王 晨，趙 娟，鄒丹丹，趙子華，劉俊萍，劉智新，梁立波,3

1哈爾濱醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，黑龍江哈爾濱，150081；2哈爾濱醫(yī)科大學(xué)科研處，黑龍江哈爾濱，150081；3國(guó)民健康社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警協(xié)同創(chuàng)新中心，上海，200030

防御性醫(yī)療(defensive medicine，DM)又稱自衛(wèi)性醫(yī)療或者防衛(wèi)性醫(yī)療，主要是指醫(yī)生為了規(guī)避某種風(fēng)險(xiǎn)，或者為了某種目的所采取的一種醫(yī)療措施，通過(guò)更加謹(jǐn)慎地工作、增加會(huì)診、傾向于更加保守的診療方案等保護(hù)性的防御性醫(yī)療行為來(lái)表現(xiàn)[1]，1978年由美國(guó)學(xué)者Tancredi首次提出[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2018-2019年美國(guó)對(duì)3所醫(yī)院的內(nèi)科住院醫(yī)師的調(diào)查顯示，防御性醫(yī)療普遍存在(40.0%-91.3%)[3]，我國(guó)防御性醫(yī)療行為的數(shù)量也處于較高水平[4]。消極的防御性醫(yī)療，如過(guò)度檢查和不必要的會(huì)診不僅會(huì)造成醫(yī)療的資源的浪費(fèi)，還有可能導(dǎo)致醫(yī)生對(duì)于高危患者的回避和拒診，不符合職業(yè)道德規(guī)范，對(duì)醫(yī)生心理也會(huì)產(chǎn)生不良影響[5]。而分析防御性醫(yī)療的成因，對(duì)于研究防御性醫(yī)療行為，改善消極性防御性醫(yī)療具有重要意義。

回顧國(guó)內(nèi)外研究，在國(guó)外研究中，防御性醫(yī)療通常作為一種法律訴訟環(huán)境下的產(chǎn)物，與國(guó)外的訴訟制度、國(guó)情密不可分[6-7]。從中國(guó)角度出發(fā)，在醫(yī)療領(lǐng)域，法律訴訟制度并不普及，大部分的醫(yī)患糾紛案件倡導(dǎo)以調(diào)解為主[8]，此時(shí)的防御性醫(yī)療并不能固定沿用國(guó)外規(guī)避訴訟風(fēng)險(xiǎn)的概念，需要從本國(guó)國(guó)情出發(fā)進(jìn)行防御性醫(yī)療的重新梳理和理解。通過(guò)梳理發(fā)現(xiàn)，目前國(guó)內(nèi)研究對(duì)于防御性醫(yī)療的成因主要從醫(yī)生的個(gè)體差異(年齡、工作年限、學(xué)歷、職稱等)、醫(yī)療糾紛、法律制度、社會(huì)環(huán)境等方面對(duì)于防御性醫(yī)療進(jìn)行分析[1,9-13]。這也說(shuō)明，防御性醫(yī)療行為總體與外界環(huán)境密不可分，防御性醫(yī)療行為需要放在制度、社會(huì)整個(gè)大的現(xiàn)代情境中考慮。

哈貝馬斯社會(huì)交往理論是現(xiàn)代社會(huì)學(xué)家哈貝馬斯對(duì)于交往行為在現(xiàn)代環(huán)境下的內(nèi)涵進(jìn)行解構(gòu)的重要理論，突出了現(xiàn)代環(huán)境對(duì)于交往行為的影響[14]。防御性醫(yī)療行為實(shí)質(zhì)上是一種特殊的交往行為，側(cè)重于以醫(yī)生為主體的診療過(guò)程中的交往和互動(dòng)；同時(shí)，作為醫(yī)生防御性態(tài)度和風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知下的產(chǎn)物[15]，其行為表現(xiàn)背后反映出醫(yī)生所處環(huán)境中的潛在影響，隨著現(xiàn)代環(huán)境的變遷，風(fēng)險(xiǎn)的增加或者是制度的演變促成了現(xiàn)代防御性醫(yī)療的出現(xiàn)，這與哈貝馬斯理論有著較好的適配性。因此本文將通過(guò)哈貝馬斯社會(huì)交往理論對(duì)于現(xiàn)代中國(guó)視角下的防御性醫(yī)療行為，主要是消極性防御性醫(yī)療進(jìn)行闡釋，為防御性醫(yī)療研究提供新思路。

