李曉曄， 陸清聲

[海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（上海長(zhǎng)海醫(yī)院）血管外科，上海 200433]

覆膜支架腔內(nèi)治療主動(dòng)脈夾層始于1994年，美國(guó)Dake等[1]首先報(bào)道應(yīng)用直筒覆膜支架覆蓋B型主動(dòng)脈夾層的近端裂口，使真腔恢復(fù)正常血流，假腔血栓化，從而實(shí)現(xiàn)腔內(nèi)修復(fù)主動(dòng)脈夾層。隨著應(yīng)用的推廣和隨訪的延長(zhǎng)，傳統(tǒng)覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)主動(dòng)脈夾層的中遠(yuǎn)期問題逐步顯現(xiàn)，如近端逆行撕裂(逆撕)、內(nèi)漏，左鎖骨下動(dòng)脈(left subclavian artery,LSA)覆蓋而導(dǎo)致腦梗死、截癱，支架移位，支架遠(yuǎn)端新發(fā)破口等[2]。為此，由上海長(zhǎng)海醫(yī)院血管外科和相關(guān)公司共同研發(fā)的Castor單分支支架，成為擁有中國(guó)自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的國(guó)際首款專注于腔內(nèi)修復(fù)B型主動(dòng)脈夾層的商品化分支型支架移植物。截至目前，已有國(guó)內(nèi)、外400余家醫(yī)療中心推廣應(yīng)用。本文將重點(diǎn)闡述此款單分支支架腔內(nèi)修復(fù)B型主動(dòng)脈夾層的特點(diǎn)。

近端錨定區(qū)

傳統(tǒng)定義的B型主動(dòng)脈夾層是指夾層近端裂口位于胸降主動(dòng)脈，近端累及范圍在LSA以遠(yuǎn)[3]。由于主動(dòng)脈弓降交界處彎曲的解剖形態(tài)和特殊的血流動(dòng)力學(xué)，使80%以上的B型主動(dòng)脈夾層近端都累及LSA起始端的根部[4]。主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)需錨定于近端健康的主動(dòng)脈壁[5]，既不被裂口侵及，也無(wú)假腔逆撕血栓化，這樣可有效降低支架錨定對(duì)主動(dòng)脈壁形成的作用力所導(dǎo)致的逆撕夾層[6-7]。因此，絕大部分B型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)需錨定在Z2區(qū)，即跨過(guò)LSA[8]。保留LSA血流通暢性并以Z2區(qū)為近端錨定區(qū)域的Castor單分支支架就非常符合這一修復(fù)理念。值得一提的是，由美國(guó)血管外科協(xié)會(huì)和美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)2020年共同發(fā)布的指南將B型主動(dòng)脈夾層的近端累及范圍從主動(dòng)脈Z3區(qū)擴(kuò)展到了Z1區(qū)，即包括部分主動(dòng)脈弓部夾層，而Z1區(qū)的病變并不適合單分支支架進(jìn)行腔內(nèi)修復(fù)，除非增加輔助措施[9-10]。

根據(jù)發(fā)病時(shí)間，主動(dòng)脈夾層可分為超急性期(＜24 h)、急性期(1～14 d)、亞急性期(15～90 d)和慢性期(＞90 d)[9]。既往認(rèn)為主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)在亞急性期或慢性期更安全，主要原因還是受傳統(tǒng)覆膜支架的限制，使近端不能錨定在完全健康的主動(dòng)脈壁，從而在急性期的治療易發(fā)生逆撕[11]。如近端錨定于健康的Z2區(qū)，在超急性期和急性期進(jìn)行腔內(nèi)修復(fù)，并不增加近端逆撕的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)主動(dòng)脈夾層重塑效果更好[12]。因此，Castor單分支支架可對(duì)超急性期和急性期B型主動(dòng)脈夾層進(jìn)行腔內(nèi)修復(fù)。

保留LSA的一體化設(shè)計(jì)

B型主動(dòng)脈夾層進(jìn)行腔內(nèi)修復(fù)時(shí)，保留LSA血供，可明確降低圍術(shù)期腦梗死及脊髓缺血性截癱的發(fā)生率[13-14]。Castor單分支支架的一體化設(shè)計(jì)，不僅保留LSA血供，而且減少內(nèi)漏并增加支架的穩(wěn)固性。

