沈啟捷，舒衡生，邢國勝，張金利*

（天津市天津醫(yī)院a：創(chuàng)傷骨科；b：骨研所，天津300050）

脛骨平臺(tái)骨折占全身骨折的1%［1］，常合并關(guān)節(jié)軟骨損傷、半月板撕裂及韌帶損傷［2～4］，骨折類型的嚴(yán)重程度根據(jù)Schatzker分類進(jìn)行描述。傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定（open reduction and internal fixation,ORIF）手術(shù)需要廣泛切開關(guān)節(jié)及分離軟組織，可能會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵硬、本體感覺障礙、嚴(yán)重的術(shù)后疼痛及傷口并發(fā)癥［5］。近年來，隨著骨折微創(chuàng)治療理念的發(fā)展及手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位內(nèi)固定（arthroscopic reduction and internal fixation,ARIF）治療脛骨平臺(tái)骨折受到越來越多關(guān)注。ARIF在直視關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨損傷、骨折精確復(fù)位、優(yōu)化關(guān)節(jié)內(nèi)伴發(fā)損傷的診治、降低手術(shù)侵襲性及快速康復(fù)等方面顯示出許多優(yōu)勢［6-12］。盡管對于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的一般原則存在共識，但對于骨折類型的選擇、合并軟組織損傷的處理、治療效果評價(jià)以及手術(shù)操作等方面具有特殊性。本文就上述相關(guān)問題進(jìn)行綜述。

1 骨折類型選擇

ARIF在Schatzker I～Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折治療中均有報(bào)道［4，12］，骨折類型在不同研究中存在差異，并不是所有類型脛骨平臺(tái)骨折都適宜行ARIF，采用ARIF最關(guān)鍵因素是適當(dāng)?shù)墓钦圻x擇［8，13］。目前報(bào)道 ARIF主要應(yīng)用于 SchatzkerI～I(xiàn)II型骨折［4，8，9,12～17］。

脛骨平臺(tái)皮質(zhì)包膜完整或容易恢復(fù)是ARIF必須的前提條件，否則要謹(jǐn)慎選擇ARIF［8，16］。Ackermann等［18］介紹ARIF技術(shù)，總結(jié)ARIF適用于移位較輕的簡單骨折及塌陷骨折。Hartigan等［19］則指出低能量脛骨平臺(tái)單髁壓縮骨折其外側(cè)平臺(tái)邊緣及外側(cè)柱骨皮質(zhì)包膜相對完整或容易恢復(fù)，劈裂骨塊可以鉗夾輕易復(fù)位，采用經(jīng)皮螺釘或竹筏鋼板支撐固定關(guān)節(jié)面骨塊，ARIF可以確保Schatzker I～I(xiàn)II型骨折的最佳解剖復(fù)位。Quattrinid等［20］治療的病例均為Schatzker II、Ⅲ型骨折，且均不涉及較大的骨皮質(zhì)破裂，關(guān)節(jié)鏡證實(shí)骨折全部解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)面臺(tái)階均＜1 mm，所有患者術(shù)后2個(gè)月關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)。而Levy等［16］采用ARIF治療的病例，有4例術(shù)后出現(xiàn)2～4 mm的骨折塌陷。他們分析雖然這4例是Schatzker II型骨折，但伴多關(guān)節(jié)碎片及外側(cè)皮質(zhì)破壞，無法滿足“皮層包膜”規(guī)則，塌陷的關(guān)節(jié)面骨塊不易復(fù)位。

Burdin［14］推薦ARIF最好的適應(yīng)證是脛骨外側(cè)平臺(tái)的單純劈裂、單純塌陷和劈裂-塌陷骨折，認(rèn)為骨折經(jīng)皮螺釘固定結(jié)合早期功能鍛煉能夠發(fā)揮ARIF最大效益。Liang等［21］認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位孤立的脛骨平臺(tái)后外側(cè)塌陷骨折不需要支撐鋼板固定，空心螺釘可經(jīng)皮膚直接置入軟骨下支撐抬高的碎片。他們治療后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折26例，隨訪24個(gè)月未發(fā)現(xiàn)＞5 mm的復(fù)位丟失。Leigheb等［9］也認(rèn)為ARIF對于重建壓縮關(guān)節(jié)面非常有用，是治療脛骨平臺(tái)單髁骨折的有效方法。