1 哈貝馬斯交往理論概述

哈貝馬斯是德國(guó)哲學(xué)家、社會(huì)學(xué)家，他的觀點(diǎn)為現(xiàn)代社會(huì)的批判和建立提供了新視角。交往行動(dòng)理論是他的主要理論之一。在交往行為理論中，哈貝馬斯強(qiáng)調(diào)交往行為的“合理性”，認(rèn)為交往行為的知識(shí)獲取和行為之間存在一種合乎情理的關(guān)系。而社會(huì)交往活動(dòng)的場(chǎng)所可以分為“生活世界”和“系統(tǒng)”[14]。見(jiàn)圖1。

圖1 哈貝馬斯交往行為理論

生活世界代表的是一種交往行為間的內(nèi)部理想化環(huán)境，交往行動(dòng)主體可以通過(guò)自身的知識(shí)儲(chǔ)備真實(shí)的展現(xiàn)自我，在交往規(guī)范下達(dá)成一個(gè)和諧的交往方式。它由文化或者符號(hào)、社會(huì)或者制度、個(gè)性人格或者自我存在3部分構(gòu)成，其中文化或者符號(hào)的解釋范式代表著促進(jìn)社會(huì)溝通或者交流的知識(shí)儲(chǔ)備或者文化符號(hào)；社會(huì)或者制度代表著交往行動(dòng)間的行動(dòng)準(zhǔn)則和社會(huì)規(guī)范，將交往間的行為主體緊密聯(lián)系在一起；個(gè)性人格或者自我存在主要指行為主體的在交往活動(dòng)中的自我表現(xiàn)。而系統(tǒng)代表行為主體在交往活動(dòng)中的外部環(huán)境，由經(jīng)濟(jì)、政治系統(tǒng)雙層系統(tǒng)組成，通過(guò)物質(zhì)驅(qū)動(dòng)。系統(tǒng)和生活系統(tǒng)處于相互平衡狀態(tài)。但隨著物質(zhì)世界的發(fā)展，以外部環(huán)境為代表的系統(tǒng)對(duì)于內(nèi)部環(huán)境為代表的生活世界不斷進(jìn)行侵占，這個(gè)過(guò)程稱為“生活世界殖民化”。生活世界殖民化反映的是精神世界的物化，其行為表現(xiàn)包括交往活動(dòng)的物化和商品化、人際間信任的缺乏等[16]。

哈貝馬斯社會(huì)交往理論將交往互動(dòng)行為置于廣泛的交際網(wǎng)絡(luò)中，認(rèn)為交際行為的異化演變和現(xiàn)代社會(huì)和制度文化密切相關(guān)。在交際行為中，我們需要深挖交際行為的本質(zhì)內(nèi)涵，看到交際行為背后復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)關(guān)系。防御性醫(yī)療本質(zhì)上也是一種特殊的交往行為，哈貝馬斯的觀點(diǎn)為其提供了借鑒和思考。

2 哈貝馬斯交往理論下的防御性醫(yī)療

2.1 來(lái)自制度等外界環(huán)境的風(fēng)險(xiǎn)性

在環(huán)境心理學(xué)中，外界環(huán)境是與人的行為之間存在一個(gè)交互行為，包括物理環(huán)境和社會(huì)環(huán)境。物理環(huán)境中氣候、空間和生活環(huán)境等都會(huì)對(duì)人的心理產(chǎn)生潛移默化的影響[17]。而哈貝馬斯更加強(qiáng)調(diào)交往行為中的外界社會(huì)環(huán)境。人具有社會(huì)屬性，人和人的交往構(gòu)成了社會(huì)，每個(gè)人都不是孤立的個(gè)體，這也決定了在環(huán)境影響中，社會(huì)環(huán)境對(duì)人具有更大的影響?，F(xiàn)代環(huán)境中，經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)和現(xiàn)代國(guó)家機(jī)制是社會(huì)的重要組成部分，人們通過(guò)貨幣和權(quán)力等相互聯(lián)結(jié)。隨著資本主義的發(fā)展和網(wǎng)絡(luò)環(huán)境的變化，行為參與者對(duì)于物化的外界環(huán)境的理解使得交往行為的目的性增強(qiáng)。

