石學(xué)文 ，李勝堂 ，高 余 ，甄 平 *

（1.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院骨科中心，甘肅蘭州730050；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，寧夏銀川750000；3.蘭州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅蘭州730030）

跟骨骨折在臨床上很常見(jiàn)，約占跗骨骨折的60%、全身骨折的2%［1］；其中約75%伴有關(guān)節(jié)面的損傷［2］。跟骨骨折好發(fā)于成年男性，預(yù)后較差，致殘率高達(dá)30%。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是治療跟骨骨折的主要方法，尤其適用于SandersⅡ～Ⅳ型，能最大程度恢復(fù)跟骨的正常解剖形態(tài)及關(guān)節(jié)面的平整性［3,4］；但術(shù)后切口并發(fā)癥高達(dá)13.6%～20%，嚴(yán)重影響術(shù)后療效及內(nèi)固定的存留。

1 危險(xiǎn)因素

1.1 是否有合并傷

高處墜落，足跟著地是跟骨骨折的主要原因。暴力可從足跟向上傳導(dǎo)至骨盆、脊柱，導(dǎo)致脊柱骨折等合并傷［5］。存在合并傷時(shí)說(shuō)明致傷暴力很大，此時(shí)跟骨骨折常為SandersⅢ型或Ⅳ型；除骨折本身嚴(yán)重外，周圍的軟組織損傷亦很嚴(yán)重。有文獻(xiàn)報(bào)道，跟骨骨折術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生與是否存在合并傷具有一定的關(guān)聯(lián)，尤其伴有脊柱骨折時(shí)［6］。

1.2 跟骨的局部解剖特點(diǎn)

跟骨的血運(yùn)主要由腓動(dòng)脈穿支、跟外側(cè)動(dòng)脈、跗外側(cè)動(dòng)脈和足底外側(cè)動(dòng)脈供給，手術(shù)時(shí)正好切斷了此血供網(wǎng)，而且跟骨外側(cè)的皮紋是上下走行的，而切口多與皮紋垂直，切斷了真皮內(nèi)的膠原纖維，易造成切口愈合不良［7］。Elsaidy 等［8］研究發(fā)現(xiàn)，作為營(yíng)養(yǎng)跟骨外側(cè)皮膚的主要血管，跟外側(cè)動(dòng)脈離體表的深度只有6～9 mm，且直徑?。?.7～1.9 mm），抗壓能力差。

1.3 吸煙

煙草燃燒時(shí)產(chǎn)生的尼古丁、一氧化碳、焦油等有害物質(zhì)可引起血管痙攣性收縮、循環(huán)障礙，組織血氧供應(yīng)不足，對(duì)切口的愈合影響很大［9～11］。但有研究發(fā)現(xiàn)吸煙對(duì)于手術(shù)切口愈合的不利影響是可逆的，戒煙3周以上可以得到一定程度的改善［6］。

1.4 糖尿病

糖尿病可導(dǎo)致微血管病變、周圍神經(jīng)病變，增加患者術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。血糖波動(dòng)過(guò)大，可使皮膚膠原纖維的合成與分泌減少，減緩切口愈合和術(shù)后康復(fù)［12］。Wukich 等［13］對(duì) 1 000 例足踝手術(shù)患者研究后發(fā)現(xiàn)：伴有糖尿病的患者，切口發(fā)生感染的概率（13.2%）明顯高于不伴糖尿病的患者（2.8%）。也有學(xué)者將糖尿病看作是導(dǎo)致術(shù)后切口出現(xiàn)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［11，14］。

1.5 術(shù)前準(zhǔn)備不充分

患足嚴(yán)重腫脹，有張力性水泡形成且對(duì)水泡處理不當(dāng)；跟骨外側(cè)壁手術(shù)切口部位軟組織挫傷范圍大；或?yàn)殚_(kāi)放性骨折，未給予抗菌藥物預(yù)防感染等。

1.6 手術(shù)時(shí)機(jī)不當(dāng)

患足腫脹未明顯消退、皮膚皺褶未出現(xiàn)即行手術(shù)；或過(guò)度延遲手術(shù)。龔?等［10］認(rèn)為延遲手術(shù)時(shí)間超過(guò)2周，骨折部位形成纖維骨痂，術(shù)中恢復(fù)跟骨形態(tài)困難增加，將延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，發(fā)生切口不良事件的概率增加。

