熊水靈，陳鋼鋼，許婷，周麗媛，李瑩，吳佳鑫，楊捷，張海利

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 耳鼻咽喉頭頸腫瘤山西省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 山西醫(yī)科大學(xué)耳鼻咽喉研究所,山西 太原 030001)

前庭神經(jīng)炎(vestibular Neuritis,VN)，是單側(cè)前庭神經(jīng)急性損傷后出現(xiàn)的一種急性前庭綜合征，是臨床常見(jiàn)的急性外周性眩暈疾病之一，其自然病程可分為急性期、恢復(fù)期。近年來(lái)，VN的發(fā)病率及慢性化程度均較前明顯上升。研究顯示，盡管VN患者的多數(shù)癥狀因代償而消失，但有相當(dāng)數(shù)量的患者仍長(zhǎng)期處于前庭失代償狀態(tài)，不能從病程中完全恢復(fù)。30%～50%的患者會(huì)進(jìn)入長(zhǎng)期恢復(fù)期(慢性期)，頭部或軀體運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的不適感、不平衡感可長(zhǎng)時(shí)間或終生存在。因此，本文旨在于識(shí)別VN患者“急性到慢性”頭暈轉(zhuǎn)變的預(yù)測(cè)因素，使易進(jìn)入慢性期的高?；颊叩玫郊皶r(shí)有效的治療。

1 影像與急性單側(cè)前庭病

VN慢性癥狀的改善更多是中樞代償?shù)慕Y(jié)果，而不是外周前庭功能的恢復(fù)。研究顯示，外周前庭功能恢復(fù)和未恢復(fù)的VN患者都發(fā)生了中樞代償，且中樞代償?shù)那巴?眼反射(vestibulo-ocular reflex,VOR)改善率約60%。

多模式腦功能影像學(xué)檢查，有助于評(píng)估VN患者的中樞代償情況，為其臨床預(yù)后的評(píng)估提供新依據(jù)。脫氧葡萄糖正電子發(fā)射型體層攝影首次對(duì)VN患者進(jìn)行的腦代謝研究，顯示VN急性期靜息狀態(tài)下對(duì)側(cè)丘腦后外側(cè)、后島葉前庭皮質(zhì)代謝增加，這種不對(duì)稱(chēng)在3個(gè)月內(nèi)消失，這可能是由于同側(cè)前庭輸入缺失導(dǎo)致對(duì)側(cè)驅(qū)動(dòng)取代正常的雙側(cè)推拉機(jī)制。此外，VN急性期還出現(xiàn)了內(nèi)嗅皮層和顳葉皮層的激活，這些變化與患者的情緒反應(yīng)有關(guān)。然而，單側(cè)前庭功能障礙的功能改善不僅基于前庭網(wǎng)絡(luò)通路的改變，還包括感覺(jué)替代以及前庭覺(jué)、視覺(jué)和多感覺(jué)腦區(qū)之間新的功能連接。最新動(dòng)物模型腦代謝研究也支持這一觀點(diǎn)。一項(xiàng)基于體素的形態(tài)計(jì)量學(xué)研究顯示，VN患者的后海馬和顳上回體積減少，前庭連合纖維中的白質(zhì)增多，雙側(cè)薄束核本體感覺(jué)信息的處理水平提高，軀體感覺(jué)系統(tǒng)發(fā)生了轉(zhuǎn)變，且雙側(cè)視皮層(MT/V5)面積增加，以對(duì)側(cè)為主。這些腦功能連接的改變?cè)趩蝹?cè)前庭功能減退時(shí)抑制皮層視覺(jué)運(yùn)動(dòng)處理，降低對(duì)視覺(jué)運(yùn)動(dòng)的敏感度，減輕運(yùn)動(dòng)時(shí)的視物模糊和視震蕩，同時(shí)也改變了多個(gè)感覺(jué)皮層的皮層灰質(zhì)容量。這些改變與VN患者的臨床預(yù)后密切相關(guān)。

