姜小涵 唐娜 唐樂微 李艷 向圣錦

作者單位：溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院中醫(yī)眼科，溫州 325027

眼瞼痙攣（Blepharospasm，BSP）是一種局限性肌張力障礙疾病。可單獨(dú)出現(xiàn)眼輪匝肌不自主抽動(dòng)、收縮導(dǎo)致閉眼或伴隨其他癥狀，如伴口腔頜面部肌肉異?；蝾i部肌肉異常，分為特發(fā)性眼瞼痙攣和繼發(fā)性眼瞼痙攣。臨床上將特發(fā)性、原發(fā)性和自發(fā)性統(tǒng)稱良性特發(fā)性眼瞼痙攣（Benign essential blepharospasm，BEB），一般發(fā)病年齡在50～70歲，男女發(fā)病比例約為1:（2～3）。但隨著社會(huì)節(jié)奏加快，工作及生活壓力加大，眼瞼痙攣的發(fā)病率日漸增加。不僅給患者的工作生活帶來不可估計(jì)的影響，還會(huì)給社會(huì)造成經(jīng)濟(jì)損失或負(fù)擔(dān)。針刺治療本病有一定的療效，我科在神經(jīng)干針刺法基礎(chǔ)上結(jié)合眼輪匝肌的解剖學(xué)特點(diǎn)，創(chuàng)立了眼輪匝肌平行直刺法，并應(yīng)用此方法聯(lián)合眼周穴位針刺治療BEB，獲得不錯(cuò)效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.象與方法

1.1.象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)不明原因的眼瞼痙攣；②患者愿意合作，能按照要求定期復(fù)查者；③年齡18～75歲；④眼瞼痙攣強(qiáng)度在Ⅲ～Ⅳ級(jí)者；⑤簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①長期服用血管擴(kuò)張劑者；②明顯高血壓病史或有嚴(yán)重心、腦、肝、腎及血液系統(tǒng)疾病者；③面神經(jīng)麻痹及腫瘤壓迫神經(jīng)等繼發(fā)性眼瞼痙攣患者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤伴有瞼緣炎、倒睫、角膜炎等器質(zhì)性眼病患者；⑥舞蹈病、Meige綜合征患者；⑦有嚴(yán)重意識(shí)障礙及精神疾患者；⑧不能完成基本療程，依從性欠佳者（即不能堅(jiān)持治療）；⑨針刺穴位或穴位周圍皮膚有感染者。⑩納入病例發(fā)生嚴(yán)重不良事件，出現(xiàn)并發(fā)癥不繼續(xù)接受研究，自行退出或未完成整個(gè)療程而影響療效判斷的病例，或未按規(guī)定治療及中途退出者。

70 例良性特發(fā)性眼瞼痙攣患者均為2019 年1月至2020年12月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院中醫(yī)眼科門診患者。將患者按就診順序分為2組，分別為觀察組和對(duì)照組，每組各35例。

1.2.療方法

1.2.1.察組

針刺部位、取穴：雙眼眼輪匝肌，同時(shí)配合上睛明、攢竹、絲竹空、太陽、風(fēng)池、百會(huì)、合谷等穴。

操作：囑患者正坐位，常規(guī)消毒后，采用規(guī)格為0.25 mm×25 mm（針體直徑×針體長度）的一次性毫針，針刺呈水平方向沿眼輪匝肌平行刺入3針，間距約3 mm，進(jìn)針15～25 mm。因眼瞼血管豐富，施針時(shí)應(yīng)手法輕快，盡量避開上下眼瞼血管弓，以免引起皮下血腫。合谷、風(fēng)池行瀉法，余穴行平補(bǔ)平瀉，針后得氣，局部可有酸脹感，留針30 min，每天治療1次。

1.2.2.照組

針刺部位、取穴：針刺上睛明、攢竹、絲竹空、太陽、風(fēng)池、百會(huì)、合谷等穴。

操作：采用0.25 mm×25 mm一次性毫針，合谷、風(fēng)池行瀉法，余穴行平補(bǔ)平瀉，針后得氣，局部可有酸脹感，留針30 min，每天治療1次。

1.2.3.察周期

2 組患者均以2 周為1 療程，每周休息1 d，治療2個(gè)療程，共1個(gè)月。治療結(jié)束后全部病例隨訪6個(gè)月。

1.3.效觀察

1.3.1.察指標(biāo)

