蘭 藍(lán)，朱詩林

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410005）

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種進(jìn)行性發(fā)展的以膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、運(yùn)動(dòng)受限為主要臨床表現(xiàn)的疾病，嚴(yán)重時(shí)可見關(guān)節(jié)畸形、功能喪失，在一定程度上降低患者的生活質(zhì)量[1]。晚期KOA包括非手術(shù)治療與手術(shù)治療，其中非手術(shù)治療不能從根本上阻止膝關(guān)節(jié)的退行性改變，且長期治療對(duì)患者及其家屬造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)壓力與心理負(fù)擔(dān)，而手術(shù)治療可顯著改善膝關(guān)節(jié)功能與活動(dòng)度，減輕患者疼痛且預(yù)后療效好[2]。晚期KOA患者往往是高齡人群，此類患者的肢體肌張力逐漸減退，血管質(zhì)量差，且術(shù)中長時(shí)間使用止血帶，阻斷肢體遠(yuǎn)端血液回流，使凝血功能紊亂[3]，故術(shù)后常好發(fā)小腿肌間靜脈血栓，其形成后可能會(huì)延續(xù)和發(fā)展為深靜脈血栓，進(jìn)而誘發(fā)肺栓塞，甚至導(dǎo)致猝死[4]。因此，積極預(yù)防小腿肌間靜脈血栓的形成對(duì)減少其他并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。常規(guī)西醫(yī)抗凝藥具有易出血、抗凝不足、肝腎毒性或藥物蓄積等問題[5]，而中西醫(yī)結(jié)合治療配合中醫(yī)護(hù)理可有效預(yù)防深靜脈血栓形成[6-8]，使用中藥外敷可促進(jìn)下肢靜脈血液循環(huán)，消除局部水腫，緩解患肢腫脹，具有臨床療效顯著、不良反應(yīng)輕等優(yōu)勢(shì)[9]。加味補(bǔ)陽還五湯作為補(bǔ)氣活血的名方，可顯著降低骨科術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率[10]，故本研究擬在中西醫(yī)結(jié)合治療的基礎(chǔ)上，對(duì)我院行單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者進(jìn)行中醫(yī)護(hù)理干預(yù)（外敷加味補(bǔ)陽還五湯），探討術(shù)后預(yù)防小腿肌間靜脈血栓形成的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合《中國骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2021年版）》[11]中膝骨關(guān)節(jié)炎的相關(guān)臨床表現(xiàn)、體格檢查及影像學(xué)診斷；（2）所有患者均由同一醫(yī)生完成單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)及圍手術(shù)期管理；（3）無抗凝藥物過敏史及相關(guān)禁忌證；（4）結(jié)合術(shù)后臨床癥狀及舌苔脈象，屬于氣虛血瘀型[12]；（5）所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）既往或入院時(shí)存在下肢深靜脈血栓病史；（2）凝血功能異?；蚝喜⒀合到y(tǒng)疾??；（3）存在使用低分子肝素鈉注射液的相關(guān)禁忌證；（4）對(duì)加味補(bǔ)陽還五湯成分過敏；（5）敷藥處存在皮損；（6）嚴(yán)重肝、腎功能損害患者。

