雷燕

（重慶市銅梁區(qū)人民醫(yī)院，重慶 402560）

為推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，更好地滿足群眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，實(shí)現(xiàn)健康中國目標(biāo)，國務(wù)院辦公廳在2021年1月份下發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營管理的指導(dǎo)意見》。意見明確提出了以全成本管理和績效管理為工具，通過對(duì)醫(yī)院人、財(cái)、物等核心資源重新進(jìn)行科學(xué)配置，細(xì)化服務(wù)流程，構(gòu)建醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新體系，將醫(yī)院發(fā)展方式從規(guī)模擴(kuò)張向提質(zhì)增效轉(zhuǎn)變，醫(yī)院管理模式從粗放型向精細(xì)化轉(zhuǎn)變。做好成本精細(xì)化管理是提升醫(yī)院管理水平的首要條件。

一、醫(yī)院成本精細(xì)化管理概述

（一）醫(yī)院成本精細(xì)化管理的主要內(nèi)容

醫(yī)院的成本管理貫穿于醫(yī)院各個(gè)環(huán)節(jié)，需要全員參與，全程管理。醫(yī)院的成本大致分為四類。第一類是人工成本，包括基本工資、績效工資、職工福利、醫(yī)技人員的繼續(xù)教育、人才培養(yǎng)等支出；第二類是藥品、耗材的支出，醫(yī)療設(shè)備、固定資產(chǎn)的折舊攤銷；第三類是資產(chǎn)的更新、醫(yī)院大樓、設(shè)備維護(hù)的大修理支出、提取的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金和其他費(fèi)用等；第四類是其他費(fèi)用，包括辦公費(fèi)、印刷費(fèi)、水費(fèi)、電費(fèi)、郵電費(fèi)、取暖費(fèi)、物業(yè)管理費(fèi)、差旅費(fèi)、會(huì)議費(fèi)等。醫(yī)院成本精細(xì)化管理就是利用現(xiàn)代財(cái)務(wù)成本管理理論，結(jié)合信息技術(shù)對(duì)醫(yī)療成本進(jìn)行精準(zhǔn)核算、歸集，運(yùn)用科學(xué)方法將成本細(xì)化到病種、診療項(xiàng)目等最小單元，對(duì)業(yè)務(wù)科室、對(duì)病種進(jìn)行有效控制的管理方式。

（二）醫(yī)院加強(qiáng)成本精細(xì)化管理的現(xiàn)實(shí)意義

1．有利于醫(yī)院改革的不斷推進(jìn)

隨著醫(yī)療體制改革的不斷推進(jìn)，除基層衛(wèi)生院外，二級(jí)及以上公立醫(yī)院獲得的財(cái)政補(bǔ)助越來越少，占收入的比例越來越低。醫(yī)院要發(fā)展，只能依靠自己，只能通過自身實(shí)現(xiàn)效益來謀求發(fā)展。再加上醫(yī)保支付改革的逐漸落地，醫(yī)院原來粗獷式的以收入為中心的經(jīng)營管理模式已經(jīng)不能夠適應(yīng)當(dāng)前的形勢，成本管理在醫(yī)院日常運(yùn)營中的重要性越發(fā)的突出，以成本為中心的經(jīng)營管理模式顯得越發(fā)重要，成本精細(xì)化管理也走到了醫(yī)院改革的前臺(tái)，成為醫(yī)院不斷推進(jìn)改革的必然選擇。

2．有利于醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展

自2018年醫(yī)保局成立以來，為了加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管力度，降低群眾的醫(yī)療費(fèi)用，增強(qiáng)人民群眾的獲得感、幸福感，國家醫(yī)保局先后取消了藥品加成，耗材加成，實(shí)行了藥品集中帶量采購制度，醫(yī)院在藥品、耗材等方面已經(jīng)“無利可圖”，這給醫(yī)院的管理和發(fā)展帶來了巨大挑戰(zhàn)。因此，為了謀求生存，醫(yī)院只能提高內(nèi)部管理水平，加強(qiáng)成本管控，最大限度地降低成本，實(shí)現(xiàn)資源的有效配置，來保證醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

3．有利于推進(jìn)新醫(yī)保支付方式的運(yùn)轉(zhuǎn)

DRGs醫(yī)保支付改革迫在眉睫，在新的醫(yī)保支付模式下，要求醫(yī)院提高醫(yī)療服務(wù)水平、提高全員服務(wù)意識(shí)和質(zhì)量、提高醫(yī)保報(bào)銷支付透明度。在新的要求下，醫(yī)院需根據(jù)形勢需求，建立新的適宜的運(yùn)行機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)療成本費(fèi)用改革，提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力水平和服務(wù)能力，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，通過推行統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，加大醫(yī)院醫(yī)療活動(dòng)透明度，嚴(yán)格控制不合理的費(fèi)用增長，才能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)院效益最大化。

