賈雯，李燦，龐盼，李鈺樂(lè)，張曉雪，曹永華，郭瑞林,

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院，陜西 咸陽(yáng) 712000；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 檢驗(yàn)科，陜西 咸陽(yáng) 712000；3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉科，陜西 咸陽(yáng) 712000)

外耳道真菌病，是由真菌感染外耳道引起的一種急性、亞急性或慢性感染性疾病。臨床發(fā)病率不高，易誤診，誤治，臨床癥狀以耳悶耳癢多見(jiàn)，嚴(yán)重可造成鼓膜穿孔。真菌一旦侵入耳道深部或血液內(nèi)，可引起較難治療且患者愈后較差的深部真菌感染。臨床上出現(xiàn)的多重耐真菌藥的強(qiáng)侵襲性真菌，引起的多例高致死率感染使深入研究外耳道真菌的菌群分布及藥敏特點(diǎn)尤為重要。本研究回顧性分析2018—2020年診治的外耳道真菌病患者的臨床資料，著重分析其臨床特征，真菌培養(yǎng)結(jié)果及治療效果，為臨床提供診療方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院2018年1月—2020年12月診治的91例患者作為研究對(duì)象，其中男44例，女47例；年齡5～85歲，平均年齡45歲。感染左耳45例，右耳34例，雙耳12例，病程從1 d至50年。患者常以耳悶、耳癢、自覺(jué)聽(tīng)力下降、耳溢液、流膿、耳道腫脹就診。詢(xún)問(wèn)病史發(fā)現(xiàn)部分患者喜采耳，有耳部進(jìn)水史；在入院診治前存在自行用左氧氟滴耳液等行為；部分患者有外耳道感染病史，在感冒、“上火”等機(jī)體免疫力下降時(shí)易反復(fù)發(fā)生外耳道感染。

外耳道專(zhuān)科檢查：于耳內(nèi)鏡下檢查患者外耳道，外耳道內(nèi)生長(zhǎng)有白色、黑色、黃色、褐色等真菌團(tuán)；粉末狀、顆粒狀、絨毛狀等干痂或膿性分泌物。所有患者均進(jìn)行耳內(nèi)鏡拍照，動(dòng)態(tài)記錄其治療過(guò)程中的體征變化。

患者其中合并糖尿病13例，高脂血癥6例，外耳道濕疹5例，變應(yīng)性鼻炎3例，神經(jīng)性皮炎1例，病毒性肝炎2例，甲狀腺功能減退癥1例，鼻部NKT細(xì)胞淋巴瘤1例，鼻咽癌1例。

1.2 診斷與治療

1.2.1 采集方法 在治療前用無(wú)菌尼龍拭子蘸取75%乙醇對(duì)耳廓前外表進(jìn)行清潔處理，采集患病耳道的分泌物和干痂皮，于耳內(nèi)鏡下在外耳道患病深部提取分泌物后將拭子倒懸于無(wú)菌試管內(nèi)，及時(shí)送檢。進(jìn)行真菌涂片鏡檢及真菌培養(yǎng)試驗(yàn)，鏡檢發(fā)現(xiàn)真菌孢子/菌絲或培養(yǎng)出真菌即可確診。

1.2.2 培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn) 按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第3版，對(duì)外耳道分泌物做真菌涂片鏡檢和/或培養(yǎng)，采用棉藍(lán)染色的方法對(duì)培養(yǎng)出的真菌菌落進(jìn)行真菌鑒定，使用K-B 瓊脂擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，結(jié)果按照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(NCCLS)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定。

1.2.3 治療方法 先在耳內(nèi)鏡下清潔患者外耳道，采集耳分泌物作真菌涂片鏡檢和/或培養(yǎng)。若遇較難清理的真菌團(tuán)或者痂皮可用過(guò)氧化氫溶液浸泡軟化后，再用負(fù)壓將分泌物吸盡。隨后用無(wú)菌卷棉子吸凈外耳道水分及殘余細(xì)小分泌物。先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)予碳酸氫鈉滴耳液均勻涂于外耳道及鼓膜表面，改善耳道酸堿環(huán)境，后根據(jù)真菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果使用克霉唑軟膏厚涂，1次/d，直至癥狀、體征改善/或消失。對(duì)合并中耳炎及細(xì)菌性外耳道炎的病例進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)并根據(jù)藥敏結(jié)果予抗生素治療，而鼓膜穿孔或有肉芽腫形成患者，在治愈外耳道真菌感染后，若鼓膜穿孔較小可自愈者進(jìn)行健康教育后囑咐隨訪，而鼓膜穿孔嚴(yán)重患者則需在治愈外耳道真菌感染后根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行鼓膜修復(fù)術(shù)。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6-7]