ARIF可以避免較大范圍的關(guān)節(jié)切開，這項(xiàng)技術(shù)正在被用于更復(fù)雜的骨折類型［22～24］。SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折，由于缺乏有效的微創(chuàng)復(fù)位策略，解剖復(fù)位困難［13，21］，關(guān)節(jié)鏡作用是有限的，關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率不能得到較好的改善。劉興國等［17］認(rèn)為復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折進(jìn)行切開復(fù)位，手術(shù)難度很高，若應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助技術(shù)難度將更高，對預(yù)后反而不利。方永剛等［25］指出骨折粉碎、移位嚴(yán)重、極其不穩(wěn)定的Schatzker V、VI型脛骨平臺(tái)骨折，關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位及固定難度極大，對比傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定，其優(yōu)勢并不明顯。Dall'Oca等［26］比較各型骨折ARIF與ORIF治療效果，二者治療Schatzker V～VI型骨折的中遠(yuǎn)期療效均較差，認(rèn)為ARIF僅限于粉碎較輕骨折。而Ohdera等［5］則將明顯粉碎的Schatzker IV～VI型骨折及皮質(zhì)包膜不易恢復(fù)的骨折歸為ARIF禁忌證。在Verona等［7］的研究中則將脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折視為ARIF的唯一適應(yīng)證。

另外，粉碎性骨折和Schatzker IV～VI型骨折手術(shù)時(shí)間較長且需要大量灌洗，增加了液體外滲的風(fēng)險(xiǎn)，可能導(dǎo)致骨筋膜室綜合征，一般不推薦ARIF治療［7，13］。

術(shù)前存在退行性軟骨病變將影響關(guān)節(jié)功能，骨折則加重這種影響而不適于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)［8，9］。Leigheb等［9］的研究中，ARIF療效不滿意的5例術(shù)前均具有退行性軟骨病變，這些先前存在的病變將對骨折愈合后的關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生負(fù)面影響。

2 關(guān)節(jié)內(nèi)伴發(fā)損傷的診治

關(guān)節(jié)內(nèi)伴發(fā)損傷的診治將受益于ARIF技術(shù)，同期治療可排除其對關(guān)節(jié)功能的影響［5，6，12，14］。Elabjer等［27］對 75 例 Schatzker I～I(xiàn)II骨折患者進(jìn)行的隨機(jī)對照研究顯示，伴發(fā)損傷ARIF組50%（20/40），ORIF組20%（7/35），ARIF組損傷發(fā)生率較高提示關(guān)節(jié)鏡檢查更常用于相關(guān)伴發(fā)損傷的評估及治療。Jeong等［6］對比研究SchatzkerⅡ～Ⅵ型骨折ORIF后即行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的療效后得出結(jié)論，ORIF術(shù)后立即進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查有助于徹底清理碎骨片，確定骨折復(fù)位情況，診治關(guān)節(jié)內(nèi)伴發(fā)損傷，從而減少并發(fā)癥。盡管兩組在膝關(guān)節(jié)功能評分和活動(dòng)范圍沒有顯著差異，而關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組發(fā)現(xiàn)29%（10/34）合并關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，包括半月板損傷6例，前交叉韌帶損傷2例，后交叉韌帶損傷2例，均給予同期治療。

