王瑾

煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院職業(yè)病科 264000

白血病是一種常見(jiàn)的造血干細(xì)胞惡性克隆疾病，也可稱之為血癌〔1〕。發(fā)病期間，患者骨髓中的原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞大量增殖，導(dǎo)致正常的造血功能遭到破壞，并廣泛入侵其脾、肝臟、淋巴結(jié)等各種器官，主要臨床表現(xiàn)為出血不止、繼發(fā)感染、貧血乏力等〔2〕。目前臨床治療一般選用化療為主，但化療易使患者血管出現(xiàn)不良反應(yīng)，如在化療期間患者血管易出現(xiàn)靜脈炎、血管閉鎖和硬化情況，從而導(dǎo)致藥物滲出后使局部皮膚出現(xiàn)壞死情況〔3〕。同時(shí)在疾病確診后，初治患者由于對(duì)疾病認(rèn)知不足，加上首次化療產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)極易導(dǎo)致產(chǎn)生不良情緒，進(jìn)而出現(xiàn)一系列心理問(wèn)題，使化療效果也不理想〔4〕。有研究表明，初治白血病患者焦慮抑郁情緒的發(fā)生率遠(yuǎn)超非初治患者〔5〕。因此，提高初治白血病患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平以改善其不良情緒，并提高患者自護(hù)能力尤為重要〔6〕。授權(quán)教育是由具有豐富知識(shí)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員，通過(guò)感情表達(dá)使患者掌握當(dāng)前存在的問(wèn)題，進(jìn)而使其學(xué)習(xí)后完成既定目標(biāo)，其目的在于通過(guò)分享自身經(jīng)驗(yàn)給患者，從而提高患者自我管理能力并獲得情感支持〔7〕?；诖耍狙芯恐荚谔接懸粚?duì)一授權(quán)教育聯(lián)合協(xié)同護(hù)理模式對(duì)初治白血病患者不良情緒及自護(hù)能力的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院2017年3月至2019年4月初治白血病患者90例作為研究對(duì)象，根據(jù)抽簽法將其等分為常規(guī)組和教育組各45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診白血病患者；②能正常溝通，無(wú)交流障礙患者；③對(duì)化療藥物有一點(diǎn)耐受力；④配合治療并簽署手術(shù)同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他精神障礙者；②伴有惡性腫瘤者；③其他器官功能嚴(yán)重障礙者；④酒精依賴者；⑤生命體征不穩(wěn)定者。常規(guī)組患者中男25例，女20例；年齡17～67歲，平均(34.23±16.12)歲；疾病嚴(yán)重程度：輕度16例，中度20例，重度9例；住院時(shí)間3～40 d，平均(25.23±9.37)d；身高155～175 cm；體重45～81 kg；教育組患者中男26例，女19例；年齡18～69歲，平均(28.87±12.56)歲；疾病嚴(yán)重程度：輕度17例，中度21例，中度7例；住院時(shí)間4～46 d，平均(28.12±9.75)d；身高160～177 cm；體重42～75 kg。兩組患者的基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)組患者給予常規(guī)教育護(hù)理，首先將患者以小組為單位分成4組，以多媒體形式與口頭宣教對(duì)患者進(jìn)行健康知識(shí)傳播，向患者普及白血病的相關(guān)知識(shí)，如病因、影響因素、治療方式等，使患者對(duì)疾病有初步的認(rèn)知，同時(shí)在患者住院期間，對(duì)患者給予適當(dāng)?shù)娘嬍持笇?dǎo)、病癥護(hù)理和藥物治療，在其出院后對(duì)患者進(jìn)行每2 w電話隨訪1次，每次15 min，方便掌握患者病情康復(fù)情況及對(duì)患者當(dāng)前的疑問(wèn)進(jìn)行耐心解答。教育組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上對(duì)患者實(shí)施團(tuán)隊(duì)式授權(quán)教育，具體內(nèi)容如下。