療效判定分為痊愈、好轉(zhuǎn)、無(wú)效。痊愈：臨床癥狀消失，外耳道及鼓膜清潔，色澤正常,無(wú)耳道及鼓膜充血糜爛，真菌鏡檢陰性；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀和/或體征較治療前改善，但外耳道仍未恢復(fù)至正常，真菌鏡檢陰性或陽(yáng)性；無(wú)效：臨床癥狀較治療前未改善或加重，外耳道仍有痂皮或分泌物，或仍腫脹充血糜爛?？傆行?痊愈率+好轉(zhuǎn)率。

2 結(jié)果

2.1 外耳道真菌病臨床特征

患者自述耳悶、耳癢、聽(tīng)力下降、耳溢液、流膿、耳痛、耳鳴，于耳內(nèi)鏡下清理分泌物后發(fā)現(xiàn)部分患者耳道充血腫脹糜爛，累及鼓膜后造成鼓膜充血和/或糜爛、鼓膜肉芽腫形成甚至存在鼓膜穿孔。主訴聽(tīng)力下降者57例，其中傳導(dǎo)性聽(tīng)力下降18例，神經(jīng)性聽(tīng)力下降10例，混合性耳聾者4例，其余電測(cè)聽(tīng)結(jié)果正常。對(duì)本資料外耳道真菌病的臨床特征表現(xiàn)總結(jié)見(jiàn)表1。

表1 91例外耳道真菌病臨床特征分布率 (例，%)

臨床特征感染例數(shù)百分比耳悶、耳癢91100.00鼓膜充血和/或糜爛7582.42聽(tīng)力下降5762.64耳溢液、流膿5054.95耳道腫脹5054.95耳痛3942.86耳鳴1920.88鼓膜穿孔1819.78

2.2 真菌和細(xì)菌分布情況

91例(103耳)外耳道真菌病，其中僅送檢細(xì)菌和/或真菌涂片檢出孢子或菌絲14例(14耳)，左側(cè)耳6例，右側(cè)耳8例；病原菌培養(yǎng)標(biāo)本真菌感染77例(89耳)，左耳39例，右耳26例，雙耳12例；同時(shí)檢出細(xì)菌病原菌4例，為真菌細(xì)菌混合感染，其中1例為黑曲霉混合路鄧葡萄球菌感染；1例為金黃色葡萄球菌混合白假絲酵母菌及黑曲霉感染；1例為施氏葡萄球菌混合土曲霉感染；1例為黏質(zhì)沙雷氏菌混合克柔假絲酵母菌感染，具體的病原菌分布及檢出率見(jiàn)表2。

表2 外耳道病原菌檢出分布率

病原菌例數(shù)耳數(shù)致病菌占比(%)真菌7789 黑曲霉333842.70 土曲霉121921.35 黃曲霉9910.11 構(gòu)巢曲霉666.74 克柔假絲酵母菌444.49 光滑假絲酵母菌444.49 白假絲酵母菌333.37 煙曲霉222.25 青霉屬222.25 曲霉屬222.25混合細(xì)菌44 金黃色葡萄球菌1125.00 路鄧葡萄球菌1125.00 施氏葡萄球菌1125.00 黏質(zhì)沙雷氏菌1125.00涂片鏡檢1414 孢子或菌絲1414100.00

注：細(xì)菌真菌混合感染4例(黑曲霉+路鄧葡萄球菌，金黃色葡萄球菌+白假絲酵母菌+黑曲霉，施氏葡萄球菌+土曲霉，黏質(zhì)沙雷氏菌+克柔假絲酵母菌)。

2.3 病原菌藥敏結(jié)果

2例患者檢出細(xì)菌主要為葡萄球菌屬，為耐苯唑西林的葡萄球菌；其余菌株對(duì)臨床常用藥物均敏感。89耳患者真菌感染主要藥敏結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 檢出真菌藥敏耐藥率 [耳(%)]

菌株患耳數(shù)制霉菌素耐藥兩性霉素B耐藥益康唑耐藥克霉唑耐藥咪康唑耐藥伏立康唑耐藥酮康唑耐藥米諾環(huán)素耐藥氟康唑耐藥絲狀真菌 黑曲霉3833(86.84)1(2.60)1(2.60)0(0.00)2(5.26)0(0.00)0(0.00)1(2.60)2(5.26) 土曲霉1919(100.00)1(5.26)0(0.00)1(5.26)0(0.00)0(0.00)0(0.00)1(5.26)0(0.00) 黃曲霉99(100.00)2(22.22)1(11.11)0(0.00)2(22.22)0(0.00)0(0.00)0(0.00)1(11.11) 構(gòu)巢曲霉66(100.00)4(66.67)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00) 煙曲霉21(50.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00) 青霉屬21(50.00)0(0.00)1(50.00)0(0.00)1(50.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00) 曲霉屬21(50.00)1(50.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)1(50.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)酵母樣真菌 白假絲酵母菌33(100.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00) 克柔假絲酵母菌43(75.00)1(25.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00) 光滑假絲酵母菌44(100.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)

