朱海鳴 李慧 吳言紅

揚(yáng)州洪泉醫(yī)院內(nèi)鏡中心 225200

近年來(lái)，隨著老齡化的不斷加劇，老年人膽總管結(jié)石發(fā)病率也不斷上升。膽總管結(jié)石是指形成于膽總管內(nèi)的結(jié)石，該疾病多由膽汁淤積、膽道感染、膽道蛔蟲(chóng)等因素所導(dǎo)致，是臨床上常見(jiàn)的肝膽外科疾病之一。膽總管結(jié)石臨床上多表現(xiàn)為上腹絞痛、寒戰(zhàn)、高熱及放射性背痛，病情嚴(yán)重者可損害其肝功能，對(duì)患者生命健康造成巨大影響。內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)術(shù)是目前臨床上治療老年膽總管結(jié)石的重要手段，該治療方式具有創(chuàng)傷小、安全性高、手術(shù)時(shí)間短及費(fèi)用低等特點(diǎn)，深受廣大膽總管結(jié)石患者的青睞。但ERCP術(shù)作為一種侵襲性操作，會(huì)對(duì)患者造成創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，且老年患者各臟器儲(chǔ)備功能較差，基礎(chǔ)疾病較多，導(dǎo)致患者術(shù)后易出現(xiàn)膽管炎、胰腺炎、出血、穿孔及空氣栓塞等并發(fā)癥，嚴(yán)重危害老年膽總管結(jié)石患者的生命健康。有關(guān)研究表明，術(shù)后并發(fā)癥可導(dǎo)致患者病情加重或惡化，增加其住院時(shí)間及費(fèi)用，嚴(yán)重影響其疾病康復(fù)。鑒于老年膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生問(wèn)題，本研究回顧性調(diào)查61例老年膽總管結(jié)石患者臨床資料，分析其對(duì)ERCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)因素，提出針對(duì)性的預(yù)防干預(yù)措施。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年1月至2021年6月?lián)P州洪泉醫(yī)院收治的老年膽總管結(jié)石ERCP術(shù)患者61例作為研究對(duì)象。其中女34例，男27例；年齡60～89歲，平均(73.18±7.42)歲；病程1～6年，平均(3.18±0.42)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為膽總管結(jié)石患者；②臨床資料完整者；③年齡≥60歲；④家屬知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神病史者；②有嚴(yán)重心肺疾病者；③有凝血功能障礙者；④不配合研究者。

1.2 研究方法

1.2.1

調(diào)查問(wèn)卷 查閱相關(guān)文獻(xiàn)采用該院自制的調(diào)查問(wèn)卷收集老年膽總管結(jié)石患者的基本資料，包括性別、年齡、合并基礎(chǔ)疾病、膽總管內(nèi)徑、膽總管結(jié)石大小、膽總管結(jié)石數(shù)量、文化程度、胰管反復(fù)顯影、有胰腺炎病史、Oddi 括約肌功能障礙(SOD)病史、膽管結(jié)石病史、膽管手術(shù)治療史、插管次數(shù)、體重指數(shù)、病程、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、一次性取石成功率等。

1.2.2

ERCP術(shù)后并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 膽道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀，出現(xiàn)發(fā)熱(38.5 ℃以上)、右上腹部疼痛、嘔吐、惡心等癥狀；經(jīng)血檢血中性粒細(xì)胞及白細(xì)胞總數(shù)升高；經(jīng)B超、CT檢查確診為膽管炎。胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀，出現(xiàn)腹痛、高淀粉酶血癥等癥狀；ERCP術(shù)后1 d內(nèi)經(jīng)血檢測(cè)得血清淀粉酶超過(guò)正常值3倍以上。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料行獨(dú)立樣本

χ

檢驗(yàn)。對(duì)影響老年膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析，對(duì)單因素分析中(

P

<0.05)的相關(guān)影響因素進(jìn)行多元線(xiàn)性回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，

P

<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

本研究調(diào)查結(jié)果顯示，本院收治的61例老年膽總管結(jié)石患者中，共有9例患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，占比14.7%，其中膽道感染4例，胰腺炎4例，其他1例。

2.2 老年膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析

年齡、插管次數(shù)、體重指數(shù)、胰管反復(fù)顯影、SOD病史、膽管梗阻是影響老年膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素(