2 前庭-知覺(jué)系統(tǒng)與高階處理機(jī)制

2.1 前庭皮層抗眩暈機(jī)制

前庭系統(tǒng)可分為4個(gè)子系統(tǒng)：前庭-眼系統(tǒng)、前庭-脊髓系統(tǒng)、前庭-自主神經(jīng)系統(tǒng)、前庭-知覺(jué)系統(tǒng)(前庭-皮層系統(tǒng))。目前對(duì)于VOR的研究更深入，常規(guī)前庭功能檢查項(xiàng)目都基于誘發(fā)VOR，只能檢測(cè)腦干及其以下的前庭功能，但是不能反映前庭皮層及皮層下功能。研究顯示，前庭-知覺(jué)以皮層為基礎(chǔ)來(lái)調(diào)整眩暈感和正常旋轉(zhuǎn)感，檢測(cè)和解釋知覺(jué)及其持續(xù)時(shí)間。VOR和前庭-知覺(jué)的時(shí)間常數(shù)在正常生理狀態(tài)下是一致的，但在急性VN中發(fā)生分離。且在VN的急性期，后者比前者的時(shí)間常數(shù)更短，對(duì)稱(chēng)性更好，皮層(前庭-知覺(jué)系統(tǒng))水平的感知代償優(yōu)于腦干(前庭-眼系統(tǒng))水平。這表明在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，存在額外的、更高級(jí)的皮層保護(hù)性抗眩暈的代償機(jī)制，但此反應(yīng)與VN患者的長(zhǎng)期臨床結(jié)果無(wú)關(guān)。

2.2 前庭-知覺(jué)系統(tǒng)與VN的長(zhǎng)期臨床結(jié)果

然而，研究顯示其他高階處理機(jī)制與VN患者的遠(yuǎn)期預(yù)后有關(guān)。Pettorossi等發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期的不對(duì)稱(chēng)性刺激在前庭-知覺(jué)中選擇性的誘導(dǎo)了不對(duì)稱(chēng)適應(yīng)(隨著身體快速旋轉(zhuǎn)時(shí)增加，緩慢旋轉(zhuǎn)時(shí)減少)，而使VOR逐漸變得更加對(duì)稱(chēng)(快速旋轉(zhuǎn)時(shí)減少，緩慢旋轉(zhuǎn)時(shí)增加)。這一相反的適應(yīng)機(jī)制表明，盡管VOR功能隨著時(shí)間的推移變得對(duì)稱(chēng)，但單側(cè)前庭病變后長(zhǎng)期的不對(duì)稱(chēng)刺激誘導(dǎo)前庭-知覺(jué)的功能障礙，從而導(dǎo)致持續(xù)的自我運(yùn)動(dòng)知覺(jué)偏差，臨床上可表現(xiàn)為持續(xù)的頭暈不適感及不平衡感。這提示半規(guī)管的感覺(jué)信號(hào)通過(guò)的額外神經(jīng)處理是以計(jì)算自我運(yùn)動(dòng)的知覺(jué)為基礎(chǔ)，而不是以VOR的速度儲(chǔ)存機(jī)制為基礎(chǔ)。使用這項(xiàng)技術(shù)，他們揭示了VN后持續(xù)的前庭-知覺(jué)系統(tǒng)功能障礙，并發(fā)現(xiàn)VN后的自我運(yùn)動(dòng)知覺(jué)的代償比VOR更慢、更不完整。其臨床意義在于，是VN后持續(xù)的眩暈相關(guān)障礙與前庭-知覺(jué)系統(tǒng)的功能障礙有關(guān)，而與前庭-眼系統(tǒng)的障礙無(wú)關(guān)。然而，前庭介導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)知覺(jué)對(duì)VN后長(zhǎng)期臨床結(jié)果的重要性常常被忽略。

