高云秀 趙立賢 陳振玉 苑淑平 王晶

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科一病區(qū) 256600

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD)是一種常見的呼吸系統(tǒng)慢性疾病，多見于中老年人，尤其是60歲以上的群體是高危人群。近年來，我國COPD的發(fā)病率不斷上升，已經(jīng)成為一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題〔1〕。目前，尚無有效的藥物阻止COPD患者的肺功能下降，隨著病情的進(jìn)展，患者的肺功能和運(yùn)動(dòng)能力受到嚴(yán)重影響〔2〕。呼吸功能訓(xùn)練是打破呼吸困難-活動(dòng)量下降-健康惡化惡性循環(huán)的非藥物治療方法〔3〕，有利于改善呼吸肌疲勞。但常規(guī)呼吸訓(xùn)練方法內(nèi)容單一、訓(xùn)練強(qiáng)度小，患者鍛煉起來較為枯燥，且不能保證量-效關(guān)系。改良呼吸訓(xùn)練操將常規(guī)呼吸訓(xùn)練與一定的體能訓(xùn)練相結(jié)合，旨在產(chǎn)生更大效益〔4〕。本研究擬探討改良呼吸訓(xùn)練操在慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者的實(shí)施效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2019年7～12月收治的COPD患者86例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《COPD診治指南(2013年修訂版)》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕；②無長(zhǎng)期吸煙或戒煙時(shí)間≥5年；③病情處于穩(wěn)定期；④體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18.5～28.0 kg/cm2；⑤文化程度在小學(xué)以上，具有一定的認(rèn)知能力，愿意配合研究；⑥無其他嚴(yán)重合并證或并發(fā)癥；⑦臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他危及生命的疾?。虎诎c瘓或自理能力完全喪失；③入組前受過重大精神創(chuàng)傷；④有精神疾病家族史或既往精神疾病史，存在嚴(yán)重意識(shí)障礙或認(rèn)知功能障礙。將該組患者按照入院的先后順序分為觀察組(2019年10～12月)和對(duì)照組(2019年7～9月)，每組43例。對(duì)照組男23例，女19例；平均年齡(59.35±10.21)歲；平均病程(7.54±2.28)年；輕度24例，中度18例；文化程度：小學(xué)12例，初中18例，高中及中專9例，大專及以上3例。觀察組男21例，女21例；平均年齡(60.04±10.45)歲；平均病程(7.83±2.54)年；COPD嚴(yán)重程度：輕度21例，中度21例；文化程度：小學(xué)11例，初中20例，高中及中專8例，大專及以上3例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者根據(jù)病情嚴(yán)重程度的不同采用《慢性阻塞性肺疾病診斷、治療和預(yù)防的全球策略(2017版)》中COPD穩(wěn)定期治療藥物進(jìn)行治療。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)呼吸訓(xùn)練：患者進(jìn)行縮唇呼吸和腹式呼吸〔6〕。①縮唇呼吸：通過鼻腔緩慢深吸氣至無法吸入空氣為止，撅起嘴唇，緩慢呼出吸入的氣體，如吹口哨，呼吸時(shí)無需將肺內(nèi)排空。吸氣時(shí)默讀1、2，呼吸時(shí)默讀1、2、3、4、5、6、7、8。呼氣時(shí)間一般為吸氣時(shí)間的2～4倍，每天練習(xí)3～4次，每次15 min。②腹式呼吸：以仰臥位腹式呼吸為主，鍛煉前讓患者了解膈肌的活動(dòng)，吸氣時(shí)向下運(yùn)動(dòng)，腹部上升；呼吸時(shí)向上。鍛煉時(shí)膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)輕度屈曲，患者將手放置于腹部，另一只手放置于胸部。吸氣時(shí)腹部上的手輕輕上抬，呼氣時(shí)腹部凹陷，手輕輕下降。整個(gè)過程中胸部的手保持不動(dòng)，盡量減少肋間肌等輔助呼吸機(jī)的無效運(yùn)動(dòng)，鍛煉在肺活量1/3～2/3的通氣量程度上進(jìn)行。每天呼吸7～8次，每組15 min，每天2次。

觀察組采用改良呼吸訓(xùn)練操訓(xùn)練：(1)健康教育：運(yùn)用teach-back 教育法〔7〕教會(huì)患者改良呼吸訓(xùn)練操，詳細(xì)講解呼吸操的鍛煉方法〔5〕、要領(lǐng)和注意事項(xiàng)，采用視頻播放+現(xiàn)場(chǎng)示范的方法，確?；颊呒捌渚蛹遗惆槿藛T一起掌握。囑患者可自行在家、小區(qū)廣場(chǎng)、公園內(nèi)等安靜的地方進(jìn)行鍛煉，鍛煉時(shí)搭配音樂，按照音樂中的提示音完成每一步呼吸操的鍛煉，可自行佩戴耳機(jī)或外放音樂。(2)改良呼吸操鍛煉步驟 ：共分為8節(jié)：①站立位，兩腳分開與肩同寬，雙手叉腰呼吸4～8次；②一手搭同肩，一手平伸旋轉(zhuǎn)上升，左右交替4～8次，旋呼復(fù)吸；③雙手放于肋緣呼吸，壓胸時(shí)呼氣4～8次；④雙手叉腰，交替單腿抬高4～8次，抬吸復(fù)呼；⑤雙手搭肩，旋轉(zhuǎn)上身4～8次，旋呼復(fù)吸；⑥展臂吸氣，抱胸呼氣4～8次；⑦雙腿交替外展4～8次，展吸復(fù)呼；⑧隆腹深吸氣，彎腰縮腹呼氣4～8次。如此循環(huán)重復(fù)進(jìn)行，每天3次，每次15 min。(3)注意事項(xiàng)：囑患者每次鍛煉需循序漸進(jìn)地進(jìn)行，以不出現(xiàn)呼吸困難為宜，一旦出現(xiàn)下述情況立即停止鍛煉：①有呼吸困難、大汗、胸悶等癥狀；②心率較安靜時(shí)增加20次/min或呼吸頻率較安靜時(shí)增加>5次/min；③收縮壓靜降低10 mmHg以上或升高30 mmHg以上。鍛煉過程中由專人每月電話隨訪1次，督促患者鍛煉，并進(jìn)行居家指導(dǎo)，