根據(jù)Jankovic評(píng)定量表，分別觀察患者眼瞼痙攣嚴(yán)重程度及頻率，并進(jìn)行評(píng)分。

嚴(yán)重程度評(píng)分：0級(jí)（0分），無痙攣；Ⅰ級(jí)（1分），外部刺激導(dǎo)致瞬目次數(shù)增加；Ⅱ級(jí)（2分），輕度，眼瞼輕微顫動(dòng)，不伴有功能性障礙；Ⅲ級(jí)（3分），中度，痙攣明顯并伴有輕微功能障礙；Ⅳ級(jí)（4分），重度，嚴(yán)重的痙攣和功能障礙，影響工作和學(xué)習(xí)。

頻率評(píng)分：0級(jí)（0分），無痙攣；Ⅰ級(jí)（1分），眨眼頻率輕度增加；Ⅱ級(jí)（2分），眨眼時(shí)間不超過1 s；Ⅲ級(jí)（3分），眼瞼痙攣持續(xù)超過1 s；Ⅳ級(jí)（4分），持續(xù)的眼睛閉合超過50%的醒來時(shí)間，出現(xiàn)功能性“盲”。

1.3.2.效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：無明顯眼瞼痙攣癥狀，且隨訪6 個(gè)月沒有出現(xiàn)復(fù)發(fā)；顯效：眼瞼痙攣嚴(yán)重程度及頻率分級(jí)評(píng)分較治療前下降2 級(jí)以上；有效：眼瞼痙攣嚴(yán)重程度及頻率分級(jí)評(píng)分較治療前下降1 級(jí)；無效：各種治療治療前后分級(jí)不改變。

1.4.計(jì)學(xué)方法

系列病例研究。采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，以表達(dá)。2 組年齡比較使用獨(dú)立樣本

t

檢驗(yàn)，病程比較使用秩和檢驗(yàn)，性別、痙攣嚴(yán)重程度、痙攣頻率、療效比較用卡方檢驗(yàn)。以

P

<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.果

2.1.療前2組臨床資料比較

對(duì)照組男10 例，女25 例，男女比例0.4:1，觀察組男9 例，女26 例，男女比例1:2.9，2 組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

=0.788）。觀察組年齡31～74（50.7±12.6）歲，對(duì)照組年齡32～67（51.7±9.2）歲，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

t

=0.376，

P

=0.715）。對(duì)照組病程0.5～90（12.1±16.4）個(gè)月，觀察組病程0.5～72 [6（2，12）]個(gè)月，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

Z

=-0.566，

P

=0.572）。

2.2.療前2組痙攣嚴(yán)重程度、頻率評(píng)分等級(jí)人數(shù)比較

2組患者痙攣嚴(yán)重程度評(píng)分等級(jí)、痙攣頻率評(píng)分均集中在Ⅲ～Ⅳ級(jí)。痙攣嚴(yán)重程度評(píng)分等級(jí)人數(shù)分別為：對(duì)照組Ⅲ級(jí)19人，IV級(jí)16人，觀察組Ⅲ級(jí)14人，Ⅳ級(jí)21人，2組痙攣嚴(yán)重程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=1.433，

P

=0.231）。痙攣頻率評(píng)分等級(jí)人數(shù)分別為：對(duì)照組Ⅲ級(jí)15人，Ⅳ級(jí)20人，觀察組Ⅲ級(jí)10人，Ⅳ級(jí)25人，2組痙攣頻率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=1.556，

P

=0.212）。

2.3.療前后2組痙攣嚴(yán)重程度、頻率評(píng)分等級(jí)人數(shù)比較

經(jīng)過治療后，2組患者眼瞼痙攣嚴(yán)重程度評(píng)分及頻率評(píng)分等級(jí)均有一定程度的下降，部分患者由Ⅲ～Ⅳ級(jí)降至Ⅰ～Ⅱ級(jí)，并且對(duì)照組有1例、觀察組有3 例癥狀完全緩解。2 組治療前后痙攣嚴(yán)重程度等級(jí)人數(shù)組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（對(duì)照組：

χ

=22.66，

P

<0.001；觀察組：

χ

=44.03，

P

<0.001），治療后2 組組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=5.93，

P

=0.205），見表1。2 組治療后患者痙攣頻率評(píng)分結(jié)果等級(jí)呈下降趨勢，治療前后組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（對(duì)照組：

χ

=15.48，

P

=0.004；觀察組：

χ

=42.59，

P

<0.001），治療后2組組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=9.54，

P

=0.049），見表2。

,number of subjects.The control group received with periocular acupuncture.The observation group was received with parallel puncture of orbicularis oculi muscle combined with periocular acupuncture points.Comparison between before and after treatment,the control group:=22.66,<0.001,the observation group:=44.03,<0.001.Comparison between the two groups after treatment:=5.93,=0.205.

,number of subjects.The control group received with periocular acupuncture.The observation group was received with parallel puncture of orbicularis oculi muscle combined with periocular acupuncture points.Comparison of two groups before and after treatment,the control group:=15.48,=0.004,the observation group:=42.59,<0.001.Comparison between the two groups after treatment:=9.54,=0.049.