3 VN的遠(yuǎn)期預(yù)后與慢性頭暈

盡管VN患者的多數(shù)癥狀因代償而消失，但有相當(dāng)數(shù)量的患者長(zhǎng)期處于前庭失代償狀態(tài)，不能從VN的病程中完全恢復(fù)。且研究顯示，VN患者慢性化程度上升，30%～50%的患者會(huì)進(jìn)入慢性期，頭部或軀體運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的不適感、不平衡感可長(zhǎng)時(shí)間或終生存在。因此，早期識(shí)別并干預(yù)影響VN患者遠(yuǎn)期預(yù)后的相關(guān)因素至關(guān)重要。

3.1 前庭功能與慢性頭暈

前庭功能檢查可以很好的區(qū)分VN受累的半規(guī)管、橢圓囊、球囊及其嚴(yán)重程度。然而，相關(guān)研究顯示，VN后的慢性頭暈癥狀與溫度試驗(yàn)、視頻頭脈沖試驗(yàn)、前庭誘發(fā)肌源性電位等檢查結(jié)果均無(wú)相關(guān)性。且外周前庭功能恢復(fù)的程度，無(wú)論是半規(guī)管的高頻、低頻功能，還是耳石器的功能都與VN的遠(yuǎn)期預(yù)后缺乏一致性。值得關(guān)注的是，Manzari等首次將抑制性頭脈沖試驗(yàn)(suppression head impulse test,SHIMP)用于VN急性期和恢復(fù)期的主觀恢復(fù)階段比較。其相關(guān)分析顯示，在VN恢復(fù)期，頭暈障礙量表評(píng)分與患側(cè)含有SHIMP掃視(反代償性矯正掃視)的脈沖百分比之間存在顯著的相關(guān)性。多元回歸模型顯示，只有包含SHIMP掃視的脈沖百分比這一自變量對(duì)頭暈障礙量表評(píng)分有影響。這一研究結(jié)果使SHIMP為前庭-掃視相互作用提供了有價(jià)值的信息，進(jìn)一步指導(dǎo)VN患者新的康復(fù)策略。然而，作為一項(xiàng)回顧性研究且樣本量小，得出的結(jié)果在解釋上存在局限性，仍需進(jìn)一步前瞻性研究。

3.2 心理因素與慢性頭暈

VN患者急性期出現(xiàn)了內(nèi)嗅皮層和顳葉皮層的激活，這些變化與患者的情緒反應(yīng)有關(guān)。因此，相關(guān)專(zhuān)家提出，焦慮狀態(tài)、人格特質(zhì)等心理因素可能是導(dǎo)致VN慢性化程度上升的危險(xiǎn)因素之一。研究顯示，焦慮相關(guān)人格特征可能是維持和促進(jìn)慢性頭暈的最初致病機(jī)制。人格特質(zhì)會(huì)影響中樞前庭和焦慮系統(tǒng)的活動(dòng)和功能連通性。此外，功能性眩暈綜合征的一些典型特征與焦慮等心理因素相關(guān)，其潛在機(jī)制表現(xiàn)出與焦慮癥患者類(lèi)似的腦連接模式和GMV變化。一項(xiàng)橫斷面研究顯示，總體分層回歸模型解釋了眩暈障礙63%的方差，其中53%可以用心理變量解釋。癥狀嚴(yán)重程度的回歸模型解釋了36%的方差，其中30%可以用心理因素解釋。揭示了自我報(bào)告的頭暈嚴(yán)重程度與前庭功能障礙的臨床檢查結(jié)果無(wú)關(guān)，但與焦慮、抑郁、認(rèn)知行為等心理因素有關(guān)。這支持VN患者的遠(yuǎn)期預(yù)后與焦慮、人格特質(zhì)等心理因素相關(guān)這一觀點(diǎn)。

