慕鴻澤，關(guān)曉婧，杜晶

（遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團撫礦總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 撫順 113008）

急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）是一種多發(fā)于中老年人的腦血管疾病[1]，常會對患者的腦組織、神經(jīng)造成損傷，以至于伴發(fā)程度不同的吞咽障礙，致使患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良、脫水等問題[2]，影響其預(yù)后狀況。以往采用吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練輔助ACI 后吞咽障礙患者完成相應(yīng)治療，但治療效果較差。為改善上述現(xiàn)狀，臨床應(yīng)用經(jīng)顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）對患者進行治療，該方法是一種可借助微電流對大腦皮質(zhì)進行刺激的無創(chuàng)治療手段[3]，能明顯減輕患者的吞咽困難癥狀，改善患者生命質(zhì)量。本研究旨在分析ACI 后吞咽障礙患者應(yīng)用上述兩種辦法的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2018 年 6 月至 2020 年 8 月本院收治的ACI后吞咽障礙患者88例作為研究對象，按照隨機法分為實驗組和對照組，各44例。實驗組男25例，女19例；年齡45～72歲，平均（59.42±7.54）歲；病程1～7 個月，平均（3.54±0.43）個月。對照組男26例，女18例；年齡45～74歲，平均（59.28±7.63）歲；病程1～8 個月，平均（3.59±0.42）個月。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

診斷標準：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2014 版）》[4]中有關(guān)于腦卒中的標準；符合《中國吞咽障礙康復(fù)評估與治療專家共識（2013 年版）》[5]中有關(guān)于吞咽障礙的標準。納入標準：對本研究知情并簽署知情同意書；意識清晰，生命體征穩(wěn)定；年齡≥18 歲；無臟器功能不全。排除標準：嚴重血液系統(tǒng)疾病、心臟疾病及胃腸道疾病者；自身免疫系統(tǒng)缺陷者；合并消化道、呼吸道等疾病者；精神障礙者。脫落與剔除標準：無法配合完成隨訪者；主動撤回知情同意書者。

1.2 方法 對照組采用吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練，①直接攝食訓(xùn)練，依照患者吞咽能力予以一口量、食物性狀、吞咽姿勢及相應(yīng)體位訓(xùn)練，每天1 次，每次10 min；②門德爾松手法，針對喉上抬無力者，醫(yī)師應(yīng)于患者吞咽動作時輔助其進行上抬處理，每天1次，每次10 min；③冰刺激，通過冰棉簽對患者的舌后部、咽后壁、腭弓、軟腭部位進行輕擦，而后指導(dǎo)患者進行空吞咽，每天1 次，每次10 min；④口顏面肌群訓(xùn)練，依照患者肌肉肌力狀況，予以抗阻、主動、助力及被動訓(xùn)練，每天1 次，每次20 min。療程為2周。

實驗組應(yīng)用經(jīng)顱直流電刺激，采用經(jīng)顱直流電治療儀（科儀通科技有限公司，型號：Neuroconn）輔助完成治療，頻率0.25 Hz、電流1.2 mA，將其陽電極放置于患者頭部口咽皮質(zhì)投影區(qū)（病灶半球），再于對側(cè)肩胛部置入?yún)⒖茧姌O，每治療5天需間隔2 d再行相應(yīng)治療，每天1次，單次20 min。療程為2周。

1.3 觀察指標 比較兩組ACI 后吞咽障礙患者的洼田飲水試驗、改良曼恩吞咽能力評估量表（modified Mann assessment of swallowing ability，MMASA）、日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）、吞咽生存質(zhì)量問卷（the swallowing quality of life，SWAL-QOL）評分。洼田飲水試驗共分為5 級，試驗異常為Ⅲ～Ⅴ級，飲水噎嗆情況明顯，吞咽癥狀未改善，為3分；試驗可疑為Ⅱ級，或超過5 s完成一次性飲水動作，吞咽癥狀緩解，為2分；試驗正常為Ⅰ級，吞咽癥狀消失，為1分。以MMASA量表測評吞咽能力，共包括12項評估指標，單項1～10 分不等，總分100 分，分數(shù)越高表示患者吞咽功能佳。以ADL量表測評患者日常生活能力，包括10 項，單項 5～15 分，總分 100 分，分數(shù)越高表示患者日常生活能力越好。以SWAL-QOL 問卷評價患者吞咽生存質(zhì)量，共11個維度，單個維度5分制，總分55分，分值越高表示患者吞咽生存質(zhì)量越好。采用電視熒光透視檢查（the video fluoroscophic swallowing study，VFSS）患者吞咽情況，并對患者口腔期、咽期和誤吸方面進行評分，分數(shù)越高說明患者吞咽功能越好，采用滲透-誤吸指數(shù)（penetration-aspiration scale，PAS）評分量表對患者在VFSS過程中是否存在滲透-誤吸的問題，檢查具體操作及評分具體標準參考文獻[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“”表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組洼田飲水試驗、MMASA評分比較 治療前，兩組洼田飲水試驗、MMASA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后，實驗組洼田飲水試驗評分低于對照組（P＜0.05），實驗組MMASA評分高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組洼田飲水試驗、MMASA評分比較（，分）

