張心紅 王鳳英

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成（cerebral venous and sinus thrombosis，CVST）是一種少見的腦血管病，占所有腦血管病的0.5%～1%，成年人發(fā)病率為5/100 萬。由于妊娠和分娩，以及口服避孕藥、激素替代等，女性CVST的發(fā)病率是男性的3～4倍。CVST發(fā)病隱匿，臨床特點不典型，就診不及時，可導致較高的致殘率，甚至死亡。2010年1月至2019年12月收治妊娠相關(guān)CVST共50例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 年齡20～43 歲；妊娠早期15 例，妊娠晚期1例，人流術(shù)后2例，中引術(shù)后1例，自然分娩后14 例，剖宮產(chǎn)術(shù)后17 例。初產(chǎn)婦32 例，經(jīng)產(chǎn)婦18例。妊娠早期15例自妊娠5～12周發(fā)病，妊娠37周發(fā)病1例，人流術(shù)后15、22 d各發(fā)病1例，中引術(shù)后2 d 發(fā)病1 例，自然分娩后14 例和剖宮產(chǎn)術(shù)后17 例產(chǎn)后42 d內(nèi)發(fā)病。

1.2 高危因素10 例無高危因素。妊娠劇吐6 例，合并頸靜脈病變4例，肺炎2例、菌血癥1例，顱內(nèi)感染1 例，血小板減少2 例，低蛋白血癥2 例，蛋白S 缺乏癥1 例，慢性高血壓1 例，免疫系統(tǒng)疾病1 例。人流術(shù)后2 例，口服避孕藥1 例，高血壓及高脂血癥1例。產(chǎn)褥期32例，子癇前期及子癇6例，合并頸靜脈病變9例，合并肺部感染8例、會陰切口感染2例、泌尿系統(tǒng)感染2 例、中耳炎1 例、乳突炎2 例、菌血癥3例，顱內(nèi)感染2 例，低蛋白血癥15 例，貧血12 例（嚴重產(chǎn)后出血并輸血4例，產(chǎn)后出血2例），血小板減少3例，慢性高血壓2例，高脂血癥9例，高同型半胱氨酸血癥2例，甲狀腺危象1例，妊娠期糖尿病2例，免疫系統(tǒng)疾病3例，蛋白S缺乏癥2例。

1.3 臨床表現(xiàn) 頭痛45 例，惡心、嘔吐31 例，抽搐25例，肢體無力19例，意識不清13例，認知功能障礙7例，視物模糊4例，高熱3例。

1.4 影像學檢查18例行DSA檢查，49例行頭顱MRI或MRV 檢查。29 例合并腦出血或腦梗死，2 例合并腦疝；9 例單獨累及上矢狀竇，5 例單獨累及皮層靜脈，其余36例累及多個靜脈竇（上矢狀竇24例，橫竇35例，乙狀竇29例，直竇5例，下矢狀竇3例）。

1.5 治療方法 無論妊娠期還是產(chǎn)褥期，首選低分子肝素抗凝治療。妊娠期確診后開始使用，至剖宮產(chǎn)術(shù)前24 h 停用，術(shù)后24 h 可重新應用。若抗凝效果不佳，行血管內(nèi)治療。

妊娠期16例中，12例單純抗凝治療有效；4例治療效果不佳，行顱內(nèi)靜脈竇血栓碎栓/溶栓術(shù)，其中1例同時行顱內(nèi)靜脈竇球囊成形術(shù)，1 例行血管成形術(shù)。人流術(shù)后2例中，1例單純抗凝有效，1例行頸靜脈接觸性溶栓術(shù)。產(chǎn)褥期32例中，單純抗凝有效16例，另16例行頸靜脈碎栓或溶栓或取栓術(shù)，同時2例行靜脈竇球囊成形術(shù)，1 例行靜脈竇支架放入術(shù)，1例因介入治療后效果欠佳，給予腦血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)。

2 結(jié)果

妊娠期16例：2例肢體功能障礙，其余14例臨床痊愈（2 例遺留頭痛）。產(chǎn)褥期32 例：存留肢體功能障礙5例，視物模糊2例，癲癇發(fā)作需藥物治療3例，殘存認知功能障礙2 例，其余25 例臨床痊愈（4 例遺留頭痛）。人流術(shù)后2 例：1 例痊愈，1 例留存肢體及認知功能活動障礙。

妊娠早期15例中，2例經(jīng)抗凝治療有效，妊娠至孕足月分娩，母嬰健康；12 例經(jīng)治療有效后終止妊娠；1例孕產(chǎn)婦家屬放棄治療死亡。妊娠晚期1例及時剖宮產(chǎn)分娩后行抗凝治療，母嬰健康。

3 討論

據(jù)報道，妊娠期及產(chǎn)褥期合并CVST 的發(fā)病率：妊娠早期為26.9%，妊娠中、晚期分別為7.7%、11.5%，產(chǎn)褥期為53.8%。

