常光其， 楊文超

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科 血管疾病診治技術(shù)國家地方聯(lián)合工程實(shí)驗(yàn)室，廣東 廣州 510080）

灌注不良綜合征(malperfusion syndrome,MPS)是一種繼發(fā)于主動(dòng)脈夾層 (aortic dissection,AD)的嚴(yán)重并發(fā)癥，表現(xiàn)為AD累及分支動(dòng)脈導(dǎo)致末端器官缺血，進(jìn)而引發(fā)器官功能障礙。根據(jù)累及部位的不同，各種類型MPS的發(fā)生率和嚴(yán)重程度不盡相同。其中以下肢MPS發(fā)病率最高，腎臟次之[1]。

目前，MPS已成為影響AD病人近期療效和遠(yuǎn)期預(yù)后的重要因素。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對(duì)于挽救臟器功能、改善預(yù)后至關(guān)重要。本文將針對(duì)這一并發(fā)癥的治療進(jìn)展進(jìn)行分析。

AD合并MPS的分型

AD真、假腔之間的流體壓力梯度和血柱所產(chǎn)生的應(yīng)力是MPS發(fā)生的基礎(chǔ)。根據(jù)AD撕裂內(nèi)膜是否累及分支動(dòng)脈血管，MPS可分為動(dòng)態(tài)型、靜態(tài)型及混合型[2]。其中，動(dòng)態(tài)型MPS的形成機(jī)制如下：①AD真腔灌注分支動(dòng)脈血管，導(dǎo)致夾層累及范圍擴(kuò)大、收縮壓升高、心率加快以及外周阻力降低，加劇假腔(高壓)和真腔(低壓)之間壓力梯度導(dǎo)致真腔塌陷，阻塞分支動(dòng)脈開口；②主動(dòng)脈撕裂的內(nèi)膜覆蓋分支動(dòng)脈開口，導(dǎo)致重要臟器缺血。靜態(tài)型MPS是由于病變累及分支血管，內(nèi)膜破裂、卷曲或假腔血腫形成從而阻塞、壓迫真腔，導(dǎo)致分支動(dòng)脈血液淤積，血液呈高凝狀態(tài)，加速血栓形成，故靜態(tài)型阻塞以血管狹窄與閉塞為特點(diǎn)。上述兩種類型并存時(shí)，則稱為混合型MPS。

根據(jù)分支動(dòng)脈形態(tài)學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)改變，Nagamine等[3]將分支動(dòng)脈MPS分為3種類型(見表1、圖 1)。

圖1 AD分支動(dòng)脈灌注分型圖

表1 AD的分支動(dòng)脈灌注模式

上述分型中Ⅰb、Ⅰc、Ⅱb2、Ⅲb和Ⅲc由于分支動(dòng)脈血流灌注明顯受損，被定義為高危亞型。

AD合并MPS的治療

隨著腔內(nèi)治療器械與技術(shù)的不斷革新，其已逐步取代開放手術(shù)成為治療AD合并MPS的主要手段。國際急性主動(dòng)脈夾層登記 (International Registry of Acute Aortic Dissection,IRAD)資料顯示，接受腔內(nèi)治療的MPS病人所占比例已從1996年至2001年的35%上升到2008年至2014年的68%，而開放手術(shù)則從47%下降至18%[4]。與開放手術(shù)相比，胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(thoracic endovascular aneurysm repair,TEVAR)具有微創(chuàng)、失血少、無需阻斷主動(dòng)脈、手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)小、術(shù)后恢復(fù)快、重癥監(jiān)護(hù)和住院時(shí)間縮短、并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率明顯降低等優(yōu)勢(shì)。Fann等[5]采用開放手術(shù)方式對(duì)18例合并MPS的AD病人進(jìn)行治療，40%的病人死亡。Dake等[6]采用TEVAR對(duì)15例合并MPS的AD病人進(jìn)行治療，僅16%的病人死亡。一些相關(guān)研究顯示TEVAR治療效果良好，住院死亡率0～10.7%[7-9]。

一、AD合并內(nèi)臟MPS的治療

急性內(nèi)臟MPS是AD病人隱蔽和嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。其定義為任何影像學(xué)證據(jù)顯示腹腔干、腸系膜上、下動(dòng)脈血流灌注受損，腸道活力降低或壞死，伴或不伴乳酸中毒、疼痛或腹脹。IRAD對(duì)3 099例AD病人資料分析結(jié)果顯示，AD合并急性內(nèi)臟MPS的發(fā)病率約為3.8%，但其住院死亡率可高達(dá)63.2%，而無內(nèi)臟MPS的死亡率則為23.8%[10]。