二、當(dāng)前醫(yī)院成本管理存在的主要問題

隨著醫(yī)療改革的不斷深入，原有的成本管理模式弊端越發(fā)的凸顯，在以下幾個(gè)方面顯得較為突出。

（一）成本意識(shí)比較淡薄

目前大多公立醫(yī)院的管理層出自非營利性單位，對(duì)成本管理的意識(shí)較為淡薄；職能科室的定位主要是為一線醫(yī)療工作服務(wù)，成本管理并非其工作重心，再加上多數(shù)職能科室的員工來自醫(yī)護(hù)一線，缺乏成本管理意識(shí)；醫(yī)務(wù)人員只注重自己的醫(yī)技水平，對(duì)成本管理漠不關(guān)心，認(rèn)為涉及成本相關(guān)工作與己無關(guān)。公立醫(yī)院具有國有屬性和公益屬性，職工的收入有基本保障，這使得一些職工思想上對(duì)成本意識(shí)不強(qiáng)，甚至漠不關(guān)心。

（二）成本管理體系不健全

目前，多數(shù)公立醫(yī)院沒有建立科學(xué)合理的成本管理組織體系，比如沒有成本管理中心，缺乏成本管理制度，成本管理人員專業(yè)能力不足等都嚴(yán)重地制約著醫(yī)院的成本管理效率。成本管理信息系統(tǒng)不健全，財(cái)務(wù)系統(tǒng)、收費(fèi)系統(tǒng)、醫(yī)保系統(tǒng)等沒有互聯(lián)互通，數(shù)據(jù)交換不暢，無法提高工作效率和準(zhǔn)確性，不能為成本管理工作提供可靠保障。成本管理工作只是簡單的對(duì)藥品、耗材等直接醫(yī)療成本進(jìn)行簡單的統(tǒng)計(jì)，沒有按照項(xiàng)目和病種進(jìn)行精準(zhǔn)分類；對(duì)非直接醫(yī)療成本的核算與分?jǐn)倹]有科學(xué)的方式方法，不能夠?qū)⑵浜侠淼姆謹(jǐn)偟巾?xiàng)目和病種，病種、項(xiàng)目數(shù)據(jù)無法獲得，不能給管理者提供可靠的成本管理的依據(jù)。

（三）成本管理缺乏科學(xué)性

目前，一些公立醫(yī)院成本管理工作主要由負(fù)責(zé)財(cái)務(wù)核算的財(cái)務(wù)部人員兼職，成本管理工作僅僅停留在形式上。醫(yī)院沒有制定科學(xué)的成本管理規(guī)章制度，缺乏對(duì)資產(chǎn)的有效管理；職能科室沒有科學(xué)的成本監(jiān)督管理方法和手段，沒有有效的收集成本基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，缺乏對(duì)成本的精準(zhǔn)核算；業(yè)務(wù)科室對(duì)高價(jià)值的儀器維護(hù)和保養(yǎng)缺乏科學(xué)性，使得設(shè)備的運(yùn)用價(jià)值和效率降低；投資沒有科學(xué)嚴(yán)格的投資價(jià)值分析和評(píng)價(jià)，投資效率低下，甚至虧損；醫(yī)院的資產(chǎn)負(fù)債結(jié)構(gòu)不合理，存在過度融資的情況，醫(yī)院承擔(dān)較重的利息負(fù)擔(dān)。

（四）成本管理缺乏信息化基礎(chǔ)

醫(yī)院沒有專門的成本管理信息系統(tǒng)，不能對(duì)成本的發(fā)生實(shí)施有效監(jiān)控。成本精細(xì)化管理首先需要對(duì)成本進(jìn)行歸集，明確成本的歸屬及責(zé)任。目前大多數(shù)醫(yī)院沒有建立單獨(dú)的成本核算系統(tǒng)及模塊，只有收費(fèi)系統(tǒng)和結(jié)算系統(tǒng)，對(duì)各類成本發(fā)生的明細(xì)不能細(xì)化到業(yè)務(wù)科室。由于缺乏信息系統(tǒng)的支撐，導(dǎo)致許多成本都沒有進(jìn)行歸集，科室成本和物資庫沒有做好對(duì)接，造成某些醫(yī)用耗材的使用泛濫，無法進(jìn)行成本追溯，從上到下缺乏成本發(fā)生的精準(zhǔn)數(shù)據(jù)。業(yè)務(wù)科室沒有可靠的成本數(shù)據(jù)開展成本分析工作，成本控制、成本管理就無從談起。