1.7 手術(shù)切口的選擇及術(shù)中操作的影響

手術(shù)切口的類型是跟骨骨折術(shù)后出現(xiàn)切口并發(fā)癥的直接危險(xiǎn)因素。無(wú)論是傳統(tǒng)的“L”形切口還是改良“L”形切口，盡管初期切口可能閉合良好，但仍可能在術(shù)后4周內(nèi)發(fā)生切口裂開(kāi)。外側(cè)延長(zhǎng)的“L”形切口雖然對(duì)跟骨外側(cè)壁顯露充分，有利于撬撥復(fù)位、植骨及放置鋼板和螺釘，但切口大，軟組織剝離廣泛，易損傷跟外側(cè)動(dòng)脈等外側(cè)壁血管，影響皮瓣血供；在切口的頂點(diǎn)即拐彎處張力過(guò)大，易致皮緣部分壞死或整塊壞死，從而導(dǎo)致切口裂開(kāi)、鋼板外露。牽開(kāi)皮瓣時(shí)采用克氏針持續(xù)壓迫軟組織，有可能損傷腓腸神經(jīng)。跗骨竇入路雖切口小、出血少，但可能因無(wú)法充分顯露跟骨后外側(cè)壁，造成復(fù)位跟骨時(shí)操作難度增大。術(shù)中牽拉方式對(duì)切口的血運(yùn)也有一定的影響，陳斌等［15］研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中采用靜態(tài)方法（非接觸技術(shù)）牽拉皮瓣，術(shù)后出現(xiàn)切口并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)是動(dòng)態(tài)牽拉皮瓣的2.519倍。

1.8 切口縫合方法

有學(xué)者認(rèn)為切口皮緣壞死可能與縫合方法有關(guān)［16］。縫合切口張力過(guò)大可導(dǎo)致切口血供減少或中斷，導(dǎo)致切口皮緣壞死，皮下脂肪液化；張力過(guò)小可能導(dǎo)致切口真皮層、深筋膜層無(wú)法徹底對(duì)合，易發(fā)生切口裂開(kāi)、鋼板外露。利春葉等［17］研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)切口縫合后張力大于1 kg力時(shí)，皮緣內(nèi)的微血管生成減少或停止，易導(dǎo)致切口皮緣缺血壞死。

1.9 手術(shù)時(shí)間與止血帶使用時(shí)間

手術(shù)及止血帶使用時(shí)間的長(zhǎng)短與切口并發(fā)癥具有相關(guān)性，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（＞1.5 h），組織血液灌注量持續(xù)減低，局部組織長(zhǎng)時(shí)間缺血缺氧，術(shù)后出血、疼痛增加、切口不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)大大增加［18］。

1.10 術(shù)后切口管理不當(dāng)

術(shù)后切口部位未放置引流管或引流不暢，滲血淤積在切口內(nèi)，導(dǎo)致局部張力過(guò)大，加速皮瓣缺血壞死及切口裂開(kāi)，同時(shí)局部細(xì)菌滋生而發(fā)生感染［19］；術(shù)后換藥不及時(shí)或未能及時(shí)判斷出感染而導(dǎo)致治療失敗。

2 防治策略

跟骨骨折術(shù)后切口并發(fā)癥的出現(xiàn)是由多種危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果。徐文銘等［20］通過(guò)logistic回歸分析認(rèn)為跟骨骨折術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生與患者自身因素（如：高齡、吸煙、合并糖尿?。┘笆中g(shù)因素（如：手術(shù)時(shí)機(jī)不當(dāng)、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、靜態(tài)牽開(kāi)皮瓣等）密切相關(guān)。

