劉娜

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

隨著新醫(yī)改的深化，公立醫(yī)院對于控制運營成本、優(yōu)化資源配置和提高精細化管理水平的訴求日益強烈?！豆⑨t(yī)院運營管理指導(dǎo)意見》明確指出醫(yī)院要以全面預(yù)算管理和業(yè)務(wù)流程管理為核心，以全成本管理和績效管理為工具，統(tǒng)籌規(guī)劃核心資源，推動核心業(yè)務(wù)與運營管理深度融合，提升運營管理效益和投入產(chǎn)出效率。

對于醫(yī)院來說，運營管理的重點任務(wù)有以下幾點：一是明確管理范疇，加強人、財、物等資源的調(diào)配與優(yōu)化；二是優(yōu)化管理流程，將人、財、物、技術(shù)通過流程管理有機結(jié)合，形成統(tǒng)一的管理體系；三是強化信息支撐，建立運營管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)中心，實現(xiàn)資源全流程管理；四是提高決策質(zhì)量，從戰(zhàn)略、管理、業(yè)務(wù)三個層面建立決策分析體系，加強分析結(jié)果應(yīng)用，為醫(yī)院運營管理持續(xù)改進提供數(shù)據(jù)支撐。

一、運營管理部門的作用與實質(zhì)

公立醫(yī)院傳統(tǒng)的部門管理架構(gòu)大多采用縱向管理，即根據(jù)管理職能把醫(yī)院分成若干個管理單元，運行過程中各管理單元負責(zé)人對上級負責(zé)，同時由高層逐級向下傳遞任務(wù)和指令，這種垂直管理的優(yōu)點是職責(zé)分明，易于指揮。然而隨著國家衛(wèi)健委聯(lián)合中醫(yī)藥局出臺了一系列運營管理的政策措施，其目的旨在扭轉(zhuǎn)醫(yī)院普遍重資源獲取輕資源配置的局面，為緩解公立醫(yī)院經(jīng)濟運行壓力，提升內(nèi)部資源配置效率和運營管理效益。一般而言，機構(gòu)能否正常運作，依賴于機構(gòu)內(nèi)部各種資源能否按照既定的結(jié)構(gòu)和流程正常運行，而機構(gòu)的經(jīng)營管理就是通過資源的取得、重組和運用，去完成特定的目標(biāo)，通過調(diào)節(jié)管理方向，從而適應(yīng)快速變化的醫(yī)療環(huán)境。因此，公立醫(yī)院亟須建立科室橫向協(xié)同的紐帶，去打破科室間的壁壘，建立垂直控制及水平協(xié)調(diào)的平衡。

運營管理是對醫(yī)院內(nèi)部運營各環(huán)節(jié)的設(shè)計、計劃、組織、實施、控制和評價，是對于醫(yī)院業(yè)務(wù)流程的梳理、再造，為醫(yī)院保持競爭力而尋求的一種革新。運營管理的作用，一是推動臨床機構(gòu)之間以及職能部門之間的橫向溝通；二是擔(dān)綱自下而上的反饋者；三是發(fā)現(xiàn)問題并組織各部門協(xié)同改革。