2.4.療后2組療效比較

對(duì)照組與觀察組患者2個(gè)療程治療結(jié)束后，患者眼瞼痙攣嚴(yán)重程度及頻率均有不同程度的改善。治療完成后隨訪6 個(gè)月，觀察組總有效率為91%，對(duì)照組總有效率69%，2組患者在療效上的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=8.48，

P

=0.037），見表3。

,number of subjects.The control group received with periocular acupuncture.The observation group was received with parallel puncture of orbicularis oculi muscle combined with periocular acupuncture.Comparison between the two group:=8.48,=0.037.

2.5.訪

治療結(jié)束后隨訪6 個(gè)月，對(duì)照組35 例患者中，有5例復(fù)發(fā)；觀察組35例患者中，有3例復(fù)發(fā)。2組復(fù)發(fā)率分別為14%和9%。

3.論

BEB初期僅為單側(cè)或雙側(cè)偶發(fā)性肌肉抽動(dòng)或頻繁眨眼，隨著癥狀不斷加重，痙攣頻率逐漸增加，間歇時(shí)間變短，最后發(fā)展為持續(xù)性的痙攣，最終導(dǎo)致功能性眼盲。本病的發(fā)病機(jī)制尚不能明確，目前多認(rèn)為可能與腦部基底節(jié)損害，黑質(zhì)-紋狀體γ-氨基丁酸能神經(jīng)元功能低下，膽堿能神經(jīng)的過度活躍有關(guān)，或是與環(huán)境因素促發(fā)和遺傳易感導(dǎo)致的腦皮質(zhì)抑制性降低有關(guān)。大腦黑質(zhì)致密部中多巴胺細(xì)胞的缺失增強(qiáng)了三叉神經(jīng)眨眼反射的興奮性，隨著年齡的增長，人體內(nèi)的多巴胺水平下降，因此BEB多發(fā)生于中老年人。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)多數(shù)眼瞼痙攣患者呈家族性發(fā)病，考慮本病亦存在遺傳可能。臨床研究表明許多因素可增加BEB發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)，如肌張力障礙或姿勢性震顫家族史、伴意識(shí)障礙的顱腦創(chuàng)傷史、眼瞼炎癥或角膜炎等病史、日曬、高齡、女性等。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床治療BEB多采用口服藥物、手術(shù)、局部注射A型肉毒桿菌毒素等。手術(shù)方法包括可調(diào)節(jié)硅膠帶懸吊額肌、切除眶周或眼輪匝肌肌肉等，但是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，技術(shù)要求也相對(duì)較高，易出現(xiàn)并發(fā)癥，患者不容易接受?？诜幬锲毡樾Ч^差，而且長期口服易產(chǎn)生依賴性。A型肉毒桿菌毒素注射作為BEB的一線治療方法，效果明顯，但肉毒素注射隨著時(shí)間的推移和注射次數(shù)的增多，需不斷加大注射劑量，甚至有些患者會(huì)出現(xiàn)中和抗體，導(dǎo)致治療抵抗。

中醫(yī)將BEB歸為“胞輪振跳”、“脾輪振跳”、“瘛疭”、“目瞤”等范疇?！毒霸廊珪?痙癥》篇曰：“凡屬陰虛血少之輩，不能營養(yǎng)筋脈，以致搐、攣、僵仆者，皆是此癥……”可見，此病也屬于中醫(yī)學(xué)的“痙”證范疇。過勞、久視、睡眠不足、情緒激動(dòng)等情況均可誘發(fā)該病，故該病多為本虛標(biāo)實(shí)之證。中醫(yī)治療BEB有中藥、針刺、撳針、耳穴埋豆等多種方法，且均有不俗成效，鮑芳芳等報(bào)道楊紅以體針配合耳穴貼壓治療BEB，認(rèn)為耳與臟腑器官在生理上密切聯(lián)系，湯紅采用眼輪匝肌排刺針法配合四肢穴位治療，認(rèn)為針灸可以促進(jìn)眼周血液循環(huán)恢復(fù)，配合全身取穴能調(diào)理全身氣血陰陽的功能。葉珊珊等以體針配合耳穴貼壓治療BEB，認(rèn)為耳與臟腑器官在生理上密切聯(lián)系。人體的皮膚含有完整的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)，淺刺可同時(shí)激活神經(jīng)調(diào)節(jié)及體液調(diào)節(jié)。蔣怡等運(yùn)用針刺聯(lián)合撳針治療本病，亦得到滿意療效。從臨床實(shí)踐與文獻(xiàn)記錄來看，療效以針刺效果最佳，中藥次之，耳穴埋豆、撳針居三。