醫(yī)患交往互動(dòng)的“系統(tǒng)”主要是指在知識(shí)理性的過(guò)程中，交往互動(dòng)主體需要遵循的外界環(huán)境[18]，其主要框架見(jiàn)圖2。將哈貝馬斯以“經(jīng)濟(jì)”和“行政”為代表的“系統(tǒng)”帶入醫(yī)患交往互動(dòng)中，可以發(fā)現(xiàn)，影響醫(yī)患間平等交往互動(dòng)的外部條件也可以概括成為市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制和外部制度兩個(gè)層次。不同于日常的交往互動(dòng)關(guān)系，醫(yī)患關(guān)系更帶有契約性質(zhì)，尤其是在現(xiàn)代社會(huì)中，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)逐漸形成，醫(yī)療越來(lái)越成為一種服務(wù)性商品[19]，經(jīng)濟(jì)性質(zhì)的強(qiáng)調(diào)雖然在一定程度上通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)改善了服務(wù)提供，但是也為醫(yī)患的利益沖突埋下隱患。而從制度關(guān)系入手，醫(yī)患關(guān)系的外部制度可以分為兩個(gè)層面：醫(yī)療政策是對(duì)整個(gè)醫(yī)療環(huán)境產(chǎn)生影響的法律因素，不僅對(duì)于醫(yī)療活動(dòng)甚至醫(yī)療環(huán)境起到調(diào)節(jié)和引導(dǎo)作用，也是在所有交往互動(dòng)過(guò)程中需要遵循的國(guó)家和社會(huì)層次的基本底線；政府、醫(yī)保和社會(huì)共同組建了醫(yī)療環(huán)境的第三方監(jiān)管機(jī)制，對(duì)于醫(yī)患互動(dòng)的主要場(chǎng)所-醫(yī)院管理起到約束作用；而醫(yī)院管理規(guī)章制度對(duì)于醫(yī)生行為起到更為直接的影響作用。層層制度構(gòu)成的制度環(huán)境雖然為醫(yī)患關(guān)系提供了制度性保障和引導(dǎo)，但是也為醫(yī)患的平等交往施加了制度的強(qiáng)制力，尚不完善的衛(wèi)生法律制度容易帶來(lái)矛盾的轉(zhuǎn)移和激化[20]。

圖2 防御性醫(yī)療“系統(tǒng)世界”組成

2.2 環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)沖擊下醫(yī)患互動(dòng)關(guān)系的有限性

哈貝馬斯理論認(rèn)為，文化、個(gè)性、社會(huì)是生活世界的3個(gè)組成部分，即通過(guò)對(duì)文化背景的解讀和判斷，行為主體產(chǎn)生斷言性的主觀認(rèn)識(shí)協(xié)調(diào)個(gè)體行動(dòng)，在和他人的互動(dòng)、交流和合作中豐富和發(fā)展交往理論并表示新的交往行為[21]。生活世界是人們?nèi)粘Ｉ畹奈幕差I(lǐng)域，在生活世界中，人們通過(guò)文化背景、交流互動(dòng)等形成基本認(rèn)識(shí)，這種基本認(rèn)識(shí)也會(huì)體現(xiàn)在他的交往行為中。哈貝馬斯的“生活世界”代表著一種理性化的生活環(huán)境，交往互動(dòng)主體具有著平等的交往地位。而防御性醫(yī)療作為一種被扭曲的交往關(guān)系，其理性化的交往情境應(yīng)該表現(xiàn)為良好的醫(yī)患交往。

過(guò)去的醫(yī)患交往正處于一個(gè)較為理性化的“生活情境”中，“熟人”社會(huì)的存在和醫(yī)生較高的社會(huì)地位使得醫(yī)患之間可以建立良好的信任關(guān)系，而在診療過(guò)程中，醫(yī)生的職業(yè)認(rèn)知和道德體系產(chǎn)生對(duì)于病人的責(zé)任感和義務(wù)，并在與病人的交流或者相處過(guò)程中不斷深化，醫(yī)患之間存在“治病”的共同目標(biāo)，形成良性的醫(yī)患互動(dòng)過(guò)程[22]。而建立在“醫(yī)患互信”基礎(chǔ)上的平衡在現(xiàn)代關(guān)系中逐漸被打破[19]，社會(huì)流動(dòng)的加快分隔了人與人之間的距離，社會(huì)天然信任感的缺失在醫(yī)患關(guān)系中表現(xiàn)的更為明顯；社會(huì)負(fù)面報(bào)道的增多和輿論的偏聽(tīng)偏信不僅使部分患者產(chǎn)生先入為主的觀念，對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生不信任的心理特質(zhì)，也使醫(yī)生不得不以更加謹(jǐn)慎的態(tài)度面對(duì)患者，同時(shí)健康意識(shí)的提升和醫(yī)療活動(dòng)的?？苹彩沟靡会t(yī)一患的關(guān)系逐漸被多醫(yī)多患的關(guān)系所取代，醫(yī)患間的聯(lián)結(jié)變得更為淡薄。

2.3 制度裹挾下的妥協(xié)導(dǎo)致防御性醫(yī)療的出現(xiàn)

