清潔口腔，教導(dǎo)患兒正確的刷牙方式，如豎刷法和顫抖式，每次刷牙時(shí)間控制在3 min，選擇含氟牙膏但需注意每次刷牙的牙膏量為豌豆大小，對刷牙表現(xiàn)較好的患兒多鼓勵(lì)表揚(yáng)以培養(yǎng)患兒刷牙興趣，告知患兒家屬口腔疾病的治療并不能一勞永逸，以及家長的口腔衛(wèi)生習(xí)慣對患兒有重要影響。③定期復(fù)查：護(hù)理人員向患兒家屬強(qiáng)調(diào)口腔疾病的發(fā)生發(fā)展和定期進(jìn)行口腔檢查以及專業(yè)清潔的重要性，告知患兒家屬術(shù)后每次復(fù)查的時(shí)間，術(shù)后第3天對患兒家庭進(jìn)行電話隨訪，了解患兒術(shù)后3 d內(nèi)有無異常情況發(fā)生，詢問患兒口腔衛(wèi)生保持情況，再次對患兒家屬強(qiáng)化健康教育，在每次復(fù)查前3 d對患兒家屬進(jìn)行電話提醒，告知其復(fù)查時(shí)間、地點(diǎn)、注意事項(xiàng)等。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1畏懼 選用盧佳璇等〔5〕研制的中文版兒童畏懼調(diào)查表-牙科分量表(Children's Fear Survey Schedule-Dental Subscale,CFSS-DS)在術(shù)前檢查、麻醉誘導(dǎo)和術(shù)后護(hù)理過程中對患兒進(jìn)行調(diào)查。該量表共15個(gè)條目，每個(gè)條目從“一點(diǎn)都不害怕”到“非常害怕”依次計(jì)1～5分，得分越高，表明患者畏懼焦慮心理越嚴(yán)重。該量表的Cronbach α系數(shù)為0.879，特質(zhì)Cronbach α系數(shù)為0.612～0.768，有較好的信度。

1.3.2治療依從性 選用Frankl治療依從性量表〔6〕和Houpt行為量表〔7〕在術(shù)前檢查、麻醉誘導(dǎo)和術(shù)后護(hù)理過程中對患兒治療依從性進(jìn)行評(píng)估。Frankl治療依從性量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：治療時(shí)拒絕/痛苦為1分，治療時(shí)不合作/不情愿為2分，治療時(shí)合作但冷漠為3分，治療時(shí)主動(dòng)合作且享受為4分。該量表的Cronbach α系數(shù)為0.913，特質(zhì)Cronbach α系數(shù)為0.527～0.736，有較好的信度。Houpt行為量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：治療時(shí)完全無法進(jìn)行或失敗為1分，治療時(shí)經(jīng)常被打斷且部分完成為2分，治療時(shí)偶爾被打斷但最終完成為3分，治療中雖然困難但不間斷且最終完成為4分，治療中有輕微抵抗但不影響為5分，治療順利沒有反抗為6分。兩個(gè)量表均為得分越高，表明患兒依從性越好。該量表的Cronbach α系數(shù)為0.885，特質(zhì)Cronbach α系數(shù)為0.613～0.812，有較好的信度。

1.3.3術(shù)后恢復(fù)情況 對比兩組患兒術(shù)后躁動(dòng)、嗜睡、惡心嘔吐、咽喉疼痛、食欲不振等不良反應(yīng)發(fā)生情況，統(tǒng)計(jì)兩組患兒術(shù)后牙痛持續(xù)時(shí)間。

1.3.4護(hù)理滿意度 本次研究自行設(shè)計(jì)牙科小兒患者和家屬護(hù)理滿意度調(diào)查表，于患兒和家屬離院時(shí)進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理、院外延伸護(hù)理、服務(wù)態(tài)度、健康教育5個(gè)維度，每個(gè)維度采用10級(jí)評(píng)分(1～10分)，得分越高，表明患兒和家屬對護(hù)理工作越滿意。

1.3.5隨診率 統(tǒng)計(jì)兩組患兒術(shù)后1 w、術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月時(shí)的復(fù)診率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1兩組患兒治療畏懼評(píng)分比較