（五）成本管理與業(yè)財(cái)融合缺乏銜接

目前，公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門從工作內(nèi)容上說大部分都是核算會(huì)計(jì)。業(yè)務(wù)科室干工作不會(huì)考慮財(cái)務(wù)，不會(huì)顧及成本，財(cái)務(wù)核算也不會(huì)考慮科室具體業(yè)務(wù)成本發(fā)生情況，只有簡單的統(tǒng)計(jì)和歸集。現(xiàn)在，醫(yī)院的模式是科室先干業(yè)務(wù)，財(cái)務(wù)后核算，核算都是事后工作，業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)是前后分離的，沒有融合到一起。雖然通過財(cái)務(wù)核算能明白醫(yī)院是否盈利或虧損，但盈利或虧損無法核算到科室層面，更無法歸集到病種或某一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)，業(yè)務(wù)科室缺乏完整、細(xì)致的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，對(duì)自己科室的收入結(jié)構(gòu)不了解，對(duì)發(fā)生的成本一無所知，無法調(diào)整科室業(yè)務(wù)和病種結(jié)構(gòu)。

（六）成本管理隊(duì)伍素質(zhì)有待提升

成本管理關(guān)乎每一位職工，需要調(diào)動(dòng)每位職工控制成本的主觀能動(dòng)性。醫(yī)院成本管理對(duì)人員的勝任力水平要求越來越高，成本核算既要有專業(yè)的財(cái)務(wù)基礎(chǔ)知識(shí)、還要有較高的成本管控意識(shí)。不但財(cái)務(wù)科要有專門的成本管理人員，業(yè)務(wù)科室也要具備成本管理相應(yīng)的人才。目前，公立醫(yī)院很多都還不具備完善的成本管理人才體系，成本管理的理念實(shí)施比較困難。因此，開展成本精細(xì)化管理，首先需要建立一支穩(wěn)定、可靠的高水平、高素質(zhì)成本管理人才隊(duì)伍。

三、加強(qiáng)醫(yī)院成本精細(xì)化管理的對(duì)策建議

在當(dāng)前形勢下，醫(yī)院要提高經(jīng)營業(yè)績水平，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，施行成本精細(xì)化管理已經(jīng)刻不容緩，應(yīng)該從以下幾個(gè)方面實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理。

（一）提高全員成本意識(shí)

要做好成本精細(xì)化管理，必須增強(qiáng)每一名員工的成本意識(shí)。提高員工成本意識(shí)，首先需從思想上入手，通過對(duì)員工進(jìn)行成本專題培訓(xùn)和日常成本重要性宣傳等不斷加強(qiáng)員工成本意識(shí)，倡導(dǎo)勤儉節(jié)約、反對(duì)鋪張浪費(fèi)，讓員工從根本思想上認(rèn)識(shí)到成本控制對(duì)科室的重要性、對(duì)醫(yī)院的生存和發(fā)展的重要意義，充分調(diào)動(dòng)全院人員控制成本的主觀能動(dòng)性，樹立開源節(jié)流、節(jié)本增效的理念；從員工切身利益入手，醫(yī)院可以考慮將職工收入與成本管理成效掛鉤，獎(jiǎng)勵(lì)成本管控好的科室和員工，處罰成本超限的科室，讓“控成本就是增收入”的理念深入每名員工心中，帶動(dòng)員工主觀能動(dòng)性，使得成本管控理念貫穿于醫(yī)院管理的全過程，形成全員成本管控的共識(shí)。

（二）建立成本精細(xì)化管理組織機(jī)構(gòu)

設(shè)立以成本精細(xì)化管理的三級(jí)組織。醫(yī)院總會(huì)計(jì)師對(duì)成本管理負(fù)總責(zé)，總會(huì)計(jì)師下設(shè)成本管理委員會(huì)，各個(gè)業(yè)務(wù)科室主要負(fù)責(zé)人及負(fù)責(zé)成本管理工作的主要人員擔(dān)任委員會(huì)委員；財(cái)務(wù)科設(shè)置以成本管理為核心的成本管理中心，負(fù)責(zé)牽頭開展醫(yī)院成本管理的具體工作；在各職能科室設(shè)立成本管理專員，負(fù)責(zé)成本工作的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)收集及各項(xiàng)成本工作的落實(shí)。