1.2.1組建干預(yù)小組 成立由?？浦髦吾t(yī)師1名、護(hù)士長(zhǎng)1名、護(hù)士2名的干預(yù)小組，組內(nèi)成員均具有3年以上的疾病治療經(jīng)驗(yàn)與臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，并對(duì)組員進(jìn)行一對(duì)一授權(quán)教育、協(xié)同護(hù)理模式理論知識(shí)及操作技能等培訓(xùn)和考核，要求每位組員需熟練掌握和應(yīng)用。

1.2.2一對(duì)一授權(quán)教育 護(hù)理人員于患者入院后第1、5、10、20天，選取恰當(dāng)時(shí)間對(duì)其進(jìn)行一對(duì)一授權(quán)教育，每次教育學(xué)習(xí)都將以小組形式進(jìn)行，整個(gè)教育過(guò)程分為5次授課進(jìn)行，每次90 min，并將授權(quán)式健康教育分為5步，具體見(jiàn)表1。

表1 健康教育授課內(nèi)容

1.2.3協(xié)同護(hù)理模式 ①評(píng)估病情，滿足需求：可由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)師對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)患者文化程度評(píng)估其自我護(hù)理能力、疾病認(rèn)知水平及心理狀況，增加與患者及家屬交流，建立合作互信關(guān)系，共同制定個(gè)性化護(hù)理措施，提高患者對(duì)疾病管理能力及依從性。②心理干預(yù)：設(shè)立疾病心理咨詢室，鼓勵(lì)患者積極自述內(nèi)心真實(shí)情感，耐心傾聽(tīng)患者憂慮和疑惑，以熱情親切態(tài)度告知患者疾病治療相關(guān)內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)樂(lè)觀態(tài)度對(duì)疾病治療的重要性；同時(shí)可采取冥想放松、音樂(lè)放松等措施，舒緩患者不良情緒，引導(dǎo)其保持樂(lè)觀心態(tài)和健康疾病態(tài)度。心理干預(yù)可選在每日上午9∶00～10∶00或下午3∶00～4∶00進(jìn)行，每次干預(yù)時(shí)間不少于30 min。③飲食護(hù)理：患者化療期間可由專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)其個(gè)人體質(zhì)和病情需求制定科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)膳食計(jì)劃，如每日早晚進(jìn)食500～1 000 g補(bǔ)食正氣粥，以達(dá)到清熱解毒及益氣養(yǎng)陰功效。④感染護(hù)理：對(duì)輕度皮膚感患者可用紅外線燈照射，以加快對(duì)炎性吸收速度，對(duì)感染化膿或創(chuàng)面較大的患者可在創(chuàng)面上擦拭三黃糊劑以促進(jìn)消炎；對(duì)呼吸道感染者可協(xié)助患者進(jìn)行排痰，應(yīng)用體位引流排痰和霧化吸入排痰，保持呼吸道通暢，對(duì)肺部感染造成的呼吸障礙患者可給予持續(xù)吸氧措施，以降低呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)；告知患者采取軟毛刷刷牙，防止用力過(guò)度造成口腔黏膜損傷，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)肛門周圍的清潔護(hù)理，防止便秘或肛裂造成出血，便秘時(shí)可使用開(kāi)塞露通便。⑤出血護(hù)理：告知患者及家屬加強(qiáng)自我保護(hù)的重要性，避免出現(xiàn)創(chuàng)傷、磕碰或跌倒等意外情況，定期修理指甲嚴(yán)格控制和觀察牙齦出血癥狀及皮膚黏膜出血特點(diǎn)，當(dāng)出現(xiàn)異常出血點(diǎn)時(shí)應(yīng)第一時(shí)間告知醫(yī)生。

1.3 觀察指標(biāo)