試驗(yàn)組患兒術(shù)前檢查、麻醉誘導(dǎo)和術(shù)后護(hù)理過程中的CFSS-DS評(píng)分均明顯低于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒治療畏懼評(píng)分比較(分，

2.2兩組患兒治療依從性評(píng)分比較

試驗(yàn)組患兒術(shù)前檢查、麻醉誘導(dǎo)和術(shù)后護(hù)理過程中的Frankl評(píng)分和Houpt評(píng)分明顯高于對照組，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒治療依從性評(píng)分比較(分，

2.3兩組患兒術(shù)后恢復(fù)情況比較

試驗(yàn)組患兒術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，術(shù)后牙痛持續(xù)時(shí)間也明顯短于對照組，各指標(biāo)對比組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患兒術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.4兩組患兒及家屬護(hù)理滿意度評(píng)分比較

試驗(yàn)組患兒和家屬各方面護(hù)理工作滿意度評(píng)分均明顯高于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患兒及家屬護(hù)理滿意度評(píng)分比較(分，

2.5兩組患兒術(shù)后隨診率比較

試驗(yàn)組患兒術(shù)后1 w、術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月時(shí)的隨診率均明顯高于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患兒術(shù)后隨診率比較〔n(%)〕

3 討論

小兒患者由于年齡較小，心智發(fā)育不成熟、認(rèn)知有限，在臨床治療中往往具有較差的依從性，而且也不能夠及時(shí)、準(zhǔn)確、清楚地表達(dá)疾病癥狀和感受，因此，對治療效果也會(huì)產(chǎn)生一定影響。因此在臨床護(hù)理工作中，護(hù)理人員應(yīng)該認(rèn)識(shí)到自身責(zé)任，對患兒進(jìn)行全面的干預(yù)來提高護(hù)理服務(wù)水平，促進(jìn)患兒配合治療護(hù)理工作。

醫(yī)療恐懼是小兒患兒普遍存在的心理反應(yīng)。嚴(yán)重的醫(yī)療恐懼導(dǎo)致了患兒不能很好地配合治療工作。而作為與患兒接觸最多的醫(yī)療人員，護(hù)士給患兒的護(hù)理體驗(yàn)和服務(wù)水平對患兒的治療心理和依從性十分重要。趙瑩和林曉萍〔8〕研究指出，兒童牙科畏懼癥在小兒牙科治療中發(fā)生率極高，與患兒的無知、不良治療經(jīng)歷、家長教育等因素有很大關(guān)系。綜合護(hù)理模式目前在臨床中的開展和應(yīng)用較廣，與常規(guī)護(hù)理的不同之處在于，綜合護(hù)理更加全面細(xì)致，更加關(guān)注對患者和家屬心理護(hù)理，認(rèn)知干預(yù)和健康指導(dǎo)等，而不僅僅是對癥護(hù)理和遵醫(yī)囑護(hù)理，因此能夠發(fā)揮更高的護(hù)理效果。李星慧等〔9〕研究顯示，對小兒患者進(jìn)行綜合干預(yù)，通過改善病房環(huán)境，加強(qiáng)心理護(hù)理，指導(dǎo)家長全程陪護(hù)等措施可有效減輕其醫(yī)療恐懼，這一結(jié)論在本次研究中也得到證實(shí)。許瓊等〔10〕對小兒癲癇患者實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)后顯示，該模式對提高患兒遵醫(yī)用藥的依從率，降低發(fā)病次數(shù)，提高治療效果和改善患兒家屬不良情緒等方面均具有顯著的效果。本次研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患兒經(jīng)過綜合性護(hù)理干預(yù)后，患兒治療畏懼評(píng)分明顯低于對照組，治療依從性評(píng)分也明顯高于對照組，這一結(jié)果表明，綜合性護(hù)理干預(yù)對減輕全麻口腔治療患兒治療恐懼和提高其治療依從性具有顯著效果。在臨床常規(guī)護(hù)理中，護(hù)理人員由于工作繁忙常常會(huì)忽略對患者的心理干預(yù)，而對于小兒患者，部分護(hù)理人員可能認(rèn)為其心智不成熟，心理干預(yù)也不會(huì)發(fā)揮效果，因此也常常會(huì)忽視對患兒的心理引導(dǎo)。而在本次研究中，通過術(shù)前心理護(hù)理，護(hù)士通過與患兒的友好接觸和耐心安慰建立了良好的護(hù)患關(guān)系，從而減輕了患兒對醫(yī)療人員和醫(yī)療環(huán)境的恐懼，再結(jié)合家長的認(rèn)知干預(yù)和指導(dǎo)家長陪同患兒充分取得了家屬的支持，從而間接提高了患兒的依從性。周鳳等〔11〕研究指出，與單純強(qiáng)制束縛下治療相比，全麻下口腔治療效率和效果更顯著。但趙金等〔12〕相關(guān)研究指出，受家庭收入、家長文化背景，就診經(jīng)歷和對全身麻醉認(rèn)知不足的影響，臨床中患兒家長對全身麻醉下口腔疾病治療的接受度有待提高，而大多家長對該技術(shù)的不接受主要是對其沒有科學(xué)的認(rèn)識(shí)。而本次研究通過對患兒家長進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)，詳細(xì)講解了全麻技術(shù)的安全性，對患兒的影響及其治療效果等，消除了患兒家長對該技術(shù)的顧慮，從而取得了患兒家長的充分支持和配合。作為患兒最密切的陪伴者，護(hù)士在有了家屬的支持后，護(hù)理工作更容易開展，也更有利于提升患兒的治療依從性。