半月板損傷是脛骨平臺(tái)骨折最常見的關(guān)節(jié)內(nèi)合并傷。Chen等［4］系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)42.2%的脛骨平臺(tái)骨折合并半月板撕裂。Park等［2］報(bào)道脛骨平臺(tái)骨折外側(cè)半月板撕裂發(fā)生率達(dá)64%。長遠(yuǎn)來看半月板損傷與創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎有關(guān)［28］。對于具備縫合條件的半月板損傷行一期修復(fù)手術(shù)，半月板撕裂不適用于縫合時(shí)行半月板部分切除成形術(shù)［2，8，14］。在目前的研究中，骨折復(fù)位同時(shí)進(jìn)行半月板損傷修復(fù)顯示出好的結(jié)果［2，6，27］。Park 等［2］縫合治療脛骨平臺(tái)骨折合并半月板撕裂，在內(nèi)固定取出手術(shù)時(shí)，二次關(guān)節(jié)鏡檢查觀察到修復(fù)半月板完全愈合。前交叉韌帶損傷在脛骨平臺(tái)骨折中同樣常見。在所有脛骨平臺(tái)骨折中，21.3%與前交叉韌帶損傷相關(guān)［4］。Tang等［3］報(bào)道前交叉韌帶撕裂發(fā)生率6.8%，撕脫骨折發(fā)生率37.1%。撕脫骨折中SchatzkerⅠ～Ⅲ型18.4%，Schatzker IV～VI型48.2%。多數(shù)研究主張前交叉韌帶脛骨棘撕脫骨折一期關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位和固定，前交叉韌帶撕裂重建則在骨折愈合后進(jìn)行［24，27，29］。Wang 等［30］報(bào)告3例后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折合并前交叉韌帶撕裂，關(guān)節(jié)鏡下同期行骨折復(fù)位及前交叉韌帶重建取得滿意療效。

3 ARIF與ORIF療效對比

目前ARIF與ORIF治療脛骨平臺(tái)骨折療效對比研究大多數(shù)為Schatzker I～I(xiàn)II型骨折?？偟膩碚f，ARIF治療脛骨平臺(tái)骨折的臨床和影像學(xué)結(jié)果令人滿意，患者術(shù)后康復(fù)更快，更容易［7，11，12，27，31，32］。

Wang等［32］通過一項(xiàng)薈萃分析得出結(jié)論，接受ARIF治療的Schatzker I～I(xiàn)II型患者功能結(jié)果優(yōu)于ORIF。然而這種優(yōu)勢并不明顯，ARIF優(yōu)勢在于降低圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，從而縮短住院時(shí)間。Jing等［12］的研究結(jié)果也顯示，ARIF比ORIF提供更好的臨床結(jié)果，明顯縮短住院時(shí)間，患者康復(fù)更快，并且可更多地發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)合并損傷。脛骨平臺(tái)外側(cè)關(guān)節(jié)囊的完整性及避免半月板剝離，圍手術(shù)期并發(fā)癥的降低利于提高臨床效果及縮短住院時(shí)間［12，32］。

Wang等［31］回顧性分析ARIF和ORIF治療57例Schatzker I～I(xiàn)V型骨折指出，盡管這兩種技術(shù)臨床結(jié)果評價(jià)沒有明顯的差異，都能獲得滿意的臨床評分，但ARIF能夠獲得更好骨折復(fù)位，Rasmussen放射評分更好［ARIF（14.1±2.4），ORIF （14.9±2.3），P＜0.05］，接受ARIF治療患者術(shù)后康復(fù)更快，更容易。這一結(jié)果與Elabjer等［27］報(bào)告類似，兩組臨床和Rasmunssen放射評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ARIF與ORIF均適用于Schatzker I～I(xiàn)II型脛骨平臺(tái)骨折的治療，但兩者住院天數(shù)差異明顯，ARIF組平均（3.10±0.63）d，ORIF組平均（5.51±1.66）d，顯示ARIF術(shù)后恢復(fù)更快。

Verona等［7］的一項(xiàng)最新研究，比較ARIF和ORIF技術(shù)應(yīng)用于Schatzker I～I(xiàn)II型骨折的臨床和放射學(xué)結(jié)果。所有患者至少隨訪12個(gè)月，平均44.4個(gè)月。ARIF組KSS功能評分明顯優(yōu)于ORIF組。根據(jù)骨折愈合和疼痛緩解情況，ARIF患者達(dá)到完全負(fù)重的時(shí)間更早。Rasmussen放射學(xué)評估顯示ARIF組和ORIF組的結(jié)果均為好到極好，沒有顯示兩種手術(shù)技術(shù)之間的顯著差異。Le Barond等［11］報(bào)告了317例Schatzker I～I(xiàn)II型骨折ARIF與ORIF治療的臨床和影像結(jié)果，除HSS評分及被動(dòng)屈曲方面ARIF優(yōu)于ORIF外，其他臨床結(jié)果評分及復(fù)位質(zhì)量沒有明顯差異。