2.1 嚴(yán)格把控手術(shù)時(shí)機(jī)，優(yōu)化手術(shù)技巧

多數(shù)學(xué)者一致認(rèn)為跟骨骨折應(yīng)延遲至傷后7～14 d，待腫脹明顯消退，皮膚皺褶試驗(yàn)陽(yáng)性（Wrinkle test） 時(shí)進(jìn)行手術(shù)［21～23］。對(duì)于移位的關(guān)節(jié)外跟骨骨折采用經(jīng)皮撬撥閉合復(fù)位，空心螺釘或者克氏針固定，盡量減少對(duì)軟組織的干擾。對(duì)于SandersⅡ型和簡(jiǎn)單的SandersⅢ型跟骨骨折，采用經(jīng)跗骨竇或改良的跗骨竇入路等微創(chuàng)切口進(jìn)行手術(shù)［24～26］。跗骨竇入路的半弧形切口可減少對(duì)跟骰關(guān)節(jié)及跟骨前突處皮膚的牽拉；緊貼外踝尖做切口，能有效減少對(duì)腓腸神經(jīng)的醫(yī)源性損傷，同時(shí)避免損傷腓骨肌腱及術(shù)后肌腱粘連；做“隧道式”分離跟骨外側(cè)皮瓣時(shí)可在皮質(zhì)骨面做銳性分離，但不可做廣泛分離。牽開(kāi)皮瓣時(shí)采用動(dòng)態(tài)牽開(kāi)，將腓骨肌腱腱鞘與皮瓣一同牽開(kāi)，腓骨肌腱可緩沖拉鉤對(duì)皮瓣的牽張應(yīng)力，減少了皮瓣長(zhǎng)時(shí)間的灌注不足。傳統(tǒng)的“L”形切口可以提供良好的手術(shù)視野，但應(yīng)避免術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間靜態(tài)牽開(kāi)皮瓣，否則術(shù)后極易出現(xiàn)切口并發(fā)癥［27］。如果采用外側(cè)“L”形延長(zhǎng)切口，做“L”形切口的橫臂時(shí)應(yīng)平行于足底黑白皮膚交界處，以弧形切口切至跟骨前突的上緣，掀開(kāi)皮瓣時(shí)用銳性小刀貼著跟骨外側(cè)壁，緊貼骨面把皮瓣全層剝離下來(lái)。牽開(kāi)皮瓣時(shí)可采用克氏針三點(diǎn)（外踝尖、距骨和骰骨）非接觸技術(shù)或者動(dòng)態(tài)牽開(kāi)，嚴(yán)禁在“L”形切口頂點(diǎn)即拐角處采用縫線牽引。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，跗骨竇切口的愈合時(shí)間明顯短于“L”形切口，且切口并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于后者［28］。近期有學(xué)者使用損傷控制手術(shù)對(duì)嚴(yán)重移位的跟骨骨折進(jìn)行分期治療，降低了對(duì)軟組織的損傷［29］?？p合切口時(shí)可采用Allg?wer-Donati縫合法或三層緊密縫合法，有研究表明Allg?wer-Donati縫合法可將跟骨切口并發(fā)癥發(fā)生率降低 10%～15%［30］。吳迎春等［30］將三層緊密縫合法應(yīng)用于跟骨“L”形切口，并與Allg?wer-Donati縫合法進(jìn)行了比較，認(rèn)為三層緊密縫合法能對(duì)深筋膜層、真皮層進(jìn)行完全對(duì)合，且張力適中，不易形成血腫，不會(huì)引起脂肪層液化壞死，但二者術(shù)后出現(xiàn)切口并發(fā)癥的概率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。究竟是選擇常規(guī)縫合法、Allg?wer-Donati縫合法還是三層緊密縫合法縫合切口，需要根據(jù)跟骨骨折術(shù)后皮瓣血運(yùn)、張力大小、術(shù)者縫合技巧等綜合考慮，但嚴(yán)禁全層縫合。放松止血帶前應(yīng)將切口全部關(guān)閉，放置負(fù)壓引流，在跟骨外側(cè)皮瓣處放置厚敷料加壓包扎切口；不建議切口內(nèi)放置皮片引流，以免增加感染概率。

2.2 縮短手術(shù)及止血帶使用時(shí)間

有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)時(shí)間＞2 h、止血帶使用時(shí)間＞1.5 h術(shù)后發(fā)生切口并發(fā)癥的可能性明顯增加［31］。楊振軍等［32］研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間＞1.5 h發(fā)生切口并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)是手術(shù)時(shí)間＜1.5 h的2.85倍。Benedick等［33］最近的一項(xiàng)研究評(píng)估了使用止血帶對(duì)踝關(guān)節(jié)及跟骨骨折術(shù)后切口愈合的影響，并證明使用止血帶不會(huì)延遲切口愈合或增加切口并發(fā)癥的發(fā)生率。筆者建議不論采用跗骨竇入路等微創(chuàng)切口還是傳統(tǒng)的“L”形切口，應(yīng)盡量在1.5 h內(nèi)完成手術(shù)。