Castor單分支支架的主體部分與分支支架連為一體，這一設(shè)計(jì)降低了拼接產(chǎn)生縫隙所帶來(lái)的內(nèi)漏風(fēng)險(xiǎn)。分支與主體角度可有150度的旋轉(zhuǎn)(見圖1)，適應(yīng)不同病人LSA的分支角度，使支架與不同解剖形態(tài)更好貼合，對(duì)夾層裂口的覆蓋更緊密，減少近端內(nèi)漏。

圖1 Castor單分支支架主體與分支間旋轉(zhuǎn)度示意圖

相比于直筒型覆膜支架主要依靠支架的徑向支撐力發(fā)揮錨定作用，Castor單分支支架在徑向支撐力的基礎(chǔ)上，分支部分亦發(fā)揮了重要錨定作用。單分支提供幾乎垂直于主動(dòng)脈血流方向的錨定力，同時(shí)利用LSA分支內(nèi)的血流及血壓產(chǎn)生的錨定力。其對(duì)主體支架錨定的牢固性遠(yuǎn)大于利用支架徑向支撐力而產(chǎn)生的摩擦力。因此，單分支一體化設(shè)計(jì)更穩(wěn)固。

Castor分支支架的分支直徑通常為10 mm、12 mm，與LSA近端8～12 mm直徑匹配。分支長(zhǎng)度25 mm、30 mm，小于左椎動(dòng)脈起始端到達(dá)LSA起始端的距離，以避免影響左椎動(dòng)脈血供。

支架近端設(shè)計(jì)及尺寸選擇

Castor單分支支架主體部分前端無(wú)裸支架，采用多重覆膜小波段設(shè)計(jì)。不僅使近端覆膜更緊密地貼附于主動(dòng)脈內(nèi)壁，減少內(nèi)漏，且減少支架與主動(dòng)脈壁每一個(gè)接觸點(diǎn)的應(yīng)力，減少對(duì)主動(dòng)脈壁的損傷[15-16]。

近端錨定區(qū)越過(guò)LSA開口后，主動(dòng)脈弓的彎度較弓降交界處趨于平穩(wěn)，從解剖形態(tài)學(xué)上降低“鳥嘴”現(xiàn)象(即支架與小彎側(cè)主動(dòng)脈貼合不良而形成縫隙)發(fā)生的可能性[17]。臨床上少量病人仍存在Z2區(qū)彎度過(guò)大的情況。此時(shí)雖會(huì)發(fā)生“鳥嘴”現(xiàn)象，但已向近心端延伸近端錨定區(qū)，長(zhǎng)度充足，因此一般不影響主體部分的密封性。

Castor單分支支架最前端應(yīng)緊貼于左頸總動(dòng)脈起始端，因此最前端至分支的距離應(yīng)適應(yīng)左頸總動(dòng)脈起始端后與LSA起始端前的主動(dòng)脈弓大彎側(cè)長(zhǎng)度。不同病人以上距離不同。對(duì)569例B型主動(dòng)脈夾層病人的解剖形態(tài)學(xué)進(jìn)行分析，128例 (37%)為 3～7 mm；161 例(46%)為 8～14 mm；50 例(14%)為 15～19 mm；11 例(3%)超過(guò) 20 mm。 因此，Castor分支前端主體支架前端長(zhǎng)度設(shè)計(jì) 5、10、15、20、25、30 mm不同規(guī)格選擇，其中以5 mm和10 mm使用最多，超過(guò)15 mm的規(guī)格能匹配特殊病例的主動(dòng)脈弓解剖形態(tài)學(xué)特點(diǎn)(數(shù)據(jù)來(lái)自公司統(tǒng)計(jì))。

腔內(nèi)修復(fù)B型主動(dòng)脈夾層Castor單分支支架近端直徑選擇，應(yīng)根據(jù)近端錨定區(qū)主動(dòng)脈內(nèi)徑采取0～5%的放大率(oversize)來(lái)定[18]。 一方面，進(jìn)一步減少對(duì)主動(dòng)脈壁的徑向支撐力而造成的損傷，減少逆撕的發(fā)生率[19]。另一方面，如前所述，其錨定力及密封性的特點(diǎn)，不會(huì)增加內(nèi)漏和支架移位的風(fēng)險(xiǎn)。

支架錐度、長(zhǎng)度及遠(yuǎn)端錨定區(qū)

B型主動(dòng)脈夾層的主動(dòng)脈內(nèi)徑從Z1區(qū)至胸降主動(dòng)脈遠(yuǎn)端逐步減小，且胸降主動(dòng)脈遠(yuǎn)端錨定區(qū)仍是夾層病變區(qū)，只能錨定在部分游離的內(nèi)膜上，因此要求遠(yuǎn)端支架的直徑要匹配，同樣控制在0～5%的放大率，以避免支架遠(yuǎn)端新發(fā)破口的風(fēng)險(xiǎn)[20]。

