方晶

中國人民解放軍陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院 361000

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(CHD)是由于動脈管腔狹窄、阻塞，造成心肌缺血缺氧，多在40歲之后發(fā)病，但近些年冠心病發(fā)病具有年輕化的趨勢，且男性發(fā)病率顯著高于女性，隨著我國老齡化進(jìn)程的加快，老年冠心病人數(shù)逐年增高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量以及身體健康，甚至成為老年人三大死因之一〔1-2〕。臨床常采用經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)冠心病，創(chuàng)傷較小、成功率高、安全易于患者接受，但由于多數(shù)患者PCI術(shù)后長時間臥床，加上擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險、穿刺疼痛、較高的手術(shù)費用，且PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄以及發(fā)生血栓的風(fēng)險較高，導(dǎo)致患者在圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)突出，極易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，圍術(shù)期給予冠心病患者心理護(hù)理支持對術(shù)后抑郁癥的防治具有重要意義〔3-4〕。心理彈性支持以及認(rèn)知護(hù)理干預(yù)是在充分了解患者的心理壓力以及認(rèn)知需求的前提下，給予圍術(shù)期患者心理干預(yù)，提供認(rèn)知護(hù)理，使個體在面對重大的創(chuàng)傷或者壓力性事件時進(jìn)行交互作用的過程中，增加對冠心病的認(rèn)識，能夠提高自己應(yīng)對反彈能力，同時可以根據(jù)客觀情況來調(diào)整自己的應(yīng)對方式，使自己的心理達(dá)到最佳的狀態(tài)的恢復(fù)能力〔5〕。臨床研究表明，盡早給予患者心理彈性支持以及認(rèn)知護(hù)理干預(yù)，可以有效促進(jìn)患者康復(fù)〔6〕。本研究旨在探討對冠心病患者圍術(shù)期提供心理彈性支持及認(rèn)知護(hù)理干預(yù)的護(hù)理效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取中國人民解放軍陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院行冠狀動脈造影術(shù)及心梗支架術(shù)的冠心病患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)判斷《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》〔7〕對冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②認(rèn)知功能正常，能文字或語言溝通；③符合冠心病介入(PCI)手術(shù)指征；④本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會討論通過，患者及其家屬對本研究知情同意，且簽署相關(guān)文書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重精神病史或其他溝通障礙，無法完成本研究者；②既往具有睡眠障礙、腫瘤、感染、貧血等。按隨機數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組，各50例。觀察組男33例，女17例；年齡41～85歲，平均(64.88±12.76)歲；病程2～9年，平均(6.27±1.38)年；文化程度：初中及以下22例，高中及以上28例。對照組男35例，女15例；年齡45～81歲，平均(65.91±12.81)歲；病程1～9年，平均(6.53±1.27)年；文化程度：初中及以下20例，高中及以上30例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組患者采用常規(guī)護(hù)理措施。給予患者藥物治療，PCI術(shù)后常規(guī)治療，包括抗血小板、抗凝、擴(kuò)冠、調(diào)血脂、B 受體阻滯劑等，定時檢查血常規(guī)，及時處理藥物不良反應(yīng)；出院后進(jìn)行出院健康宣教，指導(dǎo)出院后用藥方案、日常鍛煉、生活飲食等。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上提供患者心理彈性支持及認(rèn)知護(hù)理干預(yù)，具體如下：①術(shù)前由心理醫(yī)師協(xié)助主治醫(yī)師、護(hù)士訪視患者，對患者進(jìn)行健康宣教，評估患者心理狀態(tài)，客觀認(rèn)識自身病情嚴(yán)重程度，必要時可采取冠心病等模型工具進(jìn)行介紹疾病，了解治療方案的科學(xué)性，使患者在臨床治療上樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；②心理醫(yī)師對患者進(jìn)行針對性的心理疏導(dǎo)，進(jìn)行溝通交流，了解其需求，由于患者多為老年人，尤其滿足其在社會關(guān)注、家庭支持以及關(guān)心方面的需求，使患者消除緊張、恐懼情緒；③使患者認(rèn)識到存在自我認(rèn)知缺陷，認(rèn)識到自己不主動、不善交往，要讓患者能夠積極、主動適應(yīng)社會，不斷學(xué)習(xí)，不斷進(jìn)步，尤其在面對疾病時，能夠消除自卑、自感無用等負(fù)面認(rèn)知，協(xié)助患者克服困難，減輕患者精神負(fù)擔(dān)；④術(shù)后對患者生命特征進(jìn)行檢測分析，針對患者可能出現(xiàn)的生理反應(yīng)，如疼痛、血壓改變、消化系統(tǒng)問題等，提供緩解措施的同時能夠盡心提供心理支持，使患者增強心理彈性；⑤鼓勵患者術(shù)后適當(dāng)參加集體性活動，鼓勵家庭成員參與其中，給予患者精神支持和心理疏導(dǎo)，積極參與患者健康管理和行為監(jiān)督督促，再次出現(xiàn)急性情況及時入院治療。