對(duì)于動(dòng)態(tài)型內(nèi)臟MPS，TEVAR可有效擴(kuò)張真腔，恢復(fù)真腔內(nèi)血流，并減少假腔血流以促使其血栓形成，有利于緩解分支動(dòng)脈MPS[11]。靜態(tài)型內(nèi)臟MPS，根據(jù)供血來源可進(jìn)一步分為真腔供血型、假腔供血型以及雙腔供血型。對(duì)于真腔、雙腔供血型分支動(dòng)脈MPS，TEVAR封堵AD近端內(nèi)膜破口不會(huì)加重受累內(nèi)臟缺血。因此，可采用TEVAR封堵近端內(nèi)膜破口，一期植入分支動(dòng)脈支架以恢復(fù)缺血內(nèi)臟血流灌注。對(duì)于腹腔干動(dòng)脈完全假腔供血且無遠(yuǎn)端內(nèi)膜破口的分支動(dòng)脈MPS，采用TEVAR直接封閉近端破口，一般不會(huì)造成嚴(yán)重后果。但對(duì)于完全假腔供血的腸系膜上動(dòng)脈MPS，TEVAR術(shù)后可進(jìn)一步加重MPS，造成腸道缺血壞死，甚至危急生命。因此，對(duì)于此類病人一般先行經(jīng)皮血管內(nèi)開窗術(shù)、分支動(dòng)脈支架植入術(shù)或解剖旁路轉(zhuǎn)流術(shù)，盡快恢復(fù)腸系膜上動(dòng)脈血流灌注。經(jīng)皮血管內(nèi)開窗術(shù)，即應(yīng)用球囊在夾層內(nèi)膜片打開窗口，假腔內(nèi)血液回流真腔，降低假腔內(nèi)壓力，使其塌陷，重建真腔。腸系膜上動(dòng)脈MPS癥狀緩解后，仍需密切檢查病人腸道功能恢復(fù)情況。對(duì)于出現(xiàn)急性腹膜炎癥狀或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，應(yīng)立即開腹手術(shù)，切除失活腸道，恢復(fù)腸道功能，同時(shí)考慮延遲關(guān)閉腹腔，以便再次探查剩余腸道是否存活。

二、AD合并腎臟MPS的治療

AD合并腎臟MPS的發(fā)病率約為8%，12%～25%的病人存在雙側(cè)腎動(dòng)脈受累[12-13]。AD病人合并腎臟MPS癥狀，嚴(yán)重影響其預(yù)后。Qian等[14]對(duì)48例腎臟MPS的病人分析發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期死亡率高達(dá)22.9%。Chen等[15]的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，合并腎臟MPS的AD病人住院時(shí)間、血液透析時(shí)間以及術(shù)后30 d和1年的死亡率明顯增加。

但AD病人合并腎臟MPS早期癥狀不明顯，如腎小球?yàn)V過率、肌酐清除率等反映腎功能的指標(biāo)，在出現(xiàn)腎臟MPS時(shí)仍可保持正常水平，因此在臨床上往往不易被發(fā)現(xiàn)。CT血管造影檢查出現(xiàn)腎臟非對(duì)稱性強(qiáng)化是提示腎臟MPS的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)之一，但不能作為診斷的可靠依據(jù)。Blacker等[16]針對(duì)161例AD病人行CT血管造影檢查發(fā)現(xiàn)，腎臟非對(duì)稱性強(qiáng)化的診斷靈敏度為65%，特異度為58%。腎動(dòng)脈超聲是診斷腎臟MPS的有力輔助檢查方式[17]。當(dāng)超聲顯示動(dòng)脈近端收縮期峰值速度增加，遠(yuǎn)端收縮期峰值速度降低和舒張期流量減少，則提示腎臟存在MPS。

