胡曉春，李 莉

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

糖尿病周圍神經(jīng)病變（Diabetic peripheral neuropathy，DPN）為臨床常見的一種并發(fā)癥，致殘率高、患病率高，早期即可表現(xiàn)出感覺神經(jīng)障礙[1-2]?；颊唠S著病程進展會出現(xiàn)運動神經(jīng)障礙、壞疽、足部潰瘍等，影響患者生活質量[3-4]。目前，尚無理想的護理方案，需進一步探究。保護動機護理理論從動機角度對患者的健康行為進行探討，是通過調節(jié)認知對認知行為進行改變的一種過程，進而改變自身行為[5-6]。目前，保護動機護理已廣泛應用于各項健康行為及教育的干預，但是目前將其用于DPN的相關研究較少。另外，DPN在中醫(yī)中屬于“痹癥”“消渴”范疇，臨床多通過內外治法治療DPN，其中外治法包括藥物外治、推拿理療、灸法及針刺等，穴位貼敷即為最常用的方法之一[7-8]。穴位敷貼能夠改善DPN患者感覺功能及神經(jīng)癥狀[9]。因此，本研究使用穴位貼敷聯(lián)合保護動機護理干預DPN并分析其療效，旨在為改善患者預后提供參考。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 西醫(yī)參考《中國2型糖尿病防治指南（2017）》[10]相關診斷標準，中醫(yī)參考《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)防治指南》[11]相關診斷標準且符合寒凝血瘀證患者：小腿抽搐或肢體麻木，發(fā)涼冷痛，腿足攣急，夜間為甚，神疲乏力，頭暈耳鳴，失眠多夢，腰膝酸軟，苔白滑，舌質淡胖色暗，脈細澀或細數(shù)。

1.2 納入標準（1）符合上述診斷標準；（2）自愿簽署知情同意書；（4）糖化血紅蛋白不足7.5%，空腹血糖為5.0～7.0 mmol/L。

1.3 排除標準（1）合并其他周圍神經(jīng)病變病因，或非糖尿病引起的周圍神經(jīng)病變；（2）哺乳期、妊娠期患者；（3）合并高滲性昏迷、下肢破潰及嚴重感染等疾病。

1.4 研究對象 選取于2019年1月至2022年1月在江蘇省中醫(yī)院收治的80例DPN（寒凝血瘀型）患者，隨機分為對照組40例和治療組40例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準（批號：1811-09）。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 對照組給予常規(guī)護理：入院后，為患者進行健康教育，以PPT形式進行集中知識講座，每周2次，以增強生動性，每次30～40 min。患者出院前進行出院健康教育，1個月后以電話形式進行隨訪。

1.5.2 治療組 在常規(guī)護理基礎上實施保護動機護理：（1）針對易感性及嚴重性。增強患者對疾病的易感性及嚴重性的認知為目的，部分患者缺乏對糖尿病并發(fā)癥及其后果的了解。方法：由責任護士在患者入院1～2 d后評估患者，建立護理檔案，組織健康講座，進行健康教育，每周1次，每次1 h，由內分泌專家為患者集中講述糖尿病并發(fā)癥及其相關內容，包括常規(guī)護理方式、危險因素、糖尿病并發(fā)癥嚴重性、糖尿病注意事項及表現(xiàn)、自我監(jiān)測方法及監(jiān)測重要性。結束后，為患者發(fā)放監(jiān)測血糖方案，講述血管病變、眼部病變等并發(fā)癥相關內容。組織病友進行經(jīng)驗交流會，每周進行1次個體化指導及電話隨訪（出院后1個月），20 min/次。（2）針對回報（內部及外部）。內部回報：不規(guī)律監(jiān)測血糖易為身體帶來不適。外部回報：朋友及家屬未認識到血糖監(jiān)測的重要性。方法：提高患者對血糖監(jiān)測的重要性認識，為患者及其家屬演示監(jiān)測血糖的方法，以視頻方式指導患者血糖監(jiān)測，告知其注意事項、減輕疼痛的方法并配合練習（家屬及患者），及時指出錯誤之處，規(guī)范自我血糖監(jiān)測方法，糾正其錯誤觀念，增強監(jiān)測血糖的錯誤認知，進而引導其弱化內外部回報。（3）針對反應效能。護理人員應邀請患者（自我管理能力較好）進行病友講座，講解監(jiān)測血糖方法，建立康復信心，提高患者監(jiān)測血糖的重要性，進而主動進行血糖監(jiān)測，提高自我效能。（4）針對反應代價。護理人員需為患者分析問題，使其認識到血糖監(jiān)測的好處，出院后也可通過微信或電話隨訪方式了解患者監(jiān)測血糖的依從性，進而解決問題，降低反應代價。

治療組再給予穴位貼敷（丹參、蘇木、紅花、川芎、獨活、絲瓜絡），用于活血化瘀，疏風活絡；取穴委中穴、承山、風市、腎俞、陽陵泉、足三里，隔日1次，每次貼敷4 h，共治療14 d。