2.4 治療效果

外耳道感染癥狀較輕就診患者其真菌痂皮及團(tuán)塊較易拭去，外耳道皮膚輕度充血、糜爛，于耳內(nèi)鏡下進(jìn)行外耳道清理后，由臨床醫(yī)師或護(hù)師親自于外耳道涂抹克霉唑軟膏，1次/d用藥。患者3 d后癥狀基本緩解，平均7～10 d癥狀好轉(zhuǎn)甚至基本痊愈。而15例合并有中耳炎感染者除進(jìn)行克霉唑軟膏涂抹外還需進(jìn)行抗菌治療，如加滴氧氟沙星滴耳液，3次/d，此類(lèi)患者病情易反復(fù)，病程較長(zhǎng)，平均3周后癥狀好轉(zhuǎn)。合并膽脂瘤型中耳炎患者在外耳道真菌感染得以治愈后進(jìn)行手術(shù)治療，愈后較好。無(wú)效患者因患者基礎(chǔ)疾病較重，免疫力低，外用涂抹藥物無(wú)效后拒絕口服抗真菌藥，愈后較差。所有患者并未出現(xiàn)任何藥物不良反應(yīng)現(xiàn)象。其中治愈51例(56.04%)，好轉(zhuǎn)36例(39.56%)，無(wú)效4例(4.40%)?？傆行蕿?5.60%。

3 討論

真菌性外耳道炎患者就診時(shí)常主訴耳悶、耳痛、耳溢液，該癥狀出現(xiàn)的可能原因?yàn)檎婢鷪F(tuán)生長(zhǎng)填充侵蝕耳道，導(dǎo)致患者疼痛難忍。外耳道真菌病的分泌物以白色苔狀物常見(jiàn)，但根據(jù)感染病原菌的不同和病情發(fā)展情況耳道也會(huì)出現(xiàn)黑色煤渣樣團(tuán)塊，甚至流出黑色膿樣或水樣分泌物，易被誤診為耵聹栓塞或中耳炎。文中數(shù)據(jù)表明患者臨床表現(xiàn)除耳悶耳癢外，耳溢液、流膿者50例(54.95%)；耳痛39例(42.86%)，且外耳道常見(jiàn)白色、黑色、黃色、褐色等真菌團(tuán)，以粉末狀、顆粒狀、絨毛狀等干痂存在同時(shí)伴有膿性或水樣分泌物。因此，對(duì)于初次就診臨床表現(xiàn)不典型的患者，臨床醫(yī)師應(yīng)提高鑒別診斷能力，防止誤診。有研究表明外耳道真菌感染會(huì)侵蝕至鼓膜造成鼓膜充血、水腫，若沒(méi)有得到及時(shí)有效的治療，當(dāng)炎癥劇烈時(shí)，可造成鼓膜缺血壞死，甚至潰破、穿孔。外耳道真菌病雖然是耳鼻咽喉科常見(jiàn)疾病之一，但臨床醫(yī)師對(duì)它可導(dǎo)致鼓膜穿孔的認(rèn)識(shí)非常有限。本研究發(fā)現(xiàn)患者鼓膜充血和/或糜爛者達(dá)100%，聽(tīng)力下降者62.64%，較方秀玲等的研究多，其中鼓膜穿孔者18例(31.58%)。而當(dāng)鼓膜穿孔時(shí)，感染易蔓延至中耳道造成中耳炎，甚至可能會(huì)引發(fā)腦部感染和全身性感染。因此，臨床應(yīng)提高認(rèn)識(shí)真菌性外耳道炎的重要性，及時(shí)診斷治療以免造成病患嚴(yán)重?fù)p傷。