目前采用TEVAR治療該類病人取得良好效果。然而，部分病人TEVAR術(shù)后遠(yuǎn)端主動(dòng)脈仍存在真腔壓迫或塌陷，腎臟MPS癥狀未改善?！耙r裙”技術(shù)，即 PETTICOAT(provisional extension to induce complete attachment)技術(shù)，通過在主動(dòng)脈覆膜支架遠(yuǎn)端銜接金屬裸支架，以固定夾層內(nèi)膜瓣，防止夾層遠(yuǎn)端假腔壓迫致使真腔塌陷，改善動(dòng)態(tài)型MPS[18]。Nienaber等[18]對(duì)12例TEVAR術(shù)后仍存在遠(yuǎn)端真腔塌陷合并腎臟動(dòng)脈MPS的AD病人采用 “襯裙”技術(shù)治療，手術(shù)成功率為100%，遠(yuǎn)端受壓真腔擴(kuò)張，腎臟MPS癥狀消失。Bertoglio等[19]對(duì)11項(xiàng)研究共439例病人資料進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，“襯裙”技術(shù)手術(shù)成功率為90.2%，30 d總體死亡率為4.9%，適用于動(dòng)態(tài)型MPS病人。Sobocinski等[20]研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合“襯裙”技術(shù)治療較單純治療，明顯降低AD病人腎臟MPS相關(guān)死亡率。動(dòng)態(tài)型腎臟MPS病人，行TEVAR、經(jīng)皮血管內(nèi)開窗術(shù)、“襯裙”技術(shù)治療后假腔塌陷，真腔重建，受累分支動(dòng)脈大多可恢復(fù)血流灌注。對(duì)于靜態(tài)型腎臟分支動(dòng)脈MPS，Iwakoshi等[21]發(fā)現(xiàn)真腔供血的腎臟MPS經(jīng)TEVAR術(shù)后，62.5%的病人腎臟MPS癥狀緩解良好；而腎動(dòng)脈由真、假雙腔供血或全部假腔供血，只有6.5%的病人腎臟MPS癥狀得到緩解。因此，針對(duì)靜態(tài)型腎臟MPS病人，通常需聯(lián)合腎動(dòng)脈分支支架等方式協(xié)助治療。Barnes等[22]對(duì)71例AD合并腎臟MPS病人，采取經(jīng)皮血管內(nèi)開窗術(shù)24例、腎動(dòng)脈支架植入術(shù)31例，以及兩種手術(shù)聯(lián)合治療16例，手術(shù)成功率達(dá)95%。

對(duì)于腎動(dòng)脈分支內(nèi)膜廣泛剝離或大量血栓形成而造成支架植入困難者，可采用外科開放手術(shù)、解剖外旁路轉(zhuǎn)流術(shù)治療。

三、AD合并下肢MPS的治療

AD合并下肢MPS的主要機(jī)制為假腔壓力升高，壓迫真腔，使真腔狹窄甚至閉塞。內(nèi)膜撕裂至髂、股動(dòng)脈導(dǎo)致下肢動(dòng)脈完全閉塞。內(nèi)膜片形成“活瓣”，隨著體位姿勢(shì)改變而變化，從而出現(xiàn)下肢間歇性MPS等。其臨床癥狀常表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)下肢MPS，可出現(xiàn)“5P”征，即蒼白、無脈、疼痛、麻痹和感覺異常，嚴(yán)重者可有紅斑、水泡，甚至肌肉組織壞死。研究表明，10%的AD、40%的復(fù)雜型AD以及71%合并MPS的AD病人存在下肢MPS，該類病人如延誤診斷和治療將導(dǎo)致下肢永久性功能障礙或截肢[23-24]。Suzuki等[25]發(fā)現(xiàn)AD合并下肢MPS是住院病人死亡率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

目前治療策略旨在快速恢復(fù)下肢動(dòng)脈血流灌注，血管腔內(nèi)手術(shù)或聯(lián)合雜交手術(shù)已成為治療AD合并下肢MPS的首選方案。對(duì)于動(dòng)態(tài)型下肢MPS的病人，可采用經(jīng)皮血管內(nèi)開窗加TEVAR治療，大部分病人真腔血流恢復(fù)后，下肢缺血癥狀即可明顯改善。對(duì)于靜態(tài)型或混合型下肢MPS病人，雖然恢復(fù)真腔血供，但下肢動(dòng)脈局部阻塞因素仍存在，因此需行髂、股動(dòng)脈支架植入術(shù)治療[26]。Henke等[27]對(duì)28例AD合并下肢MPS病人采用經(jīng)皮血管腔內(nèi)開窗術(shù)以及TEVAR聯(lián)合髂、股動(dòng)脈支架植入術(shù)進(jìn)行治療。平均隨訪18個(gè)月，病人保肢率高達(dá)93%。當(dāng)下肢動(dòng)脈阻塞嚴(yán)重而無法進(jìn)行血管腔內(nèi)干預(yù)時(shí)，可行外科主動(dòng)脈開窗術(shù)或解剖外旁路轉(zhuǎn)流術(shù)治療。對(duì)于同時(shí)合并內(nèi)臟MPS的病人，病情更復(fù)雜，需快速恢復(fù)受累動(dòng)脈血流灌注，傾向選擇外科主動(dòng)脈開窗術(shù)。對(duì)于單純合并下肢MPS的高危病人，解剖外旁路轉(zhuǎn)流術(shù)更具優(yōu)勢(shì)。Gargiulo等[28]系統(tǒng)回顧138例AD合并下肢MPS病人的治療資料，采取外科主動(dòng)脈開窗術(shù)治療與解剖外旁路轉(zhuǎn)流術(shù)治療的病人相比，死亡率為27%比14%。此外，部分病人真腔內(nèi)形成血栓，可使用Angiojet等設(shè)備行溶栓、吸栓治療。