3.1 高危因素 妊娠和分娩是發(fā)生CVST的獨立危險因素。妊娠早期惡心、嘔吐嚴重，血容量不足；隨后，會出現(xiàn)各種凝血因子的改變，全血黏度增加、血小板黏附和聚集性增強，蛋白S水平及活性下降，使血液處于高凝狀態(tài)，促血栓形成作用明顯。有研究證實高血壓是孕產(chǎn)婦發(fā)生CVST 的獨立危險因素，而子癇前期或子癇是腦卒中的最強高危因素，子癇可使孕產(chǎn)婦患腦卒中的風險增加65 倍。產(chǎn)后出血可使血液濃縮，血液粘稠度增加，加上孕產(chǎn)婦體力耗竭，或術(shù)后易臥床等原因，都是發(fā)生CVST的重要原因。

孕產(chǎn)婦免疫力低下，易合并各種感染。炎癥反應不僅促進CVST的發(fā)生，且在CVST發(fā)生后，缺血-再灌注損傷可使大量炎性因子釋放，從而加劇缺血性腦組織的損傷。既往認為中樞神經(jīng)系統(tǒng)因血-腦屏障可避免受炎性反應的影響，但研究表明，炎癥反應不僅參與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，還能產(chǎn)生或有利或有害的影響。炎癥因子不僅損傷血管壁，促使血液呈高凝狀態(tài)，還可以導致局部凝血的發(fā)生，反過來凝血也可以影響炎癥反應。因此，無論妊娠期還是產(chǎn)褥期合并感染的孕產(chǎn)婦是CVST的高危人群。

自身免疫系統(tǒng)性疾病更多見于育齡期女性，妊娠可誘發(fā)或加重病情。當妊娠合并自身免疫性系統(tǒng)疾病時，應警惕CVST的風險。妊娠是否增加頸部靜脈病變并未見報道。有文獻報道頸靜脈病變與不明原因CVST 相關(guān)。因此，妊娠期合并頸靜脈病變并出現(xiàn)相應臨床表現(xiàn)時，應警惕CVST。

3.2 臨床表現(xiàn)CVST 的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，最常見的臨床表現(xiàn)包括頭痛、嘔吐、局灶性或全面性癲癇發(fā)作、視物模糊、局灶性神經(jīng)功能障礙，以及意識改變。頭痛占60%～94%，最常見，但妊娠早期常誤認為早孕反應，因此，當孕婦出現(xiàn)劇烈頭痛、頑固性嘔吐不能用“妊娠劇吐”、“上呼吸道感染”解釋時，應考慮CVST的可能。

3.3 影像學檢查CVST 的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，應盡早進行影像學檢查，早期診斷及處理是獲得良好結(jié)局的關(guān)鍵。30%的CVST 的CT 影像正常，故妊娠期首選MRI，MRI+MRV 是妊娠期懷疑CVST 的最佳檢查技術(shù)，能夠準確的描述CVST 的程度和并發(fā)癥，對母胎是安全的；同時，還可排除腦出血、動脈系統(tǒng)梗死性疾病。文獻報道，上矢狀竇是最常受累部位（62%），其次為橫竇（41.2～44.7%）、直竇（18%）。不同病因的CVST受累部位不同，脫水、休克、妊娠等高凝狀態(tài)所致的血栓多形成于上矢狀竇等部位。

3.4 治療和結(jié)局CVST 抗凝治療的有效率達80%。美國心臟病和卒中協(xié)會推薦：對于缺血性卒中和血栓栓塞性疾病的妊娠期女性，妊娠早期使用普通肝素或低分子肝素；妊娠中期到晚期口服華法林抗凝，最后改用低分子肝素至分娩前是安全、可行的。對于病情不斷惡化且出現(xiàn)意識障礙、顱內(nèi)壓明顯增高、靜脈竇累及廣泛的重癥CVST，如果全身狀況允許，可采用經(jīng)靜脈接觸性溶栓、機械性碎栓或取栓、頸動脈溶栓、靜脈竇內(nèi)支架置入術(shù)的多途徑聯(lián)合血管內(nèi)治療。不能因為妊娠而貽誤治療時機，但血管內(nèi)介入治療使用的造影劑可對胎兒造成畸形或流產(chǎn)，應提前和病人家屬溝通。產(chǎn)褥期女性一旦發(fā)現(xiàn)CVST，在病情允許的情況下，應積極開始抗凝治療?？傊焉锵嚓P(guān)CVST 并不多見，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，當出現(xiàn)不能用妊娠解釋的頭痛等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時，盡早完善影像學檢查，首選MRI和MRV，做到早期診斷、早期治療。積極的抗凝治療，大部分病情可控制并逐漸好轉(zhuǎn)，亦可在嚴密監(jiān)護下繼續(xù)妊娠；但對于病情比較危重的病人，保守效果不佳，應積極尋求介入治療，不因妊娠而延誤治療時機。