趙莉 吳敏

1濟寧市第一人民醫(yī)院內科 272011；2濟寧市第一人民醫(yī)院內分泌病房 272011

糖尿病是一種以血糖持續(xù)升高為主要特征的代謝紊亂綜合征，已成為我國中老年人最常見的慢性疾病之一。目前臨床上對糖尿病患者缺乏治愈的方法，隨著病情的進展患者可出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，周圍神經病變是其中最常見的并發(fā)癥。有研究報道，糖尿病周圍神經病變的發(fā)病率為80%，發(fā)病機制尚未完全不明確〔1-2〕。病理性疼痛是糖尿病周圍神經病變患者比較常見的表現(xiàn)形式，以遠端肢體燒灼樣疼痛為主，且該類患者常伴有大量蛋白尿，生活質量受到影響〔3〕。集束化護理是采取含有3～6個循證的元素一系列優(yōu)化的、有效的護理方式，每個元素已經證實能提高患者的預后〔4〕。本文擬探討集束化護理對糖尿病周圍神經病變病理性疼痛(DPNP)患者血糖及腎功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取濟寧市第一人民醫(yī)院內分泌科該科室2020年12月至2021年5月收治的DPNP患者80例為研究對象。納入標準：①均符合2型糖尿病的診斷標準〔5〕，②DN4量表評分≥4分〔6〕；③年齡18～75歲；④患者均知情同意；⑤病史提示存在周圍感覺系統(tǒng)疾病或損傷；⑥燒灼樣痛、痛覺過敏或超敏，疼痛處于明確的神經解剖范圍；⑦干預依從性良好；⑧認知、溝通能力正常;⑨能完成量表調查；⑩臨床資料完整。排除標準：①合并有惡性腫瘤者，②無自主行動能力者，③伴有嚴重視聽障礙、心理疾病、精神疾病者，④有中毒性疾病、感染性、代謝性疾病導致的周圍神經疼痛或混合性疼痛者，⑤嚴重的心、肝、腎功能不全者，⑥近6個月出現(xiàn)糖尿病急性并發(fā)癥者。將該組患者采用隨機數(shù)字表分為對照組和觀察組各40例。對照組男21例，女19例；年齡42～75歲，平均(55.87±11.25)歲；DM病程8～17年，平均(13.01±4.15)年；體質量指數(shù)(BMI)19～26 kg/m2，平均(22.85±4.12)kg/m2；文化程度：小學11例，初中9例，高中及中專14例，大專及以上6例。觀察組男23例，女17例；年齡44～74歲，平均(55.87±11.25)歲；DM病程8～16年，平均(12.41±4.47)年；BMI 19～26 kg/m2，平均(22.32±4.23)kg/m2；文化程度：小學12例，初中10例，高中及中專12例，大專及以上6例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組的降糖藥物種類均衡、劑量均衡，治療方法可比。對照組采用常規(guī)護理，觀察組在對照組的基礎上針對病理性疼痛采用集束化護理。

1.2.1成立DPNP集束化護理小組 ①科室護士長擔任組長，其他護士為組員，其中包括副主任護士(擔任質控員)1名、主管護師6名、DM專科護士3名。護士長負責技術指導、溝通協(xié)調和團隊管理，質控員負責DPNP護理質量檢查及技術支持。組員均有DM護理經驗≥5年，負責為患者提供集束化護理。②小組成立后進行培訓，內容包括理論學習和情景模擬培訓，理論學習包括DPNP的臨床表現(xiàn)、危險因素、診療指南、護理流程等。③培訓結束后召開小組會議，發(fā)動頭腦風暴，以循證醫(yī)學為指導，制定集束化護理策略。④建立DPNP微信群，定期上傳相關學習資料、護理中發(fā)現(xiàn)的問題，以便于組員溝通、問題討論及提出解決辦法。