隨著時(shí)代的發(fā)展，個(gè)人理性認(rèn)知能力和自主性的增加，但另一方面系統(tǒng)對(duì)個(gè)人的制約也日益顯著，生活世界越來(lái)越受制于系統(tǒng)，最終出現(xiàn)了“生活世界的殖民化”，原本屬于私人領(lǐng)域和公共空間的非市場(chǎng)和非商品化的活動(dòng)被市場(chǎng)機(jī)制和科層化的權(quán)利力給扭曲，具體表現(xiàn)為人與人關(guān)系的物化，人際間缺乏信任等[23]。

在醫(yī)療系統(tǒng)中，當(dāng)以醫(yī)保制度、醫(yī)療政策、醫(yī)院規(guī)章為代表的“系統(tǒng)世界”不斷向醫(yī)生傳遞風(fēng)險(xiǎn)信息，在這種制度氛圍潛移默化的影響下，醫(yī)務(wù)工作者的認(rèn)知和行為受到潛在影響：為了維護(hù)患者的合法權(quán)益，法律環(huán)境越發(fā)傾向于從患者視角出發(fā)完善醫(yī)患糾紛制度[24]。以“醫(yī)療舉證責(zé)任倒置”為例，“誰(shuí)侵權(quán)誰(shuí)舉證”的辦法雖然在一定程度上保護(hù)了患者的合法權(quán)益，使之在法律層面相對(duì)公平，但另一方面則嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)方的醫(yī)療積極性，醫(yī)療服務(wù)提供方需要在診療過(guò)程中經(jīng)常留證，采取更加謹(jǐn)慎保守的治療措施。同時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷制度和報(bào)銷政策通常也會(huì)要求醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制。在這種環(huán)境背景下，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了避免糾紛,更加注重實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理,以行政手段要求醫(yī)務(wù)人員實(shí)行適當(dāng)?shù)姆烙葬t(yī)療措施。環(huán)境制度的約束使醫(yī)務(wù)工作者潛移默化的產(chǎn)生防御性醫(yī)療行為。

同時(shí)，以價(jià)值觀念和原始醫(yī)患互動(dòng)為代表的“生活世界”中，一方面“系統(tǒng)”不斷侵蝕著理想化的“生活世界”，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的出現(xiàn)對(duì)于醫(yī)患關(guān)系的物化，且醫(yī)療體制改革前，“過(guò)度醫(yī)療”成為眾人的詬病的存在，醫(yī)患交往中相互理解減少；在不完善的法律制度下，醫(yī)學(xué)技術(shù)的局限性常常被忽視，法律的偏向性保護(hù)也使得醫(yī)生群體無(wú)助感的增加，難以樹立對(duì)于法律的信心[13]。另一方面，醫(yī)患互動(dòng)隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展變得有限，醫(yī)患“誠(chéng)信”基礎(chǔ)受到了沖擊，由此產(chǎn)生了醫(yī)患間的隔閡及猜疑，醫(yī)患間的良性互動(dòng)被打破，成為引爆醫(yī)患關(guān)系的重要導(dǎo)火索；醫(yī)生不得不以更加謹(jǐn)慎的態(tài)度面對(duì)患者，醫(yī)患關(guān)系表現(xiàn)的更加冷漠和理智。出于保護(hù)自己和不被指責(zé)的目的，醫(yī)患關(guān)系更加圍繞關(guān)鍵的專業(yè)知識(shí)建立起來(lái)的，“殖民化”由此產(chǎn)生。而這個(gè)過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員將自己的理解和經(jīng)驗(yàn)排除，更加傾向于以疾病為導(dǎo)向的診療方法或者手段以降低風(fēng)險(xiǎn)，即出現(xiàn)防御性醫(yī)療行為。見(jiàn)圖3。