①不良情緒：采用抑郁自評(píng)量表(SDS)〔8〕與焦慮自評(píng)量表(SAS)〔9〕對(duì)患者心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。SDS共20個(gè)條目，輕度抑郁為53～62分，中度抑郁為63～72分，>72分表示重度焦慮；SAS共20個(gè)條目，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，>70分為重度焦慮，評(píng)分越高代表患者抑郁與焦慮程度越嚴(yán)重。②認(rèn)知水平：采用本院自制的白血病相關(guān)知識(shí)問(wèn)答卷，改卷內(nèi)容包含疾病的病因、診斷、健康教育、防治等，選項(xiàng)均為單選題，共含有50個(gè)題目，每題目分值2分，滿分為100分，≥60分即為合格水平，結(jié)果得分越高，說(shuō)明患者認(rèn)知水平越高。③自護(hù)能力：采用自我護(hù)理能力評(píng)定量表(ESCA)〔10〕來(lái)對(duì)患者自護(hù)能力進(jìn)行評(píng)估，該表包括自護(hù)責(zé)任感、自我概念、自護(hù)技能和健康知識(shí)4個(gè)維度，采用4級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)定，各維度分值范圍為43～44分，總分為175分，結(jié)果分?jǐn)?shù)越高，表示患者的自護(hù)能力越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后SDS、SAS評(píng)分比較

干預(yù)后，教育組的SDS、SAS顯著低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后SDS、SAS評(píng)分比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后認(rèn)知水平比較

干預(yù)后，教育組的認(rèn)知水平顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后的認(rèn)知水平情況比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前后ESCA評(píng)分比較

干預(yù)后，教育組的ESCA顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組ESCA評(píng)分比較(分，

3 討論

由于現(xiàn)在社會(huì)不斷發(fā)展，人類的生活節(jié)奏加快，在日常飲食中得不到充分營(yíng)養(yǎng)，加上工作壓力和作息規(guī)律紊亂導(dǎo)致自我管理能力欠缺的因素，白血病的發(fā)病率在逐年增加〔11〕。白血病作為一種造血類干細(xì)胞惡性克隆疾病，會(huì)導(dǎo)致患者體內(nèi)白細(xì)胞數(shù)量產(chǎn)生突發(fā)性增生、失控、凋亡受阻、分化障礙等問(wèn)題，如果沒(méi)有及時(shí)治療，會(huì)導(dǎo)致其對(duì)機(jī)體的正常造血功能產(chǎn)生抑制作用，且會(huì)對(duì)其他非造血器官、組織具有浸潤(rùn)作用，很容易引發(fā)其他器官和組織病變〔12〕。初治白血病患者常因自身對(duì)疾病認(rèn)知存在不足或錯(cuò)誤理解，在確診后加上生活發(fā)生突然的轉(zhuǎn)變、治療期間的環(huán)境以及預(yù)后的不確定等因素，導(dǎo)致其因嚴(yán)重心理壓力而產(chǎn)生大量的不良情緒，長(zhǎng)期的負(fù)性情緒嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量〔13〕。因此，在臨床護(hù)理中，應(yīng)把提高患者的疾病認(rèn)知水平放在首位，其次密切對(duì)初治患者的心理狀態(tài)進(jìn)行關(guān)注性護(hù)理，從而提高患者的自我管理能力〔14〕。