四、AD合并脊髓MPS的治療

AD合并脊髓MPS在臨床上相對(duì)少見，但具有病情急、進(jìn)展快、臨床癥狀復(fù)雜、死亡率高等特點(diǎn)。Sandridge等[29]報(bào)道，AD合并脊髓MPS的發(fā)病率約1.8%。病人死亡率達(dá)31.3%[30]。脊髓血液供應(yīng)復(fù)雜多變，其來源主要包括以下兩個(gè)：①椎動(dòng)脈來源的脊髓前、后動(dòng)脈；②節(jié)段性動(dòng)脈來源的肋間動(dòng)脈、腰動(dòng)脈、骶外動(dòng)脈的脊髓支。頸段和胸上段脊髓主要接受椎動(dòng)脈血供，不易受夾層病變影響；胸下段和腰段脊髓主要接受節(jié)段性動(dòng)脈血供，較易受夾層病變影響。Sandhu等[31]報(bào)道29例AD合并脊髓MPS病人，44.8%的病人脊髓MPS癥狀自行消退，這與上述動(dòng)脈之間豐富的側(cè)支循環(huán)有關(guān)。當(dāng)AD累及上述動(dòng)脈后可表現(xiàn)為劇烈背痛、神經(jīng)根疼痛及急性下肢癱瘓、大小便障礙、深淺感覺缺失等脊髓MPS表現(xiàn)。但Elshony等[30]報(bào)道僅47.8%的病人具有上述典型癥狀，這使得及時(shí)診斷和治療無癥狀病人頗具挑戰(zhàn)，其亦與不良預(yù)后相關(guān)。對(duì)于AD病人可通過體感和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)脊髓灌注壓，實(shí)現(xiàn)脊髓MPS早期診斷。

Sandhu等[31]研究發(fā)現(xiàn)，約80%的脊髓MPS病人行保守治療癥狀可得到緩解。僅13.8%的病人保守治療失敗或合并多發(fā)MPS，需主動(dòng)脈修復(fù)治療，但行主動(dòng)脈修復(fù)治療的病人死亡率高達(dá)50%。研究建議，對(duì)于AD合并脊髓灌注不良的病人，可采用腰椎穿刺腦脊液引流進(jìn)行治療，作為保守治療的一部分或主動(dòng)脈修復(fù)的過渡[32-33]。Blacker等[16]采用腦脊液引流成功地使2例病人神經(jīng)癥狀得到緩解。Fujisawa等[34]通過腦脊液引流、口服納洛酮以及維持收縮壓在120～140 mmHg，使AD病人合并脊髓MPS癥狀完全消退。此外，夾層內(nèi)膜血管內(nèi)開窗、脫水治療以及輔助使用營養(yǎng)神經(jīng)藥物、氧自由基拮抗劑、激素療法等，對(duì)減輕脊髓灌注不良損傷具有一定作用。

結(jié) 語

綜上所述，MPS作為AD病人的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率較高，預(yù)后不良，是對(duì)血管外科醫(yī)師的極大挑戰(zhàn)。需正確評(píng)估病人狀況，早期診斷MPS類型及程度，從而做到早期干預(yù)、治療。由于不同部位分支動(dòng)脈在解剖、病理生理和功能上的復(fù)雜性和差異，因此，選擇個(gè)性化手術(shù)治療方案、盡快恢復(fù)組織器官再灌注和改善病人預(yù)后尤為重要。