表1 兩組洼田飲水試驗、MMASA評分比較（，分）

注：MMASA，改良曼恩吞咽能力評估量表。與對照組治療后比較，aP＜0.05

MMASA評分71.58±5.36 86.39±6.31a 11.866＜0.001 71.69±5.22 79.43±5.62 6.694＜0.001組別實驗組例數(shù)44對照組44時間治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值洼田飲水試驗2.62±0.45 1.72±0.23a 11.813＜0.001 2.64±0.42 2.15±0.31 6.226＜0.001

2.2 兩組ADL 評分、SWAL-QOL 評分比較 治療前，兩組ADL評分、SWAL-QOL評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后，實驗組ADL 評分、SWAL-QOL評分均高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組ADL評分、SWAL-QOL評分比較（，分）

表2 兩組ADL評分、SWAL-QOL評分比較（，分）

注：ADL，日常生活能力量表；SWAL-QOL，吞咽生存質(zhì)量問卷。與對照組治療后比較，aP＜0.05

SWAL-QOL評分101.48±14.72 199.32±21.58a 24.845＜0.001 101.82±14.59 176.48±18.38 21.104＜0.001組別實驗組例數(shù)44對照組44時間治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值A(chǔ)DL評分61.92±4.56 85.62±6.03a 20.795＜0.001 61.67±4.63 74.32±4.71 12.705＜0.001

2.3 兩組VFSS評分比較 治療前，兩組口腔期、咽期、誤吸方面評分及總分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后，兩組咽期、誤吸評分及總分顯著高于治療前，且實驗組高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組VFSS評分比較（，分）

表3 兩組VFSS評分比較（，分）

注：與對照組治療后比較，aP＜0.05

組別實驗組例數(shù)44對照組總分5.11±1.21 8.21±1.13 12.420＜0.001 5.13±1.18 7.03±1.05 7.780＜0.001 44時間治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值口腔期1.85±0.32 1.98±0.35 1.818 0.073 1.87±0.33 1.95±0.31 1.172 0.244咽期1.51±0.43 2.63±0.49a 11.400＜0.001 1.49±0.42 2.18±0.50 7.009＜0.001誤吸1.76±0.41 3.45±0.53 16.730＜0.001 1.78±0.43 3.01±0.49 4.044＜0.001

3 討論

ACI 具有病死率高、發(fā)病急驟等特點[6]，病因多與基礎(chǔ)疾病、長期熬夜、情緒波動、過勞、吸煙等因素有關(guān)，常會損傷患者神經(jīng)功能，引發(fā)腦血管病變[7]。該病罹發(fā)后約78%患者會伴發(fā)吞咽障礙[8]，吞咽障礙是一種中樞神經(jīng)損傷所致的功能障礙問題，會導(dǎo)致患者無法完成正常的吞咽動作，且墜積性肺炎、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥發(fā)生率會顯著增加，以至于對其預(yù)后造成不良影響[9]。

以往針對ACI 后吞咽障礙患者，常采用吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練完成輔助治療，主要包括直接攝食訓(xùn)練、門德爾松手法、冰刺激、口顏面肌群訓(xùn)練等內(nèi)容，能在一定程度上改善患者的吞咽障礙功能，但根治效果較差，恢復(fù)時間較長[10]。tDCS是一種可增加人體大腦皮質(zhì)興奮性的無創(chuàng)性腦刺激技術(shù)，可通過微電流刺激的方式激活患者鈉、鈣離子電壓門控通道，并可有效改善其中樞神經(jīng)功能[11]。于患者吞咽中樞反射區(qū)（大腦皮質(zhì)）置入陽極，能增大患者的運動誘發(fā)電位，增加患者的局部血流量，增強患者的神經(jīng)興奮性；而于患者靜息電位置入陰極，則能抑制患者的興奮性，調(diào)節(jié)患者的中樞神經(jīng)、外周神經(jīng)，可短時間內(nèi)減輕其吞咽障礙，改善其生命質(zhì)量[12-13]。本研究結(jié)果顯示，治療后，實驗組洼田飲水試驗評分低于對照組（P＜0.05），實驗組MMASA評分高于對照組（P＜0.05）；治療后，實驗組ADL 評分、SWAL-QOL評分均高于對照組（P＜0.05）；治療后，兩組咽期、誤吸評分及總分顯著高于治療前，且實驗組高于對照組（P＜0.05）。與李小霞等[6]研究報道結(jié)果一致。

綜上所述，ACI后吞咽障礙患者以tDCS進行輔治，能有效改善患者的吞咽功能與生活自理能力，提升患者整體生存質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。