（三）完善成本精細(xì)化管理制度

建立健全成本精細(xì)化管理規(guī)章制度。按照國家衛(wèi)生健康委《關(guān)于開展全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和成本監(jiān)測工作的通知》要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定相關(guān)的成本管理操作規(guī)范，及時(shí)收集、分析價(jià)格成本信息，對(duì)異常情況采取針對(duì)措施，并不斷完善醫(yī)院的價(jià)格成本操作規(guī)范。制定規(guī)范合理的報(bào)銷制度，嚴(yán)格經(jīng)費(fèi)的支出管理。根據(jù)業(yè)務(wù)量，制定必要的資源消耗，加強(qiáng)資源的定額管理；建立健全物資的管理，對(duì)物資的采購、計(jì)量、驗(yàn)收、領(lǐng)用發(fā)放、盤存登記進(jìn)行全過程管控。按照三大目錄及物價(jià)管理的有關(guān)規(guī)定，在不降低醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量的前提下，通過事前控制、現(xiàn)場控制及反饋控制等環(huán)節(jié)，不斷完善各環(huán)節(jié)的成本控制工作。監(jiān)督各部門成本控制的落實(shí)情況，通過日常監(jiān)督和定期檢查的方式，對(duì)各科室成本管理情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)指出問題，督促各科室部門注重成本控制。定期對(duì)醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療服務(wù)成本進(jìn)行測算，對(duì)醫(yī)療服務(wù)成本和收入結(jié)構(gòu)的變化，及時(shí)做出反饋，并提出相應(yīng)的意見及建議，不斷改善成本精細(xì)化管理。

（四）建立成本精細(xì)化管理的人才隊(duì)伍

醫(yī)院成本精細(xì)化管理工作具有高度的專業(yè)性和系統(tǒng)性，這決定了成本精細(xì)化管理必須配備高素質(zhì)的專業(yè)人才隊(duì)伍。醫(yī)院管理層應(yīng)當(dāng)至少有一名領(lǐng)導(dǎo)要具備較高財(cái)務(wù)成本管理水平，解決了帶頭人的問題可以更加有效地建立可靠的人才隊(duì)伍。醫(yī)院要加強(qiáng)財(cái)務(wù)成本專業(yè)管理人才隊(duì)伍建設(shè)，通過引進(jìn)注冊會(huì)計(jì)師、高級(jí)會(huì)計(jì)師等財(cái)務(wù)領(lǐng)域的高級(jí)技術(shù)人才提高成本精細(xì)化管理人才隊(duì)伍的專業(yè)水平，加強(qiáng)隊(duì)伍的整體素質(zhì)；注重業(yè)務(wù)科室成本管理人員的專業(yè)培訓(xùn)，通過集中培訓(xùn)、分科室培訓(xùn)的方式，加強(qiáng)基層成本管理人員水平。成本管理人員還應(yīng)定期學(xué)習(xí)先進(jìn)的成本管理理念，將現(xiàn)代成本管理理論和方法運(yùn)用到醫(yī)院成本管理中來，進(jìn)行卓有成效的精細(xì)化管理。

（五）實(shí)行業(yè)財(cái)融合、提升成本精細(xì)化管理效率

將財(cái)務(wù)的預(yù)測、規(guī)劃、實(shí)施、控制、評(píng)價(jià)等環(huán)節(jié)融入業(yè)務(wù)科室，將管理會(huì)計(jì)的思路融入醫(yī)院管理中來。醫(yī)院應(yīng)建立完善的預(yù)算管理制度，明確各職能科室在預(yù)算管理中的權(quán)限，將預(yù)算指標(biāo)下放到各臨床科室，財(cái)務(wù)科應(yīng)定期考核預(yù)算指標(biāo)執(zhí)行情況。轉(zhuǎn)變財(cái)務(wù)事后核算職能，將財(cái)務(wù)職能轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑邦A(yù)測、事中控制，在日常業(yè)務(wù)中，財(cái)務(wù)人員應(yīng)深入到業(yè)務(wù)科室，經(jīng)常和業(yè)務(wù)部門溝通，了解業(yè)務(wù)科室的需求，準(zhǔn)確掌握業(yè)務(wù)科室的收支結(jié)構(gòu)，將數(shù)據(jù)反饋到臨床科室，為臨床科室提供精細(xì)的財(cái)務(wù)成本數(shù)據(jù)，協(xié)助臨床科室分析病種結(jié)構(gòu)，以醫(yī)保支付方式改革為切入點(diǎn)，以病種為基礎(chǔ)，分析病種成本構(gòu)成，按性質(zhì)將成本劃分為固定成本和變動(dòng)成本，可控成本和非可控成本，用邊際貢獻(xiàn)方法考察病種效益，為臨床科室探索價(jià)值醫(yī)療出謀劃策。