授權(quán)教育可認(rèn)為是一個(gè)使患者“變被動(dòng)為主動(dòng)”的教育過(guò)程，其是以患者為中心，醫(yī)患之間是相互協(xié)作的教育方式，在整個(gè)幫助過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員著重調(diào)動(dòng)激發(fā)患者的主觀能動(dòng)性并充分尊重患者，讓患者在責(zé)任感的推動(dòng)下自覺(jué)地進(jìn)行疾病自我管理〔15〕。授權(quán)教育核心內(nèi)容主要是由患者承擔(dān)自我管理的全部責(zé)任，目的是患者為自身的健康主動(dòng)作出改變，而不是傳統(tǒng)的醫(yī)護(hù)口頭說(shuō)教使患者被動(dòng)接受。一對(duì)一授權(quán)教育是一種鼓勵(lì)患者參與自身疾病管理的模式，以正向引導(dǎo)其改善自身行為習(xí)慣，通過(guò)確定問(wèn)題、評(píng)估現(xiàn)狀、設(shè)立目標(biāo)、制定計(jì)劃及自我評(píng)價(jià)等一系列措施，充分調(diào)動(dòng)患者積極性和主動(dòng)性，以便更好地配合醫(yī)護(hù)人員完成治護(hù)工作。有研究表明，一對(duì)一授權(quán)教育能有效提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度，使其樹(shù)立正確的疾病觀，能夠主動(dòng)意識(shí)到不良情緒對(duì)機(jī)體健康的副作用，促使其改變不良行為習(xí)慣，以保持積極健康的樂(lè)觀心態(tài)和治療信心〔16〕。協(xié)同護(hù)理模式則是一種強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員的倡導(dǎo)、教育與協(xié)調(diào)的重要作用，將患者、家屬及醫(yī)院融合一體，強(qiáng)調(diào)彼此間的協(xié)同作用，出現(xiàn)疾病好轉(zhuǎn)的目的〔17〕。有研究表明，協(xié)同護(hù)服務(wù)模式能夠使得患者樹(shù)立正確的疾病價(jià)值觀，提高其自我效能感及自我護(hù)理能力，達(dá)到疾病快速康復(fù)目的〔18〕。

本研究將一對(duì)一授權(quán)教育聯(lián)合協(xié)同護(hù)理模式應(yīng)用于初治白血病患者的臨床中結(jié)果顯示，教育組的SDS、SAS顯著低于常規(guī)組、教育組的認(rèn)知水平顯著高于常規(guī)組、教育組的ESCA評(píng)分顯著高于常規(guī)組。分析可能原因有：首先通過(guò)提出相關(guān)問(wèn)題指導(dǎo)患者對(duì)自己情感的表達(dá)，使醫(yī)護(hù)人員初步了解到患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平、應(yīng)對(duì)態(tài)度及心理狀態(tài)，并通過(guò)使患者提前了解在治療過(guò)程中會(huì)存在的問(wèn)題，在課堂中與醫(yī)療人員、病友進(jìn)行討論解決，使其對(duì)疾病有正確的認(rèn)知及知道積極應(yīng)對(duì)疾病的重要性，穩(wěn)定其不良情緒、排除消極思想和提高初步自我管理能力。其次通過(guò)互相分享中明確當(dāng)前存在的問(wèn)題后，對(duì)共同的問(wèn)題進(jìn)行綜合性的討論，并指導(dǎo)每位患者確立好共同的目標(biāo)，從而激發(fā)起為完成目標(biāo)自己擬定合理的具體計(jì)劃，醫(yī)護(hù)人員定時(shí)的給患者提出意見(jiàn)并督促患者按照自己的計(jì)劃作出行為改變。然后對(duì)患者每個(gè)階段的努力過(guò)程進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，每次通過(guò)團(tuán)隊(duì)成員的經(jīng)驗(yàn)分享，使患者的認(rèn)知水平和處理問(wèn)題的能力都能得到提升，加上自己的分享經(jīng)驗(yàn)，使其自信心也得以增強(qiáng)，逐漸建立起積極地心態(tài)面對(duì)疾病，促使患者得到有效且持久的改變。同時(shí)協(xié)同模式下的三方聯(lián)動(dòng)機(jī)制，能夠使得家屬更加理解和支持患者行為，能夠使得患者獲取更多的社會(huì)支持及家庭溫暖，可有效消除其負(fù)性心理，增加疾病治療信心。

綜上所述，一對(duì)一授權(quán)教育聯(lián)合協(xié)同護(hù)理模式能夠有效改善初治白血病患者的負(fù)性情緒，提高對(duì)疾病認(rèn)知水平的掌握度和自我護(hù)理能力，從而使患者的生活質(zhì)量得到顯著的提高。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突