真菌喜潮濕、溫?zé)岬沫h(huán)境。當(dāng)外耳道環(huán)境潮濕或外力原因使耳道遭受創(chuàng)傷時(shí)，耳道的酸堿環(huán)境改變，皮膚屏障保護(hù)能力減弱，為真菌生長(zhǎng)提供有利的環(huán)境，導(dǎo)致真菌感染發(fā)生。而且近年來(lái)廣譜抗生素、抗腫瘤藥物、腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用也使外耳道真菌病的發(fā)病率大幅升高。同時(shí)有研究表明外耳道真菌與細(xì)菌的混合感染甚至可蔓延至中耳造成急性中耳炎。回顧我院患者病史發(fā)現(xiàn)，外耳道真菌病的發(fā)生與患者自行掏耳、機(jī)體免疫力下降、自主進(jìn)行耳道不合理用藥等原因有關(guān)。因此，對(duì)臨床感染患者患病部位感染的病原菌進(jìn)行及時(shí)鑒定對(duì)臨床治療有效至關(guān)重要。本院對(duì)送檢的外耳道分泌物標(biāo)本病原菌培養(yǎng)結(jié)果表明，真菌檢出率為87.30%，曲霉菌及念珠菌較為常見(jiàn)，其中曲霉菌以黑曲霉(42.70%)和土曲霉(21.35%)為主；同時(shí)也檢測(cè)出4例真菌與細(xì)菌混合感染的病例。而我們發(fā)現(xiàn)有些病患有外耳道真菌病的臨床癥狀如耳內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)有可疑真菌團(tuán)生長(zhǎng)等，但真菌鏡檢及培養(yǎng)結(jié)果為陰性的病例，分析其發(fā)生的可能原因?yàn)椋翰蓸蛹八蜋z不當(dāng)或臨床經(jīng)驗(yàn)用藥后取樣送檢，降低了病原菌檢出率。因此，及早采樣，及時(shí)送檢病原菌培養(yǎng)可有效提高病原菌檢出率，進(jìn)而有針對(duì)性治療，減輕患者的痛苦和負(fù)擔(dān)。

鑒于自然界中存在數(shù)量繁多的可導(dǎo)致機(jī)體感染的真菌，且不同真菌對(duì)治療藥物的敏感性存在差異，因此正確的診斷感染真菌并根據(jù)藥敏結(jié)果針對(duì)性的治療，是根治疾病，防止病灶遷延、反復(fù)發(fā)作、出現(xiàn)耐藥真菌的有效手段。國(guó)外不同地區(qū)已出現(xiàn)多例由多重耐真菌藥所致的強(qiáng)侵襲性高死亡率真菌感染癥狀，且該類(lèi)真菌可長(zhǎng)期存在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)引起廣泛傳播，使根據(jù)真菌培養(yǎng)的藥敏結(jié)果進(jìn)行治療更為重要。目前臨床應(yīng)用的抗真菌藥物主要有多烯類(lèi)和唑類(lèi)，這些藥物主要通過(guò)損傷真菌細(xì)胞膜，抑制真菌生長(zhǎng)和代謝發(fā)揮作用。與Ali等研究相比，本次研究發(fā)現(xiàn)臨床分離的酵母樣真菌和絲狀真菌，對(duì)制霉菌素與兩性霉素B的耐藥率均較高，甚至出現(xiàn)制霉菌素100%耐藥的情況。咪唑類(lèi)抗真菌藥物因口服吸收差，不良反應(yīng)較多，常作為外用藥物作用于局部。對(duì)藥敏培養(yǎng)分析表明真菌對(duì)唑類(lèi)藥物的敏感率大多高于90%，并且克霉唑藥物對(duì)各種真菌的敏感率甚至為100%。研究發(fā)現(xiàn)克霉唑不僅能有效治療外耳道真菌病，且單次外耳道填充給藥效果優(yōu)于長(zhǎng)期局部治療。我們的治療結(jié)果也表明對(duì)于診斷為真菌性外耳道炎的患者，臨床醫(yī)師每日在清理外耳道后涂抹克霉唑軟膏，大部分患者基本3 d內(nèi)癥狀可緩解，10 d內(nèi)病情好轉(zhuǎn)甚至痊愈。因此，克霉唑軟膏可作為治療外耳道真菌感染的基礎(chǔ)藥物，且根據(jù)藥敏結(jié)果指導(dǎo)治療外耳道真菌病可有效降低患者痛苦，提高臨床治療療效。對(duì)于臨床治療好轉(zhuǎn)未痊愈甚至無(wú)效的患者，其產(chǎn)生的可能原因有：①患者感染程度較重但依從性差，臨床治療時(shí)間較短；②臨床僅采樣進(jìn)行真菌涂片判斷真菌感染，未進(jìn)行真菌培養(yǎng)鑒定和藥敏分析，憑經(jīng)驗(yàn)治療；③懷疑合并有細(xì)菌感染但未進(jìn)行抗菌治療;④可能感染為普通實(shí)驗(yàn)室較難鑒定出的真菌。因此，臨床應(yīng)重視外耳道真菌病，建議除送檢真菌涂片外也應(yīng)同時(shí)進(jìn)行外耳道分泌物細(xì)菌與真菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行用藥。對(duì)于治療效果不理想的病患，應(yīng)多次進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，必要時(shí)送真菌實(shí)驗(yàn)基地進(jìn)行鑒定與藥敏檢測(cè)，防止高致病菌的漏診。

總之，本研究通過(guò)分析外耳道真菌病的菌群分布發(fā)現(xiàn)黑曲霉菌和土曲霉是外耳道真菌病的主要致病菌且藥敏培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)真菌對(duì)唑類(lèi)藥物敏感性較高，根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性治療除可降低耐藥菌的出現(xiàn)，也有效提高了臨床療效，降低病患負(fù)擔(dān)。