總的來說，運管部門屬于橫向部門，在搭建組織架構(gòu)時應(yīng)避免與其他部門管理職責(zé)的重疊與交叉。

在當(dāng)前新醫(yī)改的背景下，醫(yī)院管理者需要依據(jù)病人需求變化、醫(yī)療市場變化和競爭變化對業(yè)務(wù)流程進行調(diào)整，因此需要有一個統(tǒng)一的管理部門對多領(lǐng)域的融合協(xié)同工作進行控制和指導(dǎo)，協(xié)調(diào)不同的部門整合醫(yī)療信息資源、支撐醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)和資源利用最大化，從而提高醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)療服務(wù)可及性、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本和醫(yī)療風(fēng)險。醫(yī)院戰(zhàn)略定位的變化和戰(zhàn)略思路的改進都在業(yè)務(wù)流程中體現(xiàn)，而醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)管理涉及的部門和人員眾多，管理難度大，運營管理的實質(zhì)是對存在的管理缺陷與不足通過信息化系統(tǒng)數(shù)據(jù)的分析改變醫(yī)院管理過程中不合理的環(huán)節(jié)，梳理整改。運管部門通過對運營數(shù)據(jù)的分析，改進流程管理，對流程路徑進行整合優(yōu)化，最大限度優(yōu)化資源利用率，在提高醫(yī)院工作效率的同時，達到節(jié)約運行成本、提高經(jīng)濟效益的目的。

二、運營管理信息化建設(shè)的重要性

隨著數(shù)據(jù)庫技術(shù)的迅猛發(fā)展以及數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用，如何以信息管理系統(tǒng)為載體，拓寬數(shù)據(jù)應(yīng)用管理的廣度和深度，考驗著醫(yī)院對于運營管理信息化的整體規(guī)劃能力。醫(yī)院管理信息系統(tǒng)是醫(yī)院現(xiàn)代化管理的重要工具和手段，隨著醫(yī)院業(yè)務(wù)規(guī)模持續(xù)擴大、精細化的管理要求越來越高，醫(yī)院運營管理信息化建設(shè)應(yīng)以醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃為指引，結(jié)合醫(yī)院當(dāng)下面臨的外部環(huán)境、醫(yī)院內(nèi)部管理訴求以及醫(yī)院未來的發(fā)展考慮，建立一套與醫(yī)院管理目標(biāo)相一致、經(jīng)濟資源相契合的整合系統(tǒng)，以推動核心業(yè)務(wù)與運營管理深度融合。

信息數(shù)據(jù)挖掘是醫(yī)院通過分析收集當(dāng)前業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，預(yù)測醫(yī)院未來發(fā)展趨勢，做出前瞻性的決策。通過對信息流的有效整合，對物流、資金流、業(yè)務(wù)流進行合理的引導(dǎo)和管控，促進實物流、資金流、業(yè)務(wù)流、信息流四流合一。在醫(yī)院日常業(yè)務(wù)中可以通過信息化數(shù)據(jù)將醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)聯(lián)性指標(biāo)以及臨床治療效果進行綜合評價；對床位合理分配、設(shè)備投入、空間調(diào)整、醫(yī)護人力等資源進行優(yōu)化配置。尤其是對于新醫(yī)院的建設(shè)或者醫(yī)院再擴建的資源分配，信息數(shù)據(jù)分析對于醫(yī)院管理的決策起著非常重要的決定性作用。在信息流轉(zhuǎn)過程中，業(yè)務(wù)流程通過信息數(shù)據(jù)的有效傳遞，建立起完整的互聯(lián)互通管理體系，實現(xiàn)了目標(biāo)要求、主體管理、過程分析、過程控制、資源配置等管理任務(wù)。