本次研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患兒經(jīng)過綜合性護(hù)理干預(yù)，患兒術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，這表明綜合性護(hù)理干預(yù)可有效促進(jìn)患兒的術(shù)后康復(fù)，這一結(jié)果與穆惠娣〔13〕的相關(guān)研究結(jié)果一致。在本次研究的綜合性護(hù)理方案中，對患兒進(jìn)行了快速康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，通過家屬引導(dǎo)患兒術(shù)后盡早進(jìn)食水和進(jìn)行活動(dòng)，從而促進(jìn)了患兒盡快康復(fù)。此外，在心理護(hù)理和認(rèn)知干預(yù)的配合下，患兒治療護(hù)理依從性大大提升，因此治療和護(hù)理措施的開展更加順利有效，這也有利患兒術(shù)后的康復(fù)。

本次研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組經(jīng)過綜合性護(hù)理干預(yù)，患兒和家屬護(hù)理滿意度明顯高于對照組。在傳統(tǒng)護(hù)理工作中，患者是護(hù)士的主要護(hù)理對象，而本次研究通過綜合護(hù)理，將患兒家屬作為了護(hù)理工作實(shí)施的重要參與者，因此，在家屬的支持和引導(dǎo)下，護(hù)士與患兒的溝通也會(huì)更加方便有效，同時(shí)讓患兒家屬在科學(xué)認(rèn)知和極大認(rèn)可疾病治療方案的前提下充分參與到患兒的護(hù)理工作中，在患兒離院前還對其家屬進(jìn)行了全面的健康教育，這也提升了患兒家屬對護(hù)理工作的滿意度〔14〕。張惠芳等〔15〕研究發(fā)現(xiàn)，我國兒童口腔疾病就診率和復(fù)診率都相對較低，這與患兒口腔疾病嚴(yán)重情況和家長的重視度有很大關(guān)系。本次研究在制定的綜合性護(hù)理方案中，對患兒家屬進(jìn)行了全面健康教育，不僅指導(dǎo)了患兒家屬如何在離院后保持患兒健康行為，還向家長重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了定期復(fù)查和定期口腔清潔對患兒健康成長的重要性，因此提高了家長對患兒口腔健康的重視，進(jìn)而促進(jìn)了患兒隨診率的提升。此外，本次研究通過綜合性護(hù)理方案大大提升了患兒及家長的護(hù)理滿意度，讓患兒和家屬有一個(gè)良好的治療體驗(yàn)，從而提高了患兒家屬對醫(yī)院的認(rèn)可，也能夠間接提升患兒的隨診率。

綜上所述，對在全身麻醉技術(shù)進(jìn)行口腔治療的兒童患者進(jìn)行綜合性護(hù)理干預(yù)，可有效減輕患兒治療畏懼心理，提高患兒治療依從性，減少患兒術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，促進(jìn)患兒術(shù)后盡快恢復(fù)，還能夠提高患兒和家屬對護(hù)理工作的滿意度，提升患兒術(shù)后隨診率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突