科學(xué)制定各種成本費(fèi)用的開支范圍、標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格把握費(fèi)用開支的審核、支付程序，不斷降低醫(yī)院運(yùn)行各個(gè)環(huán)節(jié)中的費(fèi)用。加強(qiáng)人力資源管理，醫(yī)務(wù)人員的配置需要根據(jù)科室崗位及業(yè)務(wù)量按崗配置，合理配置人力資源，有效降低醫(yī)院的勞動(dòng)成本。定期對(duì)臨床科室進(jìn)行成本數(shù)據(jù)分析，明確科室的病種結(jié)構(gòu)，各科室針對(duì)病種結(jié)構(gòu)進(jìn)行成本管理，在確保醫(yī)療質(zhì)量的前提下探索科學(xué)的臨床路徑，達(dá)到降低成本費(fèi)用、規(guī)范診療行為的目的，鼓勵(lì)臨床科室大力開展單病種、日間手術(shù)，提高醫(yī)院運(yùn)行效率。利用責(zé)任成本法管理各個(gè)科室和部門，將各個(gè)臨床科室、部門分別劃分為一個(gè)責(zé)任中心，以責(zé)任成本來考核成本管理績效，利用可控原則把藥品、醫(yī)用耗材的使用、醫(yī)療設(shè)備的使用、各類檢查儀器、人員工資、福利、獎(jiǎng)金等費(fèi)用納入各個(gè)責(zé)任中心的成本管理中，將成本管理的理念滲透到各個(gè)科室和每一個(gè)崗位。醫(yī)院在進(jìn)行各種投資決策的過程中要進(jìn)行反復(fù)論證，“三重一大”需實(shí)行集體審批制度，不能盲目投資，提高醫(yī)院資金使用效率，利用投資回收期、投資項(xiàng)目現(xiàn)金凈流量、投資報(bào)酬率等評(píng)價(jià)方法對(duì)投資項(xiàng)目進(jìn)行效益分析，確保投資項(xiàng)目的可行性。根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展及收入效益合理控制資產(chǎn)負(fù)債表的負(fù)責(zé)比例，防止因負(fù)責(zé)過高，利息過多影響醫(yī)院的成本管理效率。

（六）構(gòu)建成本管理大數(shù)據(jù)中心

按照醫(yī)院實(shí)際情況，構(gòu)建完善的成本數(shù)據(jù)中心，由信息部門牽頭創(chuàng)建多層次、全方位的成本管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)成本數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)監(jiān)控，為成本管理提供有力支撐。在業(yè)務(wù)科室創(chuàng)建成本管理系統(tǒng)功能模塊，科室成本數(shù)據(jù)與醫(yī)院現(xiàn)有的 HIS系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)無縫對(duì)接。運(yùn)用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)將物價(jià)、醫(yī)保類目與病區(qū)一一對(duì)應(yīng)，保證一物一碼，確保唯一性。保證收費(fèi)與電子醫(yī)囑匹配，對(duì)高值耗材進(jìn)行條形碼管理，對(duì)出院費(fèi)用進(jìn)行復(fù)核。按照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，對(duì)其所產(chǎn)生的資源消耗和耗材耗費(fèi)，包括各種醫(yī)療物資的消耗、設(shè)備使用情況、人工技能投入等進(jìn)行記錄存儲(chǔ)、計(jì)算及處理分析，通過快捷、真實(shí)、全面和精確的核算，明確各種醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)成本的精確控制，提升工作效率。通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)建立資產(chǎn)、成本運(yùn)行的數(shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，促進(jìn)各業(yè)務(wù)部門協(xié)同配合，使成本核算結(jié)果與工資、獎(jiǎng)金和職級(jí)晉升結(jié)合。

總之，成本精細(xì)化管理是加強(qiáng)現(xiàn)代公立醫(yī)院運(yùn)營管理的重要內(nèi)容和核心內(nèi)容。只有不斷完善成本精細(xì)化管理流程，構(gòu)建起成熟的成本精細(xì)化管理體系，才能提高醫(yī)院成本精細(xì)化管理水平，提高醫(yī)院管理能力，提升醫(yī)院競爭力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院財(cái)務(wù)效益和社會(huì)效益的雙豐收，確保醫(yī)院健康、可持續(xù)發(fā)展。