一直以來，醫(yī)院的信息化管理很大程度上是以發(fā)展醫(yī)療服務(wù)事業(yè)為依托，關(guān)于人、財、物的整體運營管理和決策支援的信息化程度不夠。而隨著醫(yī)保支付方式改革、控制醫(yī)療費用不合理增長等監(jiān)管政策的陸續(xù)推出，使得醫(yī)院傳統(tǒng)經(jīng)營管理模式面臨著極大的壓力。醫(yī)療信息以及資源共享是一個必然的趨勢，過去信息系統(tǒng)開發(fā)對于管理需求表達的不夠清晰，業(yè)務(wù)流程容易被固化在系統(tǒng)中，不能隨著需求環(huán)境的變化及時調(diào)整，且多部門存在多個系統(tǒng)，系統(tǒng)之間沒有聯(lián)系，缺乏有效集成，對于信息數(shù)據(jù)的提取及分析無法做到資源共享，難以全面了解醫(yī)院管理與經(jīng)濟運行狀況，容易造成管理與執(zhí)行層面的低效率延遲。建立醫(yī)院運營管理信息系統(tǒng)可以促進醫(yī)療衛(wèi)生信息化模式的創(chuàng)新，以發(fā)展醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)、實現(xiàn)醫(yī)療資源和信息的融合和共享。因此，醫(yī)院要想提升自身運營管理能力，需要通過對自身經(jīng)營管理模式的定位進行研究，結(jié)合業(yè)務(wù)特點和自身戰(zhàn)略，善于利用信息技術(shù)的手段對醫(yī)院業(yè)務(wù)流程進行優(yōu)化重組、對核心資源進行優(yōu)化配置，從而形成規(guī)模一體化的信息管理數(shù)據(jù)集成，有效地實現(xiàn)了業(yè)務(wù)管理的高度統(tǒng)一、完整的信息共享平臺和實時的數(shù)據(jù)傳送，實現(xiàn)對經(jīng)濟活動的規(guī)劃、決策、控制和評價。

三、新醫(yī)改背景下醫(yī)院精細化管理的影響因素

（一）醫(yī)保支付機制改革對醫(yī)院運管部門帶來的挑戰(zhàn)

目前我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進入深水區(qū)，醫(yī)保支付方式的改革成為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，完善醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算辦法、推行多種付費為主的多元復(fù)合醫(yī)保支付方式、推廣按疾病診斷相關(guān)分組付費已成為改革的趨勢。廣州市作為按病種分值付費（DIP）71個試點城市之一，整體的醫(yī)療競爭環(huán)境已悄然發(fā)生了變化，DIP支付方式改革要求公立醫(yī)院的經(jīng)營管理要向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變，注重從自身條件和行為提升改進空間，重視推廣臨床路徑的應(yīng)用。

總額控制下按病種分值付費是指醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)以基金總額控制為基礎(chǔ)，通過對不同病種（以出院主要診斷為條件）、不同的治療方式（各種組合方式）賦予不同的分值，以患者出院累計分值與醫(yī)院進行費用結(jié)算的一種付費方式，病種的醫(yī)療費用數(shù)據(jù)來源于當(dāng)?shù)貧v史（前三年）實際發(fā)生的平均人均住院費用。從DIP的支付內(nèi)涵可以看出醫(yī)改的實質(zhì)是要規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)診療行為，引導(dǎo)同類疾病消耗的醫(yī)療資源趨同。新的結(jié)算方式給醫(yī)院的運營管理帶來新的挑戰(zhàn)，無論是學(xué)科發(fā)展建設(shè)、?？平Y(jié)構(gòu)調(diào)整、醫(yī)療技術(shù)改革等都有著不小的影響。

按病組分值付費的結(jié)算方式涉及醫(yī)院的多個部門，包括醫(yī)保、醫(yī)務(wù)、藥劑、信息、財務(wù)等，整個病種測算過程由始至終貫穿著醫(yī)院運營管理體系。如：病案首頁填寫的質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)院結(jié)算的金額，醫(yī)師填寫的病案首頁內(nèi)容不夠完整，漏填手術(shù)操作時有發(fā)生，容易導(dǎo)致病種入組情況不同，最后造成病種分值費用減少，給醫(yī)院帶來醫(yī)保收入損失。作為醫(yī)院運營管理部門，需建立醫(yī)保控費全流程監(jiān)管體系，從病歷的書寫、病案首頁的審核、費用的控制重點包括耗材藥品等環(huán)節(jié)的監(jiān)管、智能醫(yī)保系統(tǒng)的建設(shè)等一系列環(huán)節(jié)的流程化管理，制度化、標(biāo)準(zhǔn)化落實存在的管理難點，才能對醫(yī)院控費產(chǎn)生積極的影響。