1.3 研究對(duì)象 選取2021年3月至2022年3月在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的46例患者作為研究對(duì)象，所有患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與試驗(yàn)組各23例。本研究經(jīng)湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組（1）給予患者抗凝治療：遵醫(yī)囑在患者術(shù)后12 h皮下注射4 250 IU低分子肝素鈉注射液（意大利阿爾法韋士曼制藥公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20140281），1次/d，連續(xù)10 d。（2）常規(guī)護(hù)理治療[13]：①健康宣傳及心理教育：向患者及其家屬普及全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后小腿肌間靜脈血栓形成的原因、發(fā)展轉(zhuǎn)歸及防治要點(diǎn)，增加患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)；②體位指導(dǎo)：囑患者將患肢抬高至心臟水平上20～30 cm，指導(dǎo)患者做下肢抬舉運(yùn)動(dòng)、踝泵運(yùn)動(dòng)；③病情監(jiān)護(hù)：密切觀察患肢的顏色、溫度、腫脹等情況，若出現(xiàn)異常及時(shí)向管床醫(yī)生匯報(bào)；（3）停用低分子肝素鈉后，若患者出現(xiàn)血栓，遵醫(yī)囑讓患者口服利伐沙班片（拜耳醫(yī)藥保健股份公司，國藥準(zhǔn)字：H20140134），每次15 mg，2次/d，連續(xù)21 d，在服用片劑后，囑患者應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)食；（4）無論患者是否出現(xiàn)血栓，在術(shù)后第31天均復(fù)查患者的D-二聚體及雙下肢深部動(dòng)靜脈彩超。

1.4.2 試驗(yàn)組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加中醫(yī)特色護(hù)理干預(yù)：（1）加味補(bǔ)陽還五湯[14]組方：黃芪60 g，川芎10 g，赤芍10 g，當(dāng)歸尾9 g，地龍9 g，桃仁12 g，紅花12 g，牛膝10 g，獨(dú)活10 g。（2）調(diào)制方法：使用中藥粉碎機(jī)將各味藥材粉碎成末，取適量黃酒與溫水將其調(diào)和均勻后平攤于大小適中的敷料上，厚薄適中（約0.5 cm），將其覆蓋于患肢小腿后方三頭肌處，用紗布固定，1次/d，2 h/次，連續(xù)外敷10 d。治療過程中密切注意患者是否發(fā)生癢痛感等不適，若患者出現(xiàn)輕微不適則適當(dāng)減少外敷時(shí)間，若出現(xiàn)過敏現(xiàn)象則立即停止外敷并給予抗過敏治療。

1.5 觀察指標(biāo)（1）血栓發(fā)生率：根據(jù)患者術(shù)后的雙下肢深部動(dòng)靜脈彩超結(jié)果，統(tǒng)計(jì)干預(yù)期間兩組患者的血栓發(fā)生率；（2）凝血功能：比較兩組患者術(shù)后第1天與第10天的D-二聚體值、凝血酶原時(shí)間、部分凝血酶原時(shí)間的變化；（3）護(hù)理滿意度：根據(jù)本院自制的護(hù)理滿意度調(diào)查問卷，統(tǒng)計(jì)兩組患者對(duì)護(hù)士工作滿意度情況。非常滿意：護(hù)士服務(wù)熱情，能主動(dòng)巡視病房，查看患者病情及輸液情況，有事傳呼及時(shí)到位，護(hù)理操作十分熟練；比較滿意：護(hù)士能為患者服務(wù)，但不主動(dòng)、不熱情，操作護(hù)理熟練；不滿意：護(hù)士服務(wù)欠佳，護(hù)理工作不能及時(shí)完成，護(hù)理操作不熟練。護(hù)理滿意度=（非常滿意例數(shù)+比較滿意例數(shù)）/各組例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例和率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料 兩組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 血栓發(fā)生情況 統(tǒng)計(jì)兩組患者在干預(yù)期間的小腿肌間靜脈血栓發(fā)生率，對(duì)照組發(fā)生10例（43.4%），試驗(yàn)組發(fā)生3例（13%），試驗(yàn)組術(shù)后小腿肌間靜脈血栓的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見表2）

表2 兩組患者血栓發(fā)生率比較

2.3 血漿D-二聚體值 兩組患者術(shù)后第1天的D-二聚體值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療第10天試驗(yàn)組的D-二聚體值明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后第10天的D-二聚體值均較術(shù)后第1天降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見表3）