4 并發(fā)癥

ARIF方法侵襲性降低，并發(fā)癥總體發(fā)生率低［17，31，32］。脛骨平臺(tái)骨折主要的危險(xiǎn)是創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎，Wang等［32］的一項(xiàng)薈萃研究發(fā)現(xiàn)ARIF術(shù)后創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)顯著減低。然而Le Baron等［11］的研究顯示ARIF與ORIF術(shù)后骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率無明顯差異。Siegler等［33］報(bào)道了約47.6%的患者經(jīng)歷早期骨關(guān)節(jié)炎，這些患者放射評分較低，Rasmussen放射學(xué)平均8分，沒有骨關(guān)節(jié)炎小組得分是9.4分，骨關(guān)節(jié)炎組6.6分。需要進(jìn)一步研究使用ARIF以降低骨關(guān)節(jié)炎風(fēng)險(xiǎn)。

ARIF手術(shù)時(shí)間延長，灌洗液外滲可能造成骨筋膜室間隔綜合征，對于潛在間隔綜合征的風(fēng)險(xiǎn)不能忽視，特別是 Schatzker IV～VI型骨折累及干骺端時(shí)［4，7～9］。預(yù)防應(yīng)該是最佳的，推薦應(yīng)在重力下對膝關(guān)節(jié)進(jìn)行液體流入的沖洗而不是泵流入［4，7，14］。如果要使用壓力泵，壓力泵的設(shè)置不應(yīng)高于50 mmHg［13，34］。

5 手術(shù)要點(diǎn)

ARIF手術(shù)通常經(jīng)前內(nèi)及前外入路即可直視脛骨平臺(tái)大部分區(qū)域。增加后內(nèi)及后外側(cè)入路直視范圍可以達(dá)到脛骨平臺(tái)后外側(cè)，可直視下完成后外側(cè)塌陷骨折的復(fù)位固定［18］。首先行關(guān)節(jié)腔沖洗清除血腫和小碎骨片以改善視野，同時(shí)評估軟骨病變及其他結(jié)構(gòu)損傷［13～15，20］。對于 SchatzkerⅠ型劈裂骨折使用寬尖鉗復(fù)位或 joy-stick 技術(shù)復(fù)位［7，14，15］。SchatzkerⅡ、Ⅲ型骨折存在關(guān)節(jié)面塌陷，使用前交叉韌帶脛骨定位器定位塌陷區(qū)域［7，13～15］，經(jīng)骨折縫隙［35］或干骺端［13，15，16，25，36］開窗進(jìn)行關(guān)節(jié)面復(fù)位。而經(jīng)干骺端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)窗復(fù)位的優(yōu)勢在于軟骨下支撐隧道更長，并且不會(huì)對已經(jīng)骨折的外側(cè)柱造成進(jìn)一步損傷［16］。關(guān)節(jié)面復(fù)位包括使用頂棒［15，19，35］或球囊成形技術(shù)［37］。復(fù)位情況評估需關(guān)節(jié)鏡下結(jié)合X線透視［13～15，19，20，25，35，36］。有研究介紹了無透視，全關(guān)節(jié)鏡下完成Schatzker III型骨折關(guān)節(jié)面復(fù)位技術(shù)［34，38，39］，值得借鑒。

綜上所述，ARIF治療脛骨平臺(tái)骨折是一種安全、可重復(fù)、有效的方法，可更準(zhǔn)確地評價(jià)骨折復(fù)位，同期治療相關(guān)軟組織損傷且避免廣泛關(guān)節(jié)切開。接受ARIF治療的患者臨床和放射學(xué)評分結(jié)果滿意，利于減少住院天數(shù)及加快術(shù)后康復(fù)。由于微創(chuàng)治療的需要，ARIF技術(shù)嘗試在復(fù)雜類型的骨折中應(yīng)用。然而，關(guān)節(jié)鏡只是一種評估工具，補(bǔ)充通過透視得到的信息。外科醫(yī)生的關(guān)節(jié)鏡檢查經(jīng)驗(yàn)及骨折模式起著非常重要的作用，使用ARIF最關(guān)鍵的因素是適當(dāng)?shù)墓钦圻x擇。未來需要多中心、前瞻性及隨機(jī)研究對比各類型脛骨平臺(tái)骨折采用ARIF和ORIF治療的長期功能結(jié)果。