P

<0.05)，見(jiàn)表1。

老年膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析〔(%)〕

組別例數(shù)性別男女年齡(歲)<80≥80膽總管內(nèi)徑(mm)≥15<15合并基礎(chǔ)疾病無(wú)有并發(fā)癥發(fā)生組94(44.44)5(55.56)2(22.22)7(77.78)3(33.33)6(66.67)3(33.33)6(66.67)未發(fā)生組5225(48.08)27(51.92)35(67.31)17(32.69)28(53.85)24(46.15)27(51.92)25(48.08)χ2值0.6796.5351.2921.061P值0.1720.0110.2560.303組別例數(shù)插管次數(shù)1次2次及以上文化程度初中及以下初中以上體重指數(shù)(kg/m2)≥30<30胰管反復(fù)顯影是否并發(fā)癥發(fā)生組91(11.11)8(88.89)5(55.56)4(44.44)7(77.78)2(22.22)8(88.89)1(11.11)未發(fā)生組5229(55.77)23(44.23)25(48.08)27(51.92)20(38.46)32(61.54)20(38.46)32(61.54)χ2值6.1220.1724.8077.857P值0.0130.6790.0280.005組別例數(shù)SOD病史有無(wú)膽管梗阻是否膽總管結(jié)石數(shù)量1個(gè)2個(gè)及以上并發(fā)癥發(fā)生組97(77.78)2(22.22)8(88.89)1(11.11)3(33.33)6(66.67)未發(fā)生組5221(40.38)31(59.62)19(36.54)33(63.46)28(53.85)24(46.15)χ2值4.3208.5231.292P值0.0380.0040.256

2.3 老年膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的變量賦值

將老年膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生作為因變量，相關(guān)影響因素作為自變量進(jìn)行多因素分析，賦值情況見(jiàn)表2。

老年膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的變量賦值

因變量(Y)賦值方法自變量(X)賦值方法術(shù)后并發(fā)癥有=1,無(wú)=0性別男=0,女=1年齡(歲)≥80=1,<80=0膽總管內(nèi)徑≥15 mm=0,<15 mm=1合并基礎(chǔ)疾病有=1,無(wú)=0插管次數(shù)1次=0,2次及以上=1文化程度初中及以下=1,初中以上=0體質(zhì)指數(shù)BMI≥30 kg/m2=1,BMI<30 kg/m2=0胰管反復(fù)顯影否=0,是=1SOD病史有=1,無(wú)=0膽管梗阻是=1,否=0膽總管結(jié)石數(shù)量2個(gè)及以上=1,1個(gè)=0

2.4 老年膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的多因素分析

年齡、插管次數(shù)、膽管梗阻是影響老年膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(

P

<0.05)，見(jiàn)表3。

老年膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后并發(fā)癥
發(fā)生的多因素分析

危險(xiǎn)因素βS.E.P值OR值95% CI年齡0.4260.1720.2131.2680.762～1.484插管次數(shù)0.5360.1730.0061.0361.568～5.618膽管梗阻0.7160.3580.0631.4270.843～1.976

3 討論

有關(guān)研究表明，膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加患者住院費(fèi)用及身體痛苦，導(dǎo)致患者病情加重或惡化，嚴(yán)重影響患者疾病康復(fù)及生命健康。國(guó)內(nèi)外報(bào)道顯示，膽總管結(jié)石ERCP術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率約為1.8%～24.5%。本研究經(jīng)調(diào)查結(jié)果顯示，在61例老年膽總管結(jié)石患者中，共有9例患者ERCP術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，占比14.7%，其中膽道感染4例，胰腺炎4例，其他1例，此結(jié)果與既往文獻(xiàn)調(diào)查結(jié)果相符。近年來(lái)，肝膽外科醫(yī)護(hù)人員較多關(guān)注老年膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率，而ERCP術(shù)后并發(fā)癥的高危因素進(jìn)行分析及實(shí)施預(yù)防的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少，導(dǎo)致ERCP術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率仍居高不下。因此，臨床應(yīng)及時(shí)對(duì)老年膽總管結(jié)石患者進(jìn)行ERCP術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的相關(guān)影響因素進(jìn)行分析，并提出針對(duì)性的護(hù)理對(duì)策，以期降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率，減輕患者家庭負(fù)擔(dān)，提升其康復(fù)效果及生活質(zhì)量水平。