為了適應(yīng)以上要求，Castor單分支支架采用錐形設(shè)計(jì)，即主體支架直徑由近向遠(yuǎn)逐步減小，最多可達(dá)12 mm的錐度。其錐度亦與支架整體長(zhǎng)度匹配，通常使用長(zhǎng)度200 mm的主體支架時(shí)，錐度為6 mm。對(duì)于近、遠(yuǎn)端錨定區(qū)直徑差異過(guò)大的病人，可在Castor單分支支架遠(yuǎn)端放置直徑更小的限制性支架[21]，根據(jù)主動(dòng)脈真腔內(nèi)徑選擇限制性支架的直徑。

支架輸送釋放系統(tǒng)

Castor單分支支架輸送釋放系統(tǒng)是為腔內(nèi)修復(fù)主動(dòng)脈夾層的安全性和精準(zhǔn)性而設(shè)計(jì)[22]。

為保證分支支架的分支被準(zhǔn)確拖入分支動(dòng)脈，要預(yù)先在分支動(dòng)脈與導(dǎo)入動(dòng)脈間建立連接導(dǎo)管。如從左側(cè)肱動(dòng)脈至右側(cè)股動(dòng)脈的連接導(dǎo)管，此導(dǎo)管必須與輸送主體支架前行的超硬導(dǎo)絲從髂股動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈至胸降主動(dòng)脈在同一真腔路徑中，否則會(huì)在主體輸送時(shí)對(duì)主動(dòng)脈內(nèi)膜產(chǎn)生致命切割、撕裂。

主體沿超硬導(dǎo)絲向近端推進(jìn)時(shí)，最外層的硬鞘是保護(hù)支架，可順滑地通過(guò)扭曲的髂動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈，到達(dá)胸降主動(dòng)脈。繼續(xù)向前推進(jìn)過(guò)主動(dòng)脈弓時(shí)，外層硬鞘停留于降主動(dòng)脈，內(nèi)層軟鞘保護(hù)更柔軟可彎，減少對(duì)夾層內(nèi)膜的損傷。軟鞘及分支的根部有顯影標(biāo)記來(lái)幫助判斷分支支架的方向，以確保分支支架的方向完全貼合主動(dòng)脈夾層LSA的解剖形態(tài)。

軟鞘回撤后，主體與分支支架方可在造影下顯示，但主體支架仍呈捆綁狀態(tài)，分支支架也被單獨(dú)的軟鞘保護(hù)，并被軟鞘頂端的導(dǎo)絲拖入分支動(dòng)脈，避免損傷分支動(dòng)脈。定位準(zhǔn)確后，抽出保險(xiǎn)鋼絲，解除捆綁，釋放主體支架。由近及遠(yuǎn)快速釋放。釋放時(shí)血壓適當(dāng)降低，有利于保持支架穩(wěn)定及對(duì)主動(dòng)脈貼附。主體釋放后，包裹分支的軟鞘被解鎖，從左肱動(dòng)脈拖拽連接分支軟鞘的導(dǎo)絲，釋放分支支架。正是在輸送釋放系統(tǒng)的設(shè)計(jì)上對(duì)主動(dòng)脈弓部及分支動(dòng)脈層層保護(hù)，保障了安全性及精準(zhǔn)性。

綜上所述，B型主動(dòng)脈夾層的腔內(nèi)修復(fù)與主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)特點(diǎn)不同，因此對(duì)覆膜支架的要求不同。Castor單分支支架從一體化分支設(shè)計(jì)以保留LSA、近端錨定區(qū)選擇、支架近端設(shè)計(jì)、支架錐度與長(zhǎng)度尺寸要求以及支架輸送釋放系統(tǒng)等多方面，符合B型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)的特點(diǎn)與要求，以提高治療的安全、精準(zhǔn)和便捷[23]。但單分支支架的局限性在于只能保留主動(dòng)脈弓一個(gè)分支動(dòng)脈的血供，如將錨定區(qū)前移至主動(dòng)脈的Z1甚至Z0區(qū)，則需輔助開窗、煙囪或復(fù)合手術(shù)的方法，且存在潛在的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于侵及Z1、Z0區(qū)的主動(dòng)脈夾層，需更特殊的支架移植物設(shè)計(jì)，才能達(dá)到更安全、有效的目的。