1.2.2集束化護理措施 ①積極控制血糖：史嘉麗和李健〔7〕，DPNP患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白顯著高于無DPNP者，且糖尿病病程顯著長于DPNP組，其中病程、糖化血紅蛋白是DPNP的獨立危險因素。向患者強調遵醫(yī)用藥及血糖控制的重要性，提高患者的重視程度和依從性。首先為患者制定個性化的飲食方案。設計思維導圖，采用思維導圖進行健康教育和飲食指導，內容包括DPNP常識、飲食知識、運動知識、藥物知識、心理調節(jié)、血糖監(jiān)測、定期復診，如禁止吸煙、注意足部保暖和清潔，禁止長時間盤坐、行走或站立等。宣傳方式還可通過多媒體播放、病友互動小組、一對一講解等多種模式，鼓勵家屬參與到患者的護理中，發(fā)揮監(jiān)督、協(xié)助效果。②低頻脈沖電刺激：該方法具有益氣通路的功效，可改善脈絡氣血運行，對緩解DPNP患者的肢體疼痛有積極效果〔8〕。清潔患者的三陰穴、涌泉穴后，貼上電極片，連接治療以后打開開關開始治療，頻率控制在1 000 Hz以內，以患者能接受電的刺激為宜，1次/d，15 min/次，治療14 d。③足浴：該法具有散寒止痛和溫經通脈的功效，可促進末梢神經的代謝，對于改善DNP癥狀有益。向患者講解足浴對DPNP的作用、注意事項(空腹或餐后1 h不宜足浴，足浴時間不可過長，足部皮膚破損者不宜足浴等)。囑患者可每天足浴泡腳，足浴時以水漫過小腿1/2處為宜〔9〕，水的溫度夏天38～40℃，冬天40～43℃，30 min/次，有條件的可使用電動足浴盆。泡腳后需用柔軟毛巾擦干皮膚，力度要輕，以免損傷肌膚。④疼痛護理：進行疼痛教育，提高患者對疼痛的認知水平，減輕患者的心理負擔。告知患者疼痛時可采用漸進式肌肉放松、深呼吸、音樂療法等轉移注意力，必要的情緒下遵醫(yī)囑采用藥物鎮(zhèn)痛。⑤心理干預：受DM漫長的病程、臨床癥狀及疼痛等因素的影響，DPNP患者常會出現(xiàn)一些不良情緒。加強與患者的溝通，告知不良情緒對血糖波動、疼痛的影響，鼓勵患者注意情緒調節(jié)。結合患者的情況，通過認知行為療法、正念療法、心理支持方法等幫助患者建立積極的情緒。

1.3 觀察指標

1.3.1疼痛程度 于干預前、干預后采用神經病理性疼痛DN4量表調查〔6〕，該量表由Bouhassria等開發(fā)，包括7項感覺自我評分和3項感覺體驗，共10個項目，均為是非題，是為1分、否為0分，滿分10分。當DN4量表評分≥4分時為神經病理性疼痛。該量表已被證實有較好的信度和效度。

1.3.2血糖 于干預前、干預后檢測患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白水平。抽取血液標本后均于該院檢驗科采用相同的全自動生化分析儀及資質均衡的檢驗人員統(tǒng)一質控標準檢驗。

1.3.3腎功能 于干預前、干預后檢測患者24 h UME、肌酐、尿蛋白等指標，通過計算尿蛋白與肌酐的比值獲得UACR。根據UACR的水平分為微量蛋白尿(30～299 mg/g)、大量蛋白尿(≥300 mg/g)。所有樣本均檢測兩次，收集平均數(shù)據。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者干預前后的疼痛程度比較

兩組患者干預前的DN4量表評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組干預后的DN4量表評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預前后疼痛程度比較(分，

2.2 兩組患者干預前后血糖水平比較

兩組干預前的空腹血糖、糖化血紅蛋白的差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。觀察組干預后的空腹血糖、糖化血紅蛋白糖低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預前后的血糖水平比較

2.3 兩組患者干預前后UACR、UME比較

兩組干預前的UACR、UME的差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。觀察組干預后的UACR、UME低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預前后UACR、UME比較