表3 兩組患者干預(yù)前后D-二聚體值比較 （±s，mg/L）

表3 兩組患者干預(yù)前后D-二聚體值比較 （±s，mg/L）

組別 例數(shù) 術(shù)后第1天 術(shù)后第10天 t P對(duì)照組23 4.88±0.36 2.03±0.27 28.421 0.000試驗(yàn)組23 4.91±0.25 1.12±0.26 49.804 0.000 t 0.332 11.722 P 0.742 0.000

2.4 凝血酶原時(shí)間比較 兩組患者術(shù)后第1天的凝血酶原時(shí)間、部分凝血酶原時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療第10天試驗(yàn)組的凝血酶原時(shí)間、部分凝血酶原時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后第10天的凝血酶原時(shí)間、部分凝血酶原時(shí)間均較術(shù)后第1天降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見表4～5）

表4 兩組患者干預(yù)前后的凝血酶原時(shí)間比較 （±s）

表4 兩組患者干預(yù)前后的凝血酶原時(shí)間比較 （±s）

組別 例數(shù) 術(shù)后第1天（s）術(shù)后第10天（s）t P對(duì)照組23 15.51±2.92 11.88±2.51 4.651 0.000試驗(yàn)組23 14.89±0.76 9.59±1.42 15.940 0.000 t 0.987 3.798 P 0.333 0.001

表5 兩組患者干預(yù)前后的部分凝血酶原時(shí)間比較 （±s）

表5 兩組患者干預(yù)前后的部分凝血酶原時(shí)間比較 （±s）

組別 例數(shù) 術(shù)后第1天 術(shù)后第10天t P對(duì)照組23 35.38±3.86 31.91±1.98 3.281 0.003試驗(yàn)組23 35.07±3.37 27.83±2.33 7.783 0.000 t 0.296 6.406 P 0.768 0.000

2.5 護(hù)理滿意度 對(duì)照組患者的護(hù)理滿意度為82.6%（19/23）；試驗(yàn)組患者的護(hù)理滿意度為91.3%（21/23），試驗(yàn)組患者的護(hù)理滿意度更高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（見表6）

表6 兩組患者的護(hù)理滿意度比較

3 討 論

小腿肌間靜脈血栓是指原發(fā)并局限于比目魚肌與腓腸肌靜脈叢的血栓，其形成主要與血管內(nèi)皮破損、血液高凝狀態(tài)及血流速度緩慢有關(guān)[15]。由于小腿肌間靜脈叢的管徑纖細(xì)，分支較多，且靜脈瓣膜較少，血流緩慢，故此處易形成血栓，其形成后很少能夠自行消散，大部分血栓可能發(fā)展為下肢深靜脈血栓，甚則誘發(fā)肺栓塞[16]。在出現(xiàn)可疑深靜脈血栓癥狀和體征的患者中，小腿肌間靜脈是血栓形成的最早與最常見部位，其發(fā)生率高達(dá)23%～41%[17]。血栓屬于中醫(yī)“脈痹”“股腫”等范疇，如《圣濟(jì)總錄》所言：“脈痹，血道壅澀，治脈痹，通行血脈?！闭f明小腿肌間靜脈血栓主要為脈絡(luò)凝滯不通，血行受阻所致。現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)脈痹的病因病機(jī)與癥狀，將其總結(jié)為氣虛血瘀型、脾腎陽虛型與濕熱下注型，其中氣虛血瘀型主要表現(xiàn)為下肢遠(yuǎn)端突發(fā)疼痛感，局部壓痛腫脹，神疲乏力，活動(dòng)后加重，舌質(zhì)淡黯或有瘀斑瘀點(diǎn)，苔薄白或薄白膩，脈澀，選方補(bǔ)陽還五湯加減治療[12]。補(bǔ)陽還五湯載于《醫(yī)林改錯(cuò)》，由黃芪、川芎、赤芍、當(dāng)歸尾、地龍、桃仁與紅花所組成，具有補(bǔ)氣活血通絡(luò)的功效。有研究表明該方能通過改善血液循環(huán)，降低術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率。本研究在原方的基礎(chǔ)上加入牛膝與獨(dú)活[19-20]，達(dá)到引藥下行至病變部位與活血舒經(jīng)的目的。