（二）人力資源管理精細化程度影響運營管理數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性

醫(yī)院組織的運作效率體現(xiàn)在“人、崗、事”的匹配上，醫(yī)院作為投入產(chǎn)出的載體，其價值活動是在持續(xù)不斷地轉(zhuǎn)換過程中實現(xiàn)的，當(dāng)醫(yī)院戰(zhàn)略布局、管理模式變革、項目導(dǎo)入等經(jīng)營環(huán)境發(fā)生變化，人事部門等組織架構(gòu)、相應(yīng)職位的工作內(nèi)容隨之發(fā)生變化。醫(yī)院業(yè)務(wù)管理的主要脈絡(luò)是以患者信息為主線進行各個診療環(huán)境數(shù)據(jù)的采集，而人力資源管理是以職工信息為主線進行歸集，對醫(yī)院職工勞動效率進行統(tǒng)計和監(jiān)督，人力資源數(shù)據(jù)采集的準(zhǔn)確與否、人力管理體系建設(shè)科學(xué)與否直接影響醫(yī)院運營管理的效率。

人力資源作為醫(yī)院運營管理中最重要的資源，現(xiàn)代醫(yī)院管理的基本任務(wù)是根據(jù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的目標(biāo)，有計劃地對人力資源進行合理配置。醫(yī)院發(fā)展水平越高，人員比例就越大；學(xué)科分科越細，技術(shù)設(shè)備越多，耗費的人力就越多。因此，人力評估需立足于醫(yī)院的現(xiàn)實，根據(jù)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)、經(jīng)營計劃以及內(nèi)外部環(huán)境因素，著眼于醫(yī)院的未來，分析確定各類人員合理的比例關(guān)系和層次結(jié)構(gòu)，對醫(yī)院內(nèi)部崗位設(shè)置及人員配置需求變化進行分析評價。醫(yī)院運營要考慮到最大限度地節(jié)約人力成本，把握整體規(guī)劃中人員崗位設(shè)置，使得崗位職責(zé)能上下同步，盡可能縮短崗位間信息的傳遞時間，發(fā)揮最大效能，從而提高醫(yī)院運營效率和市場競爭力。

工作分析是人力評估的基礎(chǔ)工作，也是成本核算人力成本中重要的部分。人員工時考勤、各部門之間的科室架構(gòu)設(shè)置影響成本數(shù)據(jù)的提取。醫(yī)生跨院區(qū)出診、護士跨科室服務(wù)的人員工時難以核算、人員借調(diào)反饋不及時、加班工時匯總不準(zhǔn)確等等都是醫(yī)院人事部門管理的難點。醫(yī)院的人員結(jié)構(gòu)復(fù)雜，專業(yè)技術(shù)職系較多，因此，針對醫(yī)院人員結(jié)構(gòu)特點要實行全生命周期管理，建立標(biāo)準(zhǔn)化人力資源管理體系，服務(wù)于醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展方向以及學(xué)科?？平ㄔO(shè)的發(fā)展。

四、醫(yī)院運營管理財務(wù)核算體系建設(shè)

（一）建立戰(zhàn)略導(dǎo)向的預(yù)算管控

醫(yī)院精細化管理和運營管理變革首先是進行財務(wù)管理變革，持續(xù)優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)、支出精打細算、深化成本核算都是提高醫(yī)院管理水平的有效路徑。因此，構(gòu)建以全面預(yù)算管理為起點，統(tǒng)籌全院資源投放決策；以科室成本、項目成本、病種成本為核算內(nèi)容，進行成本管控；以績效分配為管理工具的財務(wù)一體化閉環(huán)管理是提高醫(yī)院財務(wù)運營效率的必要途徑。

全面預(yù)算管理在公立醫(yī)院運營管理過程中的主要作用是通過量化醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)，以現(xiàn)有資源和政策文件為依托，對醫(yī)院各類資源進行事前規(guī)劃、事中監(jiān)控、事后分析，統(tǒng)籌醫(yī)院投放決策并作用于醫(yī)院經(jīng)濟運行的過程。通過建立多維度、多元化、全流程的預(yù)算評價體系，達到實現(xiàn)醫(yī)院各類資源合理分配、考核以及控制的目的。