1.3 評價指標(biāo)

①護(hù)理前、護(hù)理后1個月分別采用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)、心理彈性量表(CD-RISC)評估兩組患者焦慮、抑郁以及心理彈性情況；SAS、SDS〔8〕用于量化分析受測者焦慮、抑郁狀態(tài)的嚴(yán)重程度和在治療中的變化，該量表由20條目組成。采用Likert 4級評分制，1分表示從無或偶爾，2分表示有時，3分表示經(jīng)常，4分表示總是如此。20個條目所得分?jǐn)?shù)之和為總粗分。標(biāo)準(zhǔn)分越高焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重。50～59分為輕度焦慮、抑郁，60～69分為中度焦慮、抑郁，>70分為重度焦慮、抑郁。CD-RISC〔9〕由肖楠對美國量表進(jìn)行國本土化驗證，形成3個驗證因素包括堅韌性、力量性和樂觀性3個因子，共25個條目，采用克特氏5點量表評分法，0～4分別表示完全不、很少、有時、經(jīng)常、總是，總分越高表示個體心理素質(zhì)越好。②采用生活質(zhì)量評分(SF-36)評估兩組護(hù)理后生活質(zhì)量情況〔10〕，參照美國波士頓健康研究所制定的簡明健康測量量表，八個維度精神健康(MH)、情感職能(RE)、社會功能(SF)、活力(VT)、軀體疼痛(BP)、生理職能(RP)、生理功能(PF)、總體健康(GH)，共100分，得分越高表示生活質(zhì)量越好。③采用自制調(diào)查問卷，從病因、癥狀、防治知識、用藥注意事項以及并發(fā)癥預(yù)防多層面考察患者認(rèn)知水平變化情況，每項總分為100分，分?jǐn)?shù)越高，代表疾病認(rèn)知水平越高。④應(yīng)用自制問卷從患者情緒穩(wěn)定、合理飲食、適度運動、按時服藥、定期復(fù)查等方面進(jìn)行調(diào)查，包括完全做到、基本做到、不能做到3項，其中優(yōu)良率=(完全做到+基本做到)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理前后SAS、SDS評分比較

護(hù)理前，兩組患者SAS、SDS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；護(hù)理后，兩組患者的焦慮、抑郁評分均顯著下降，觀察組的SAS、SDS明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者護(hù)理前后SAS、SDS評分比較

2.2 兩組患者護(hù)理前后CD-RISC評分比較

護(hù)理前兩組患者心理彈性中堅韌性、力量性、樂觀性、CD-RISC總分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，護(hù)理后觀察組心理彈性各項評分以及CD-RISC總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者護(hù)理前后CD-RISC評分比較

2.3 兩組患者護(hù)理后SF-36評分比較

護(hù)理前兩組SF-36各項評分相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，護(hù)理后觀察組生活質(zhì)量評分各項目均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者護(hù)理后SF-36評分比較

2.4 兩組患者護(hù)理前后疾病認(rèn)知水平比較

護(hù)理后觀察組患者對病因、癥狀、防治知識、用藥注意事項以及并發(fā)癥防治認(rèn)知得分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者護(hù)理前后疾病認(rèn)知水平比較(分，

2.5 兩組患者護(hù)理后遵醫(yī)行為情況比較

護(hù)理后觀察組患者的情緒穩(wěn)定、合理飲食、適度運動、按時服藥、定期復(fù)查等方面優(yōu)良率顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者護(hù)理后疾病認(rèn)知水平〔n(%)〕

3 討論

冠心病是一種典型的心身類疾病，患者因?qū)υ摬【哂姓J(rèn)知缺陷、治療過程長、醫(yī)院環(huán)境、經(jīng)濟(jì)壓力 、藥物以及PCI手術(shù)疼痛、術(shù)后不良反應(yīng)、手術(shù)治療效果等因素的影響而處于一種焦慮、擔(dān)憂的負(fù)性情緒中，長期以來沉重的精神負(fù)擔(dān)，使患者出現(xiàn)抑郁癥狀、睡眠障礙，甚至可能導(dǎo)致患者處于一種應(yīng)激狀態(tài)，極易誘發(fā)心血管系統(tǒng)疾病，加重患者病情嚴(yán)重程度〔11〕。目前，近些年臨床醫(yī)療模式從傳統(tǒng)單一的生物醫(yī)學(xué)模式逐漸向社會-心理-醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，表明心理狀態(tài)在患者病情恢復(fù)中具有重要作用。因此，臨床診療中需要提供患者有效的心理支持以及護(hù)理干預(yù)措施〔12〕。