3.3 視覺(jué)依賴性與慢性頭暈

然而，單側(cè)前庭功能障礙的功能改善不僅基于前庭網(wǎng)絡(luò)通路的改變，還包括感覺(jué)替代以及前庭覺(jué)、視覺(jué)和多感覺(jué)腦區(qū)之間新的功能連接。因此，相關(guān)專(zhuān)家提出，視覺(jué)依賴性可能是導(dǎo)致VN患者病程慢性化的另一危險(xiǎn)因素。視覺(jué)依賴性與急性VN后的持續(xù)前庭癥狀有關(guān)，異常視覺(jué)依賴性的VN患者臨床預(yù)后差。研究顯示，VN患者的動(dòng)態(tài)SVV與視皮層(MT/V5)的大小呈顯著負(fù)相關(guān)，視皮層皮層灰質(zhì)容量增加的VN患者的平衡恢復(fù)差，這可能是過(guò)度依賴視覺(jué)信息進(jìn)行空間定位所引起的。此外，視性眩暈患者的皮層活動(dòng)降低，專(zhuān)家推測(cè)可能是由于注意力從認(rèn)知任務(wù)轉(zhuǎn)移到優(yōu)先維持動(dòng)態(tài)平衡。Michel等提出，單側(cè)前庭功能減退患者越早進(jìn)行動(dòng)態(tài)視力康復(fù)，其臨床參數(shù)和主觀癥狀的改善越好。

3.4 前庭功能、心理因素、視覺(jué)依賴性的相互作用

人格特質(zhì)與前庭刺激時(shí)皮質(zhì)及皮質(zhì)下的前庭、視覺(jué)和焦慮系統(tǒng)的活性和連通性相關(guān)。此外，模擬眩暈期間的功能性磁共振成像數(shù)據(jù)表明，心理特征與視覺(jué)-前庭和焦慮相關(guān)皮層網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的功能連接模式之間存在關(guān)聯(lián)。因此，心理因素和視覺(jué)依賴性的組合更能反映VN的遠(yuǎn)期預(yù)后。

Cousins等對(duì)VN患者的急性期(中位數(shù)=2 d)、恢復(fù)期(中位數(shù)=10周)、慢性期(中位數(shù)=10個(gè)月)分別進(jìn)行隨訪，研究了前庭功能、視覺(jué)依賴性和心理特征是如何相互作用來(lái)預(yù)測(cè)VN患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，其臨床結(jié)果為頭暈障礙量表評(píng)分。他們使用因子分析技術(shù)，解釋了該數(shù)據(jù)的兩個(gè)主要統(tǒng)計(jì)因素。第1個(gè)因素包括視覺(jué)依賴和心理變量，解釋了59%的方差并預(yù)測(cè)了VN癥狀的恢復(fù)。重要的是，視覺(jué)依賴性和心理測(cè)量作為一個(gè)單一的統(tǒng)計(jì)因素組合在一起，在所有隨訪階段都存在，這強(qiáng)調(diào)了視覺(jué)依賴性和心理因素的組合在早期識(shí)別預(yù)后不良的VN患者的潛在價(jià)值。第2個(gè)統(tǒng)計(jì)因素包括前庭功能變量、半規(guī)管輕癱、旋轉(zhuǎn)閾值，只解釋了12%的方差。由于該因素不包括頭暈結(jié)果，其臨床價(jià)值值得懷疑。這一前瞻性研究強(qiáng)調(diào)了VN患者早期識(shí)別異常視覺(jué)依賴和伴發(fā)焦慮的重要性。

4 結(jié)論與展望

綜上所述，VN患者慢性癥狀的改善更多是中樞代償?shù)慕Y(jié)果，多功能影像學(xué)的發(fā)展在一定程度上揭示了VN后中樞代償?shù)倪^(guò)程及長(zhǎng)期臨床預(yù)后。隨著VN的發(fā)病率及慢性化程度的上升，越來(lái)越多的研究表明，VN患者的恢復(fù)期病程長(zhǎng)短可能與功能失調(diào)的前庭知覺(jué)、焦慮相關(guān)人格特質(zhì)等心理因素及視覺(jué)依賴性相關(guān)，而與常規(guī)前庭功能檢查結(jié)果無(wú)關(guān)。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)盡早多維度識(shí)別和評(píng)估VN患者的異常精神心理和視覺(jué)依賴性等危險(xiǎn)信號(hào)，并及時(shí)給予個(gè)性化的治療。