（二）建立基于DIP支付方式下的成本管理體系

作為醫(yī)院運營管理的重要手段之一，成本是衡量醫(yī)院經(jīng)營管理績效、提升綜合競爭實力關(guān)鍵。按病種分值付費模式下成本核算整體設(shè)計框架主要包括系統(tǒng)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、成本數(shù)據(jù)以及按病種分值付費分值庫，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)由此進入了以技術(shù)、服務(wù)和成本三合一的時代。歸根到底，醫(yī)院的管理問題可以理解為成本管理問題，資產(chǎn)、內(nèi)控、人力、后勤、采購等各個部門管理無一不跟成本有關(guān)。

成本控制要因地制宜，運管部門需根據(jù)不同成本的屬性和用途，制定適合特定部門、核算單元、崗位、項目的成本核算方法。其中包括對醫(yī)護人員的單位產(chǎn)出、醫(yī)療設(shè)備的服務(wù)量、固定資產(chǎn)的產(chǎn)出、數(shù)據(jù)信息的運行效率等數(shù)據(jù)的橫向?qū)Ρ?，制定不同成本管控方法。另外，運營管理對于成本控制要具有靈活性，重點把控在成本控制中特殊的情況，在正常成本費用支出范圍內(nèi)的可以從簡控制。實施成本核算有助于醫(yī)院管理層了解在管理過程中成本的發(fā)生并評價其合理性，消除其不合理性；在成本核算以及成本控制的管理下，獲得控制醫(yī)療費用、科學(xué)定價醫(yī)療服務(wù)的關(guān)鍵依據(jù)和手段，有效完善醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療服務(wù)具體價格，實現(xiàn)精細化管理。

（三）構(gòu)建適應(yīng)DIP的績效考核體系

績效管理涉及醫(yī)院經(jīng)營的方方面面，直接或者間接影響成本、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等管理機制。理論上績效管理是通過戰(zhàn)略規(guī)劃的建立，將目標(biāo)分解與傳遞，制定績效計劃并將績效考核用于日常管理活動以激勵員工業(yè)績持續(xù)改進，最終實現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)的一種管理活動。其重點是確定以醫(yī)院戰(zhàn)略為管理目標(biāo)、建立科學(xué)合理的考評體系、規(guī)劃達成目標(biāo)的有效路徑。

績效管理的內(nèi)涵在于戰(zhàn)略性、全局性的分析、規(guī)劃與實施的過程。在DIP支付方式下，公立醫(yī)院要順應(yīng)新醫(yī)改要求構(gòu)建新的績效考核評價體系，完善績效考核指標(biāo)，將醫(yī)療質(zhì)量、病種組數(shù)、權(quán)重、CMI值、病種成本、醫(yī)療安全等指標(biāo)納入績效評價體系中去。運管部門通過對績效管理模式、方法的確認(rèn)以及績效指標(biāo)的設(shè)計，對績效方案實施與溝通，對績效考核及時反饋與總結(jié)，促進績效改進的過程，從而實現(xiàn)醫(yī)院績效目標(biāo)的有效管理。

五、結(jié)束語

新形勢下，醫(yī)院運營管理應(yīng)以醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃為指引，推動核心業(yè)務(wù)與運營管理深度融合，以信息管理系統(tǒng)為載體，結(jié)合醫(yī)院業(yè)務(wù)管理、全面預(yù)算、成本驅(qū)動、內(nèi)部控制、風(fēng)險管理、績效考核等環(huán)節(jié)，實現(xiàn)戰(zhàn)略、業(yè)務(wù)、財務(wù)一體化的閉環(huán)管理，提升運營管理效益和投入產(chǎn)出效率，推動醫(yī)院的良性持續(xù)發(fā)展。