心理彈性支持與認(rèn)知護(hù)理干預(yù)是從積極心理學(xué)的角度調(diào)整患者對應(yīng)激事件的應(yīng)對能力，從行為治療與認(rèn)知治療結(jié)合出發(fā)，使患者能夠認(rèn)識到應(yīng)對疾病時自我存在思維、情緒異常，協(xié)助患者了解疾病以及治療過程，樹立正確的認(rèn)知，調(diào)節(jié)患者情緒，增強治療信心，激發(fā)患者面對困難時自身內(nèi)在積極性的心理彈性，從而改善患者病情，提高患者生活質(zhì)量〔13〕。胡家華〔14〕研究證實，認(rèn)知護(hù)理干預(yù)能夠使患者在逆境中增強面對疾病與苦難的應(yīng)對能力，消除患者焦慮、抑郁情緒，提高患者治療積極性，促進(jìn)患者病情恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過1個月的心理彈性支持以及認(rèn)知護(hù)理干預(yù)的患者其SAS、SDS評分顯著低于常規(guī)護(hù)理組，可見前者焦慮、抑郁情緒改善程度明顯優(yōu)于后者，提示心理彈性護(hù)理有助于患者因得病、治療過程長或生理性疼痛等引起的低落情緒，心理彈性護(hù)理中由醫(yī)院、家屬、心理醫(yī)生等三方進(jìn)行一對一交流溝通，了解患者焦慮抑郁情緒所在，再配合認(rèn)知護(hù)理干預(yù)讓患者了解治療過程，通過典型成功病例來指導(dǎo)患者進(jìn)行住院護(hù)理、飲食護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理等各個方面，促進(jìn)患者恢復(fù)水平，從而有利于消除患者焦慮、抑郁等負(fù)面情緒〔15〕。

本研究比較兩組心理彈性評分量表評分發(fā)現(xiàn)，觀察組患者堅韌性、力量性、樂觀性以及CD-RISC總分均高于常規(guī)護(hù)理組，同時其生活質(zhì)量量表中精神健康、情感職能、社會功能、活力、軀體疼痛、生理職能、生理功能、總體健康等各項評分均顯著高于常規(guī)護(hù)理組。提示在冠心病治療過程中提供心理彈性支持以及認(rèn)知護(hù)理干預(yù)有利于引導(dǎo)患者達(dá)到準(zhǔn)確的自我認(rèn)知，有勇氣直面問題，從而顯著提高患者堅韌性、力量性、樂觀性，在患者得知自己病情史極易受到較大的心理創(chuàng)傷，心理彈性作為保護(hù)性因子開始發(fā)揮作用，并促使個體進(jìn)行思考，同時配合醫(yī)護(hù)人員以及家屬的護(hù)理干預(yù)，通過表現(xiàn)同情、安撫、開導(dǎo)、理解以及傾聽病人的敘述，建立有效的溝通方式，給患者提供認(rèn)知指導(dǎo)，面對并解決問題，又能夠反過來促進(jìn)患者心理彈性的提高，更好地應(yīng)對困難，因此在患者心理彈性得到顯著增強時患者生活質(zhì)量也得到了明顯的優(yōu)化〔16〕。

本研究還比較兩組患者疾病認(rèn)知水平以及遵醫(yī)行為情況發(fā)現(xiàn)，觀察組患者經(jīng)過有序的心理彈性支持以及認(rèn)知護(hù)理干預(yù)，讓患者通過醫(yī)生、心理醫(yī)師、護(hù)士等主體，通過視頻、手冊、微信公眾號、宣傳專欄、面對面溝通等方式，還可以通過以往典型病例的成功治療經(jīng)驗分享等措施，全面了解冠心病的發(fā)病、病情程度、手術(shù)治療以及術(shù)后等階段可能出現(xiàn)的病因、癥狀、防治知識、用藥注意事項以及并發(fā)癥防治等情況，能夠使患者積極主動地接受幫助，針對患者原本的疾病認(rèn)知水平進(jìn)行干預(yù)，糾正錯誤認(rèn)知及不良行為，在醫(yī)護(hù)人員的督促下強化認(rèn)知干預(yù)和護(hù)理認(rèn)知干預(yù)，鞏固加深患者疾病認(rèn)知記憶，能夠顯著提高患者認(rèn)知水平，增強治療信心，主動改變以往認(rèn)知中不利于病情恢復(fù)的生活習(xí)慣和不良嗜好，提高遵醫(yī)行為，從而達(dá)到護(hù)理干預(yù)的最佳目的〔17〕。

綜上所述，針對冠心病患者圍術(shù)期采用心理彈性支持以及認(rèn)知護(hù)理干預(yù)能夠顯著緩解患者焦慮、抑郁情緒，增強心理彈性，提升疾病認(rèn)知水平，提高生活質(zhì)量，對冠心病患者的康復(fù)及預(yù)后都具有重要意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突