圖3 哈貝馬斯社會(huì)交往理論在防御性醫(yī)療中的運(yùn)用

3 哈貝馬斯交往理論對(duì)防御性醫(yī)療的啟示

3.1 穿透防御性醫(yī)療行為的表征，探尋導(dǎo)致其發(fā)生的制度本源

哈貝馬斯認(rèn)為，交往行為的異化并不能簡(jiǎn)單歸咎于交往主體，更多的是現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展資本主義侵蝕下的產(chǎn)物[16]。防御性醫(yī)療行為看似是醫(yī)方出于風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避目的，對(duì)患方的醫(yī)療行為所發(fā)生的防御性行為，但是其背后是社會(huì)系統(tǒng)、醫(yī)療系統(tǒng)、醫(yī)院管理體制等多方共同作用，是制度和現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)環(huán)境為導(dǎo)向的“系統(tǒng)世界”對(duì)于有效醫(yī)患關(guān)系的“生活世界”的不斷侵蝕所造成的結(jié)果，無(wú)論是積極防御性醫(yī)療還是消極防御性醫(yī)療，其本質(zhì)上是醫(yī)療行為主體在風(fēng)險(xiǎn)感知和政策情景的強(qiáng)制規(guī)定下產(chǎn)生的一種“權(quán)利自利”或“醫(yī)療資源自惠”。它的出現(xiàn)和當(dāng)前的制度環(huán)境背景密不可分。我們需要看到，防御性醫(yī)療行為的出現(xiàn)不是一個(gè)靜態(tài)過(guò)程，而是在廣泛社會(huì)背景環(huán)境下的適應(yīng)性過(guò)程。在整個(gè)社會(huì)大環(huán)境下，醫(yī)保監(jiān)管和標(biāo)準(zhǔn)化的環(huán)境一方面造成了患者對(duì)于醫(yī)學(xué)“零容忍”錯(cuò)誤認(rèn)知，在醫(yī)患糾紛中占據(jù)道德高地，另一方面也影響著醫(yī)生對(duì)于防御性醫(yī)療行為的判斷，其存在合理化，也造成了防御性醫(yī)療行為的出現(xiàn)。

3.2 減輕系統(tǒng)沖擊力，降低政策制度影響下的醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)

現(xiàn)代情境下，時(shí)代的進(jìn)步和制度環(huán)境的完善雖然在一方面保護(hù)了患者權(quán)益，個(gè)人理性認(rèn)知能力和自主性增加，但是另一方面，也在無(wú)形中減少了醫(yī)生診療過(guò)程的自主性，不斷向醫(yī)生群體傳遞著風(fēng)險(xiǎn)信息。因此關(guān)注和改善防御性醫(yī)療，道德的約束可能收效甚微，最關(guān)鍵是需要從政策環(huán)境入手，降低來(lái)自“系統(tǒng)世界”的沖擊力。一是需要建立平等公平的法律政策環(huán)境，在約束醫(yī)生行為、樹立患者信心的同時(shí)保障醫(yī)生權(quán)利，促使質(zhì)量改進(jìn)和提升，為醫(yī)患雙方提供更多平等交流的空間。公平的政策環(huán)境應(yīng)該成為防御性醫(yī)療未來(lái)的重要關(guān)注方向。二是需要建立由第三方專業(yè)人士組成的審核小組，提供醫(yī)保對(duì)話中醫(yī)生的討論機(jī)會(huì)。三是重視醫(yī)生在醫(yī)療活動(dòng)中的主體性地位，通過(guò)媒體引導(dǎo)等方式恢復(fù)和重申醫(yī)生的身份和價(jià)值。

3.3 尋求系統(tǒng)間的平衡，增進(jìn)交往互動(dòng)中的行為主體聯(lián)系

防御性醫(yī)療是“系統(tǒng)”與“生活世界”失衡背景下，“生活世界殖民化”所產(chǎn)生的交往行為物化后的產(chǎn)物。而改善防御性醫(yī)療，更重要的是達(dá)成“系統(tǒng)”和“生活世界”的平衡，這需要醫(yī)患互動(dòng)系統(tǒng)和外界支持系統(tǒng)之間的和平共處，從改善醫(yī)療服務(wù)為目標(biāo)共同改進(jìn)。而增進(jìn)交往互動(dòng)中的行為主體聯(lián)系，是平衡醫(yī)患互動(dòng)系統(tǒng)的一個(gè)重要途徑。交往行動(dòng)理論中，權(quán)力是影響交往行為主體進(jìn)行溝通角色的重要因素，由于行為主體雙方所處位置的不同和掌握權(quán)力的不同，溝通被不平等的權(quán)力所扭曲。醫(yī)患互動(dòng)中，專業(yè)知識(shí)的差異使得醫(yī)患之間天然存在知識(shí)壁壘，交往互動(dòng)很難做到理想的溝通情境，但從溝通理性角度，應(yīng)該盡量進(jìn)行不失真的溝通，即在醫(yī)患互動(dòng)交流中，以真誠(chéng)的態(tài)度和意圖與患者進(jìn)行溝通，理解患者在患病之外的情感和表達(dá)訴求；從語(yǔ)言維度出發(fā)，應(yīng)該盡量避免使用晦澀難懂的專業(yè)詞匯造成的理解偏差，用簡(jiǎn)單平實(shí)的語(yǔ)言表達(dá)溝通意圖，確保交往互動(dòng)朝著醫(yī)患共贏的方向前進(jìn)。