2組護理措施均于住院期間進行。

1.6 觀察指標（1）感覺神經(jīng)傳導速度（Sensory nerve conduction velocity，SNCV）、運動神經(jīng)傳導速度（Motor nerve conduction velocity，MNCV）。使用購自日本光電工業(yè)株式會社的Neuro Exam M-800肌電圖/誘發(fā)電位儀檢測患者脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)SNCV、MNCV（分別于干預前后）。（2）臨床癥狀積分及Toronto臨床評分。臨床癥狀積分包括手足畏寒、肢體痛、肢體麻木等，按照輕、中、重分別記2、4、6分（分別于干預前后評估），分值越高表示癥狀越嚴重。Toronto臨床評分包括感覺試驗（5分）、神經(jīng)癥狀（6分）、神經(jīng)反射（8分），共19分，測試患者雙下肢（分別于干預前后），分值越低提示臨床癥狀越輕。

1.7 療效標準 參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[12]并發(fā)癥及糖尿病療效評價標準評估。（1）顯效：患者神經(jīng)傳導速度恢復正?；蛑笖?shù)增加5 m/s，體征及臨床癥狀明顯改善；（2）有效：患者神經(jīng)傳導速度增加不足5 m/s，體征及臨床癥狀有所好轉；（3）無效：患者神經(jīng)傳導速度無變化，體征及臨床癥狀無明顯改善。

1.8 統(tǒng)計學方法 本研究數(shù)據(jù)使用SPSS 25.0軟件統(tǒng)計分析，計量資料采用“均數(shù)±標準差”（±s）描述，采用t檢驗；計數(shù)資料采用例和率（%）描述，行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 基線資料 兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組患者基線資料比較 （±s）

表1 兩組患者基線資料比較 （±s）

性別 文化程度（例）男 女 高中及以下 大專及以上治療組 40 51.75±5.32 19 21 4.41±1.15 22 18對照組 40 51.23±5.26 22 18 4.56±1.23 25 15檢驗統(tǒng)計量 t=0.440 t=0.450 t=0.563 χ2=0.464 P 0.661 0.520 0.575 0.496組別 例數(shù) 年齡（歲） 糖尿病病程（年）

2.2 兩組患者臨床療效比較 治療組總有效率90.00%（36/40）明顯高于對照組的67.50%（27/40）（P＜0.05）。（見表2）

表2 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

2.3 兩組患者SNCV、MNCV比較 兩組患者干預前腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)的SNCV、MNCV比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與干預前比較，兩組患者干預后腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)的SNCV、MNCV均明顯升高（P＜0.05）；且治療組患者干預后腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)的SNCV、MNCV均明顯高于對照組（P＜0.05）。（見表3）

表3 兩組患者SNCV、MNCV比較（±s，m/s）

表3 兩組患者SNCV、MNCV比較（±s，m/s）

腓總神經(jīng)SNCV 腓總神經(jīng)MNCV 脛神經(jīng)SNCV 脛神經(jīng)MNCV干預前 干預后 t P 干預前 干預后 t P 干預前 干預后 t P 干預前 干預后 t 治療組40 30.15±3.12 40.06±4.13 12.109 0.000 28.26±2.84 37.23±3.74 12.081 0.000 31.42±3.15 40.58±4.12 11.171 0.000 30.14±3.06 39.58±4.05 11.762 0對照組40 30.02±3.05 35.72±3.58 7.665 0.000 28.75±2.88 32.56±3.31 5.492 0.000 31.15±3.16 35.47±3.56 5.740 0.000 30.45±3.13 35.74±3.58 7.036 0 t 0.188 5.022 0.766 5.914 0.383 5.935 0.448 4.493 P 0.851 0.000 0.446 0.000 0.703 0.000 0.655 0.000組別 例數(shù)P.000.000

2.4 兩組患者臨床癥狀積分及Toronto臨床評分比較 兩組患者干預前感覺試驗、神經(jīng)癥狀、神經(jīng)反射評分及Toronto總評分、臨床癥狀積分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與干預前比較，兩組患者干預后感覺試驗、神經(jīng)癥狀、神經(jīng)反射評分及Toronto總評分、臨床癥狀積分均明顯降低（P＜0.05）；且治療組患者干預后各項評分和積分均明顯低于對照組（P＜0.05）。（見表4）