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1肺功能 干預(yù)前后應(yīng)用肺功能測(cè)定儀檢測(cè)患者氣流受限程度的變化，主要指標(biāo)包括用力肺活量(FVC)、最大呼氣第一秒呼出氣量容積(FEV1)，檢測(cè)時(shí)患者取坐立位，處于安靜狀態(tài)，連續(xù)測(cè)量3次，取最大值。

1.3.2運(yùn)動(dòng)耐力 采用6 min步行距離來評(píng)定患者的運(yùn)動(dòng)耐力，由專人指導(dǎo)患者根據(jù)日常步速行走，在30 m終點(diǎn)折返，若患者出現(xiàn)難以忍受的呼吸困難、大汗、胸痛、面色蒼白等終止實(shí)驗(yàn)。

1.3.3生活質(zhì)量 采用圣喬治呼吸問卷(SGRQ)〔8〕評(píng)估患者的生活質(zhì)量，該問卷共包括三個(gè)方面：癥狀部分(喘息發(fā)作次數(shù)、咳嗽、呼吸困難等)、影響部分(氣流受限導(dǎo)致的社會(huì)能力危害、心理問題等)和活動(dòng)部分(行走、穿衣、體育鍛煉等)，共50個(gè)條目。每個(gè)功能區(qū)使用加權(quán)平均法進(jìn)行權(quán)重，得分0～100分，取3個(gè)溫度的加權(quán)平均值為最終生活質(zhì)量評(píng)分。該量表的Cronbach α系數(shù)0.912。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后肺功能及運(yùn)動(dòng)耐力比較

兩組患者干預(yù)前的6 min步行距離、FEV1/預(yù)計(jì)值、FEV1/FVC均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組干預(yù)后3個(gè)月6 min步行距離長(zhǎng)于對(duì)照組，F(xiàn)EV1/預(yù)計(jì)值、FEV1/FVC均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后肺功能及運(yùn)動(dòng)耐力比較

2.2 兩組患者的生存質(zhì)量評(píng)分比較

兩組干預(yù)前在SGRQ 問卷癥狀、影響、活動(dòng)方面的評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組干預(yù)后3個(gè)月的癥狀、影響、活動(dòng)方面的評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較(分，

3 討論

藥物治療COPD雖然能在一定程度上改善患者的臨床癥狀，但并不能從根本上解決患者的病理變化〔9〕。COPD患者的肺功能與其呼吸肌強(qiáng)度有關(guān)，呼吸訓(xùn)練是公認(rèn)的一種具有成本效益的干預(yù)措施〔10〕。近來研究發(fā)現(xiàn)〔11〕，有相當(dāng)數(shù)量的患者(33%～53%)進(jìn)行常規(guī)呼吸鍛煉后無法達(dá)到或無臨床效果，尤其是6 min步行距離未發(fā)生明顯變化。陳瑞英等認(rèn)為肺康復(fù)干預(yù)的核心內(nèi)容是運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練〔12〕，在指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇呼吸和腹式呼吸的同時(shí)，在呼吸鍛煉中加入適當(dāng)?shù)囊欢ǖ奶茁穭?dòng)作，提高患者四肢運(yùn)動(dòng)耐力十分重要。本研究結(jié)果顯示，改良呼吸訓(xùn)練操在提高患者的肺功能指標(biāo)(FEV1/預(yù)計(jì)值、FEV1/FVC)，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐力(6 min步行距離)以及改善生活質(zhì)量方面的效果顯著優(yōu)于常規(guī)呼吸訓(xùn)練。余艷等〔13〕自編改良呼吸操干預(yù)COPD穩(wěn)定期患者發(fā)現(xiàn)，其能顯著改善患者的肺功能，減少疾病發(fā)作次數(shù)，提高生活品質(zhì)。劉惠梅等〔14〕自編的五音呼吸康復(fù)操也有效改善了COPD患者的呼吸困難程度、活動(dòng)耐力和肺功能。本研究的改良呼吸操難度程度尚可、時(shí)效性好，而且搭配有音樂，患者更容易接受，在鍛煉的過程中呼吸肌、上下肢、胸部(擴(kuò)胸)都有參與訓(xùn)練，改變了以往呼吸鍛煉枯燥的方式，形成了一套有效提高通氣量的呼吸方式。改良呼吸操的整套呼吸操的編制既有套路動(dòng)作，又有呼吸動(dòng)作，在改善患者呼吸功能的同時(shí)，通過上下肢和腰背部肌肉等動(dòng)作提高了肌肉力量，促進(jìn)了骨骼肌的血液循環(huán)和攝氧能力〔15〕，這是患者生活質(zhì)量得到改善的重要原因。在COPD穩(wěn)定期患者進(jìn)行改良呼吸操鍛煉的過程中未發(fā)生不耐受而導(dǎo)致的退出事件，主觀感覺及依從性良好。音樂療法也是近年來COPD康復(fù)治療的重要組成部分〔16〕，能夠通過聲波震動(dòng)，激發(fā)人體儲(chǔ)備的潛能減輕不良情緒帶來的應(yīng)激反應(yīng)，在一定程度上改善心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)的功能。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突