本研究顯示，年齡、插管次數(shù)、體重指數(shù)、胰管反復(fù)顯影、SOD病史、膽管梗阻是影響老年膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素；為避免單因素分析結(jié)果存在偏差，經(jīng)多因素回歸分析結(jié)果顯示，年齡、插管次數(shù)、膽管梗阻是影響老年膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，此研究結(jié)果與既往研究結(jié)果相符。分析原因有以下幾點(diǎn)：①年齡較大的老年患者其ERCP術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率較高，因?yàn)楸敬窝芯窟x取對(duì)象均為老年患者，尤其年齡超過(guò)80歲的老年患者基礎(chǔ)條件較差，且隨著年齡越大其代償、愈合、應(yīng)激及吸收能力相對(duì)較弱，造成患者免疫力及抵抗感染能力下降，從而增加其術(shù)后膽道感染機(jī)會(huì)，進(jìn)而提升其并發(fā)癥發(fā)生率，因此，年齡越大的老年膽總管結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯較高。②插管次數(shù)較多的患者術(shù)后出現(xiàn)胰腺炎的發(fā)生率較一次性插管成功的患者成功要高，因?yàn)榉磸?fù)胰管插管會(huì)導(dǎo)致插管時(shí)間延長(zhǎng)、乳頭嚴(yán)重水腫，增加切開(kāi)刀的使用率及細(xì)菌感染的機(jī)會(huì)，損傷腺泡上皮細(xì)胞及胰管細(xì)胞，從而增加胰腺炎發(fā)生率，因此，插管次數(shù)較多的患者術(shù)后出現(xiàn)胰腺炎的發(fā)生率較高。③膽管梗阻患者術(shù)后出現(xiàn)胰腺炎的發(fā)生率較高，因?yàn)槟懝芄Ｗ钑?huì)造成膽汁及造影劑難以排出或排出不順暢，導(dǎo)致造影劑及造影管攜帶的外源性細(xì)菌滯留在膽管內(nèi)，為細(xì)菌繁殖創(chuàng)造空間，造成嚴(yán)重的膽道感染，從而顯著增加了老年膽總管結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

針對(duì)影響老年膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素，可制定以下護(hù)理對(duì)策：①提高內(nèi)鏡醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平，定期對(duì)內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行插管相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)及考核，培訓(xùn)主要內(nèi)容包括插管理論知識(shí)及操作知識(shí)，使內(nèi)鏡醫(yī)師熟練掌握插管技術(shù)，爭(zhēng)取1次插管成功，避免反復(fù)插管損傷患者腺泡上皮細(xì)胞及胰管細(xì)胞，逐漸導(dǎo)致胰腺炎發(fā)生。②術(shù)前需對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估，對(duì)于年齡較大的老年膽總管結(jié)石患者，需了解其特征及高危因素，并充分做好術(shù)前并發(fā)癥預(yù)防措施，手術(shù)相關(guān)器械使用前應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行消毒，造影劑中適當(dāng)添加抗生素；術(shù)中出現(xiàn)插管困難、胰管反復(fù)顯影，需對(duì)患者乳頭括約肌行預(yù)切開(kāi)術(shù)，使用適當(dāng)?shù)膲毫徛谱⒃煊皠粚?duì)于切口明顯水腫或膽管梗阻患者應(yīng)及時(shí)于梗阻部位上方放置鼻膽管或內(nèi)支架引流；術(shù)后密切關(guān)注患者感染跡象，出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛、水腫等癥狀時(shí)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)師，遵醫(yī)囑使用抗生素藥物，并于1 w后進(jìn)行復(fù)查，根據(jù)復(fù)查結(jié)果遵醫(yī)囑處理。

綜上所述，影響老年膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的因素較多，年齡、插管次數(shù)、膽管梗阻是影響老年膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床上需結(jié)合以上危險(xiǎn)因素采取有效的干預(yù)對(duì)策，以降低老年膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減輕其痛苦及家庭負(fù)擔(dān)，提升其康復(fù)效果及生活質(zhì)量水平。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突