表4 兩組患者臨床癥狀積分及Toronto臨床評分比較 （±s，分）

表4 兩組患者臨床癥狀積分及Toronto臨床評分比較 （±s，分）

感覺試驗 神經(jīng)癥狀 神經(jīng)反射 Toronto總評分 臨床癥狀積分干預前 干預后 t P 干預前 干預后 t P 干預前 干預后 t P 干預前 干預后 t P 干預前 干預后 t P治療組40 3.58±0.62 2.15±0.27 13.374 0.000 3.15±0.42 2.11±0.26 13.316 0.000 4.26±0.58 3.57±0.36 6.393 0.000 10.99±1.12 7.83±0.79 14.582 0.000 10.53±1.15 6.12±0.71 20.637 0.000對照組40 3.42±0.57 2.78±0.35 6.051 0.000 3.23±0.54 2.75±0.37 4.638 0.000 4.32±0.61 3.95±0.45 3.087 0.003 10.97±1.05 9.48±0.95 6.655 0.000 10.74±1.21 8.23±0.94 10.361 0.000 t 1.202 9.014 0.740 8.951 0.451 4.170 0.082 8.446 0.796 11.328 P 0.233 0.000 0.462 0.000 0.653 0.000 0.935 0.000 0.429 0.000組別 例數(shù)

3 討 論

近年來，糖尿病的各種并發(fā)癥發(fā)生率逐年上升，以DPN較為常見。李小華等[13]研究顯示，DPN的發(fā)生可能與血管損失、神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏、免疫因素、氧化應激及代謝紊亂等有關。目前，臨床尚缺乏根治糖尿病及其并發(fā)癥的方法，自我護理為DPN患者必備技能，老年患者由于記憶力減退、生理功能下降，其自我護理能力亦下降明顯。保護動機護理是通過系統(tǒng)分析健康行為，對患者認知進行調節(jié)，進而改變其行為，與傳統(tǒng)護理方式相比，其不僅可進行健康教育，還可強調患者的主觀能動性及參與性[14]。DPN是由于絡脈損傷導致，因久病入絡、血行不暢、氣血陰陽虧虛及消渴日久導致絡脈失養(yǎng)，痹阻不通，引發(fā)寒涼、麻木、四肢疼痛等癥狀[15]。中醫(yī)認為DPN的核心病機即為“血淤”“氣虛”，多以“益氣通絡”為治療原則。穴位敷貼以經(jīng)絡學說及中醫(yī)整體觀念為基礎，將藥物直接貼敷于相應穴位，滲透皮膚發(fā)揮療效，既可避免消化道對藥物的滅活作用，還可避免毒副作用，具有無創(chuàng)痛、藥療佳及易操作等特點[16]。

委中穴具有舒筋活絡、祛除風濕、涼血解毒的作用，配伍腎俞主治下肢麻木；承山穴具有舒筋活絡、通暢理氣止痛的作用；風市穴具有祛風濕、調氣血、通經(jīng)絡之功效；腎腧穴具有調腎氣、強腰脊等作用，與陽陵泉、足三里配伍，治療下肢麻木。下肢麻木方貼敷于委中、承山、風市、陽陵泉、足三里、腎俞可以舒筋活絡，理氣活血，主治糖尿病下肢神經(jīng)病變引起的下肢麻木。

因此，本研究實施穴位貼敷聯(lián)合保護動機護理干預DPN，結果顯示：與干預前比較，兩組干預后感覺試驗、神經(jīng)癥狀、神經(jīng)反射評分及Toronto總評分、臨床癥狀積分均明顯降低，且治療組患者干預后各項評分和積分均明顯低于對照組（P＜0.05）；治療組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。提示穴位貼敷聯(lián)合保護動機護理干預DPN可有效改善患者臨床癥狀，效果顯著。分析其原因，主要是因為保護動機護理通過組織病友討論、健康教育及個體化指導等形式，對患者及其家屬進行健康教育（面對面），進而提高患者易感性及對疾病認知的嚴重性，進而使患者對不良行為的內外部回報進行弱化，利于患者克服自我護理過程中的障礙，進而促進其形成健康行為，提高整體護理效果。穴位貼敷中各藥物具有溫經(jīng)通絡、行氣止痛、活血化瘀等功效，在相應穴位貼敷可發(fā)揮活血化瘀、益氣通絡的效果。兩者聯(lián)合使用可進一步提高干預效果。

本研究還發(fā)現(xiàn)，與干預前比較，兩組患者干預后腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)的SNCV、MNCV均明顯升高（P＜0.05），且治療組患者干預后腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)的SNCV、MNCV均明顯高于對照組（P＜0.05）。提示穴位貼敷聯(lián)合保護動機護理干預DPN可在改善患者臨床癥狀的同時還可提高神經(jīng)傳導速度，與嚴露露等[17]研究中藥貼敷可有效改善DPN患者臨床癥狀的研究結果一致。主要是因為穴位貼敷可通過皮膚吸收藥物，作用恒定持續(xù)，可刺激足底涌泉穴，進而使藥效通達全身。保護動機護理通過幫助患者了解疾病，使其參與到疾病管理中，出院隨訪亦可幫助患者解決困難，進而利于患者自我護理。

綜上所述，穴位貼敷聯(lián)合保護動機護理用于DPN可有效改善患者臨床癥狀，提高神經(jīng)傳導速度，效果較好。但是本研究隨訪時間較短，還需在后續(xù)研究中延長隨訪時間，進一步分析其效果。