2.3 合理的圍手術(shù)期處理

入院后，血糖控制欠佳者，可給予短效胰島素將血糖控制在正常范圍內(nèi)；吸煙患者立即戒煙?；贾嘀苿?dòng)，以免骨折斷端對(duì)周圍軟組織造成二次損傷。對(duì)于腫脹明顯者，囑其抬高患肢，用冰袋間斷冷敷傷處，并給予脫水藥物，可減輕腫痛。對(duì)于張力性水泡的處理，如果水泡完整，可用碘伏消毒，保持干燥；如果水泡已破裂，要及時(shí)換藥，用依沙吖啶覆蓋創(chuàng)面。一般血性水泡愈合需14～16 d，普通水泡愈合12 d左右。無(wú)菌條件下抽出水泡液很少會(huì)引起感染，且有利于護(hù)理；盡量保留水泡皮，因?yàn)樗萜な翘烊坏姆雷o(hù)材料，可防止皮下組織發(fā)黑壞死。術(shù)前1 h左右預(yù)防性使用廣譜抗菌藥物［6］。

術(shù)后抬高患肢，前3 d可間斷冷敷。如果術(shù)后切口皮緣發(fā)白、滲液較多，可用酒精消毒后無(wú)菌敷料墊覆蓋切口，不必包扎，有助于滲液蒸發(fā)。與常規(guī)碘伏換藥相比，采用酒精換藥可能效果更佳。有學(xué)者認(rèn)為，75%的酒精紗布?jí)K濕敷切口不僅能明顯減輕切口部位的疼痛和紅腫，減少滲血和滲液（脂肪液化）的發(fā)生，而且還能起到對(duì)切口持續(xù)消毒、改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、促進(jìn)局部血液循環(huán)、組織脫水和凝固蛋白的作用［34］。

充分引流出切口內(nèi)的積血有利于降低術(shù)后切口的張力［35］。近年來(lái)，負(fù)壓引流技術(shù)在創(chuàng)傷救治中廣泛應(yīng)用；除了良好的引流作用，也可促進(jìn)皮膚小動(dòng)脈擴(kuò)張，產(chǎn)生新的微血管，還可以使因創(chuàng)傷和感染阻塞的毛細(xì)血管重新開(kāi)放［36，37］。Stannard 等［38］研究發(fā)現(xiàn)，閉合持續(xù)負(fù)壓引流用于治療包括跟骨骨折在內(nèi)的高危下肢骨折有利于促進(jìn)術(shù)后切口愈合。有學(xué)者采用負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage,VSD）技術(shù)治療跟骨骨折術(shù)后切口皮緣壞死取得了良好的療效；但在應(yīng)用VSD技術(shù)時(shí)須注意：（1）維持負(fù)壓在300～400 mmHg；（2）定期檢查VSD的密封情況，使其處于塌陷狀態(tài)［39］。引流量＜10 ml/d時(shí)拔出引流管。對(duì)于引流不暢等造成的切口內(nèi)積血、皮瓣張力過(guò)大者，可間斷性拆除切口縫線；不可擠壓皮瓣及切口，亦不可全部拆除縫線，否則可能導(dǎo)致切口裂開(kāi)、鋼板外露，甚至皮瓣回縮，無(wú)法縫合。

此外，我國(guó)有些中藥制劑，比如紅元膠囊、復(fù)方傷痛膠囊等，這類藥物大多具有活血祛瘀、消腫止痛的功效，有助于切口的愈合［40］；但筆者建議盡量在術(shù)后12 h之后應(yīng)用。

對(duì)于切口愈合不良或已經(jīng)發(fā)生感染的患者，應(yīng)及時(shí)給予抗菌藥物治療，但抗生素使用時(shí)間的長(zhǎng)短對(duì)切口并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)明顯影響［41］。

綜上所述，跟骨骨折術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生大多是由多種危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果。臨床上，可以通過(guò)預(yù)判或?qū)煽匾蛩剡M(jìn)行有效干預(yù)來(lái)預(yù)防切口并發(fā)癥的發(fā)生；即入院后要求患者立即戒煙，將血糖控制在正常范圍內(nèi)；嚴(yán)格把控手術(shù)時(shí)機(jī)，不斷優(yōu)化手術(shù)操作技術(shù)及圍手術(shù)期處理等。以上防治策略均有利于降低跟骨骨折術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生率，但其中有些方法臨床實(shí)踐較少，具體療效因人而異，還需大量臨床實(shí)踐后才可做出合理的評(píng)價(jià)。