3 討論

糖尿病需要終身治療，該類患者就醫(yī)時間短，但康復治療時間漫長，持續(xù)增高的血糖可導致患者周圍神經病變、腎功能減退等并發(fā)癥〔10〕。近年來，我國糖尿病的發(fā)病率逐漸上升，其并發(fā)癥對機體的損害比疾病本身的損害更大。DPNP是最具有破壞性的周圍神經病變類型，其中約30%的患者合并有嚴重的難治性疼痛，晚期具有不可逆轉的特點。目前，研究認為，疼痛下行抑制功能受損、上行傳導功能增強以及離子通道改變等是DPNP發(fā)病的重要機制〔11〕。臨床上目前對DPNP尚缺乏特效的治療方法，多采用藥物維持性止痛，但藥物治療后患者普遍存在惡心、嘔吐等不良反應，依從性較差，治療難度大。護理具有輔助治療的作用。研究顯示，有效的護理干預能夠緩解糖尿病周圍神經病變患者的肢體疼痛，提高患者的血糖控制水平〔12〕。集束化護理由美國醫(yī)療改進中心提出的一種護理模式，其將科學、 合理的治療和護理技術進行整合，目的在于使患者獲得最好的照護。集束化護理在糖尿病病情管理中應用較廣，在DPNP中研究較少。

本研究結果表明，與常規(guī)護理相比，采用集束化護理的DPPN患者干預后DN4量表評分、空腹血糖及糖化血紅蛋白降低更為明顯。既往研究顯示，糖尿病病程、HbA1c、血肌酐、UACR、大量蛋白尿是DPNP發(fā)生的獨立危險因素〔13-14〕。隨著糖尿病病程的延長，胰島功能進一步受損，HbA1c水平逐漸升高。有研究發(fā)現(xiàn)，HbA1c的水平每增加1%，2型糖尿病患者DPNP的發(fā)生風險就會增加5.2%〔15〕。同時過高的血糖可激活NF-κB誘發(fā)基因轉錄，激活多元醇通路，導致糖基化終末產物的大量堆積，造成ROS直接損傷周圍神經。因此，提高患者HbA1c水平的控制十分重要。集束化護理通過成立護理小組，進行責任分工，小組護士定期接受DPNP治療新知識、新技能的學習、護理方案的培訓，同時質控員檢查護理質量，提供技術支持，這在一定程度上提高了護士的責任心和工作能力。另一方面，通過查閱文獻，發(fā)動頭腦風暴，為護士提供最佳、有循證證據支持的護理實踐指南，使護理更規(guī)范，更有預見性。在提高DPNP患者的血糖控制水平中，設計了健康教育的思維導圖，制定了個體化的飲食方案，其中思維導圖是表達發(fā)散性思維的有效圖形思維工具，可促進主題實現(xiàn)之間的關聯(lián)有組織、分層次、放射式的展現(xiàn)，更容易增加患者對健康知識的掌握，知曉DPNP的注意事項，遵醫(yī)治療，進而提高血糖控制水平。陳明環(huán)[16]的研究證實，低頻脈沖電刺激能夠減緩DPNP患者的肢體疼痛。本研究中也將低頻脈沖電刺激作為DPNP患者的干預措施，其鎮(zhèn)痛作用可能與脈沖電流使腦內產生內源性嗎啡樣多肽，激活神經元釋放內源性嗎啡肽有關。足浴也是干預DPNP的有效措施，其能夠活血化瘀、通絡行痹。章志華〔17〕發(fā)現(xiàn)其可緩解DPNP患者四肢發(fā)涼、四肢疼痛、肢軟無力、感覺減退等臨床癥狀。此外，疼痛護理可增加DPNP患者對疼痛的認知和控制水平，對于減輕疼痛也有積極作用。

本研究結果還顯示，與常規(guī)護理相比，采用集束化護理的DNPN患者干預后UACR、UME水平進一步降低。研究指出，UARC的上升可能是DPNP的預測因素，其與DPNP患者的氧化應激及炎癥反應增加有關〔18〕。集束化護理組患者UACR、UME水平的降低可能與血糖控制水平提高以及疼痛水平降低有關。

綜上所述，集束化護理能夠降低DPNP患者的疼痛程度，可能與其改善了血糖及UACR、UME水平有關。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突