本研究中運(yùn)用的眼輪匝肌平行刺法由神經(jīng)干針刺法改良而來，經(jīng)過多年臨床實(shí)踐及理論總結(jié)。我們將眼輪匝肌平行刺法聯(lián)合眼周穴位針刺與單純眼周穴位針刺進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示觀察組總有效率為91%，優(yōu)于對(duì)照組的69%，且觀察組眼瞼痙攣嚴(yán)重程度及頻率評(píng)分等級(jí)從Ⅲ～Ⅳ級(jí)下降至0～Ⅱ級(jí)的人數(shù)多于對(duì)照組，說明眼輪匝肌平行刺法聯(lián)合眼周穴位針刺療效明顯優(yōu)于單純眼周穴位針刺。

眼輪匝肌平行刺法根據(jù)經(jīng)絡(luò)穴位解剖部位與周圍肌肉、神經(jīng)的支配關(guān)系以及神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)部的間接聯(lián)系等選取刺激點(diǎn)，以調(diào)節(jié)神經(jīng)反射為作用機(jī)理，通過神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)實(shí)現(xiàn)相應(yīng)治療作用，在治療神經(jīng)眼科疾病時(shí)往往優(yōu)于傳統(tǒng)選穴和針刺的方法。治療時(shí)配以眼周局部取穴，分別為上睛明、攢竹、絲竹空、太陽，這些穴位定位上符合神經(jīng)干針刺法的核心機(jī)制，能促進(jìn)眼瞼的血液循環(huán)，從而使眼瞼周圍神經(jīng)肌肉功能得以恢復(fù)。上睛明、絲竹空位于眼輪匝肌，而絲竹空、四白有面神經(jīng)顴支經(jīng)過，針刺后能改善肌肉攣縮狀態(tài)，協(xié)調(diào)局部肌肉及神經(jīng)的恢復(fù)。太陽穴位于顳肌，淺層有上頜神經(jīng)分支，深層有下頜神經(jīng)分支，針刺太陽穴可調(diào)節(jié)三叉神經(jīng)分支功能。風(fēng)池穴所在布有枕小神經(jīng)，與耳大神經(jīng)、枕大神經(jīng)和面神經(jīng)耳后支相連，對(duì)面神經(jīng)相關(guān)功能的恢復(fù)可起到輔助作用。攢竹、百會(huì)均有額神經(jīng)分支經(jīng)過，而攢竹更是在額肌、皺眉肌上，針刺后可促進(jìn)微循環(huán)，使額肌及皺眉肌氣血運(yùn)行加速，恢復(fù)功能。

另外，本法由顳側(cè)向鼻側(cè)沿眼輪匝肌方向平行直刺3針，雖與天津中醫(yī)藥大學(xué)創(chuàng)立的排針直刺法原理類似，但所用針具更少，可以減輕患者疼痛，減少暈針風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)垂直方向進(jìn)針并淺刺的情況下針具容易脫離，患者也更為緊張，而我們的平行刺法更穩(wěn)定，留針更方便。另外，本法進(jìn)行多靶點(diǎn)調(diào)動(dòng)機(jī)體內(nèi)在因素，促使神經(jīng)系統(tǒng)的修復(fù)，最大限度地恢復(fù)面神經(jīng)、三叉神經(jīng)的生理功能。相對(duì)于西醫(yī)的手術(shù)、口服藥物、肉毒毒素局部注射等治療，本法更安全、更便利，復(fù)發(fā)率相對(duì)較低，也不會(huì)產(chǎn)生依賴性，更能在疾病早期就有效控制病情發(fā)展，避免患者持續(xù)加重。我們依據(jù)眼輪匝肌環(huán)形分布在眼瞼周圍的解剖學(xué)特點(diǎn)，采用與眼輪匝肌之紋理相一致的淺刺法，力爭用一針刺激更多的眼部肌肉，與傳統(tǒng)眼周穴位針刺治療相比，既能加強(qiáng)針感又可起到松解痙攣肌群的作用，從而實(shí)現(xiàn)療效的提高，降低本病復(fù)發(fā)率。

綜上所述，我們認(rèn)為眼輪匝肌平行直刺法聯(lián)合眼周穴位針刺對(duì)治療BEB是一種療效顯著、復(fù)發(fā)率低、安全性高的可靠的治療方法。

利益沖突申明

本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

姜小涵：收集數(shù)據(jù)，參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。向圣錦：參與選題、設(shè)計(jì)、資料的分析和解釋，修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論，根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行核修。唐娜、唐樂微、李艷：參與病例收集、數(shù)據(jù)分析、病例管理。