通過研究發(fā)現(xiàn)，使用加味補(bǔ)陽還五湯外敷治療10 d后，試驗(yàn)組的D-二聚體值較對(duì)照組明顯降低，凝血酶原時(shí)間與部分凝血酶原時(shí)間顯著短于對(duì)照組，試驗(yàn)組的血栓發(fā)生率低于對(duì)照組，說明外敷加味補(bǔ)陽還五湯對(duì)預(yù)防小腿肌間靜脈血栓形成具有重要的臨床意義，可有效降低全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的血栓發(fā)生率，這與口服補(bǔ)陽還五湯預(yù)防骨科術(shù)后下肢深靜脈血栓的結(jié)論一致[21]。目前尚無外敷加味補(bǔ)陽還五湯預(yù)防或治療下肢深靜脈血栓的相關(guān)報(bào)道，相較于口服中藥，外敷加味補(bǔ)陽還五湯可減少藥物對(duì)胃腸道的刺激，避免口服給藥發(fā)生的肝臟首關(guān)效應(yīng)，提高藥物生物利用度[22]。使用本方外敷時(shí)需注意3點(diǎn)：（1）外敷時(shí)間。小腿后方肌肉群豐富，外敷藥液從表皮滲透至血管內(nèi)膜需要較長時(shí)間，故需外敷較長時(shí)間才能發(fā)揮對(duì)血管內(nèi)膜的保護(hù)作用。此外，本研究通過使用黃酒調(diào)敷中藥，具有促進(jìn)血液循環(huán)，加速藥物吸收速度的作用。（2）外敷溫度。由于熱敷可加速血液流速，改善血管內(nèi)缺血缺氧的狀態(tài)，故外敷時(shí)應(yīng)采取熱敷方式。（3）護(hù)理技術(shù)。由于外敷時(shí)間長，且外敷部位在下肢處，為方便患者術(shù)后的康復(fù)鍛煉，外敷時(shí)需使用繃帶將敷料包扎固定。為保證下肢血液循環(huán)順暢，護(hù)理人員包扎時(shí)應(yīng)注意繃帶松緊適中，既不可過緊阻礙下肢血液循環(huán)，又不可過松防止敷料脫落。在本研究中，試驗(yàn)組患者僅出現(xiàn)1例輕度皮膚過敏癥狀，予以停藥后癥狀很快消失，此后每次外敷時(shí)間減少為30 min，未出現(xiàn)任何不適。本研究中兩組護(hù)理滿意度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且兩組患者對(duì)本科室護(hù)理滿意度均在80%以上，說明對(duì)本科室的護(hù)理情況較為滿意?；颊咝g(shù)前長期受疾病的困擾，出于對(duì)術(shù)后的期望，可能存在不良的心理狀態(tài)和情緒，影響患者的治療及預(yù)后，令患者滿意的護(hù)理服務(wù)有助于患者保持健康且愉悅的身心，促進(jìn)患者術(shù)后盡早康復(fù)[23]。因此，護(hù)理人員在術(shù)后應(yīng)密切注意患者的病情及心理變化，將護(hù)理科研與臨床實(shí)踐相結(jié)合，使工作效率更高，提高患者對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的結(jié)果期望值[24]。

綜上所述，對(duì)于晚期膝骨關(guān)節(jié)炎需行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，術(shù)后予以加味補(bǔ)陽還五湯外敷可有效預(yù)防血栓形成。為提高患者順應(yīng)性，可將其進(jìn)一步研究及開發(fā)，制成中藥透皮貼劑，促進(jìn)加味補(bǔ)陽還五湯在臨床上的應(yīng)用。但本研究樣本量較小，仍待納入更大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以驗(yàn)證本研究結(jié)論。