李秋園，孫中儀，田紀(jì)偉

（南通大學(xué)附屬南京江北人民醫(yī)院骨科中心，江蘇南京 210048）

隨著社會的發(fā)展，人口老齡化的加重，退行性椎間盤疾?。╠egenerative disc diseasem,DDD）[1]的發(fā)病率越來越高。其中，退行性頸椎間盤疾?。╟ervical degenerative disc disease,CDDD），即人們常說的頸椎病（cervical disc disease,CDD）作為一種常見病，可引起頸痛、上肢疼痛麻木等神經(jīng)癥狀或行走不穩(wěn)等脊髓癥狀[2，3]，嚴(yán)重影響正常的工作和生活。為了緩解患者癥狀，改善患者生活質(zhì)量，在保守治療效果不佳的時候，臨床上常采用頸椎前路減壓手術(shù)對患者進(jìn)行手術(shù)治療。

根據(jù)不同的病情，臨床上會采取不同的頸椎前路手術(shù)方式，比如頸椎前路減壓融合術(shù)（anterior cervi?cal decompression and fusion,ACDF）、頸椎前路椎體次全切除減壓融合術(shù)（anterior cervical corpectomy and fusion,ACCF）、頸椎前路人工頸椎間盤置換術(shù)（cervical disc arthroplasty,CDA）等[4]。但無論選取何種手術(shù)方式，其唯一目的都是要解除脊髓及神經(jīng)壓迫，達(dá)到滿意的減壓效果。同時，為了提供術(shù)后頸椎的即刻穩(wěn)定性及更為可靠的融合性，臨床上設(shè)計了各式各類的頸椎前路內(nèi)固定系統(tǒng)，主要可分為兩大類：傳統(tǒng)鈦板聯(lián)合融合器減壓內(nèi)固定系統(tǒng)（conventional cage-plate intervertebral fusion system,CCP）和頸椎前路零切跡內(nèi)固定系統(tǒng)（Zero-p、ROI-CTM等）。大量臨床研究表明兩種不同類別的頸前路內(nèi)固定系統(tǒng)均可有效改善患者術(shù)前術(shù)后的 VAS、JOA及NDI評分[5～7，13，14，23，26，28，30，31]，趙磊等[6]及 Zhou 等[7]的病例對照研究表明采用頸椎前路零切跡內(nèi)固定系統(tǒng)（Zero-p、ROI-CTM）和傳統(tǒng)鈦板聯(lián)合融合器減壓內(nèi)固定系統(tǒng)（CCP）的患者手術(shù)后的JOA評分、VAS評分及NDI評分均較術(shù)前有明顯改善，但對比兩種手術(shù)方式對評分的改善并無明顯差異；且兩項研究表明兩種方式均能有效恢復(fù)頸椎的生理曲度，兩者并無明顯差異；并指出頸前路低切跡內(nèi)固定系統(tǒng)的應(yīng)用是一項安全可靠的方式。然而，兩種不同方式的內(nèi)固定系統(tǒng)在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后吞咽困難、術(shù)后喉痛及鄰近節(jié)段退變等方面仍有較大區(qū)別。本文就兩種頸前路內(nèi)固定系統(tǒng)在手術(shù)治療頸椎病中的優(yōu)缺點做一綜述。

1 傳統(tǒng)鈦板聯(lián)合融合器減壓內(nèi)固定系統(tǒng)（CCP）

頸椎前路減壓融合術(shù)（ACDF）及頸椎前路椎體次全切除減壓融合術(shù)（ACCF）是國際上公認(rèn)的治療頸椎病的經(jīng)典術(shù)式。目前，椎間融合器（cage）在臨床上廣泛應(yīng)用于椎間融合。然而，使用單獨椎間融合器治療的患者存在著融合器沉降及融合失敗的高發(fā)生率，從而會引起脊柱后凸及假關(guān)節(jié)的形成[8]，影響患者的療效。為了解決這一問題，臨床醫(yī)生會在術(shù)中加入頸椎前路鈦板，即所謂的頸椎前路鈦板內(nèi)固定系統(tǒng)（CCP）。傳統(tǒng)鈦板聯(lián)合融合器減壓內(nèi)固定系統(tǒng)可應(yīng)用于單節(jié)段固定融合、多節(jié)段固定融合、ACCF術(shù)中聯(lián)合鈦網(wǎng)固定融合以及ACDF和ACCF聯(lián)合應(yīng)用固定融合等，具有良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性[9]，能夠減少頸椎微動，促進(jìn)融合，降低融合器沉降的風(fēng)險，改善頸椎的生理曲度及穩(wěn)定性,減少再手術(shù)率等[10～13]。很多病例報告表明，頸椎前路鈦板內(nèi)固定系統(tǒng)的有效應(yīng)用在治療頸椎病方面取得了非常理想的臨床效果[10，14]。但與此同時，傳統(tǒng)鈦板聯(lián)合融合器減壓內(nèi)固定系統(tǒng)的應(yīng)用會帶來一些不利之處，引起患者術(shù)后的一些并發(fā)癥，比如螺釘松動脫出、術(shù)后吞咽困難、毗鄰軟組織的損傷、鄰近節(jié)段的退變等[15～18]。值得提出的是，在應(yīng)用于一些多節(jié)段固定融合的手術(shù)中，放置較長頸前路鋼板會延長手術(shù)時間及需要較大范圍的視野暴露，從而導(dǎo)致術(shù)中出血量增加，導(dǎo)致軟組織損傷、吞咽困難及聲音嘶啞等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增高[18，19]。

2 頸椎前路零切跡內(nèi)固定系統(tǒng)

為了盡可能地縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量、避免術(shù)后吞咽困難及喉痛、預(yù)防鄰近節(jié)段退變等，臨床上又嘗試使用頸椎前路低切跡內(nèi)固定系統(tǒng)。頸椎前路低切跡內(nèi)固定系統(tǒng)摒棄了常規(guī)的頸椎前路鈦板的應(yīng)用，改用自鎖裝置，相關(guān)實驗研究表明，低切跡內(nèi)固定系統(tǒng)所提供的生物力學(xué)穩(wěn)定性與鋼板內(nèi)固定系統(tǒng)提供的穩(wěn)定性相當(dāng)[12，20～22]。目前國際上認(rèn)可且應(yīng)用較多的頸前路低切跡內(nèi)固定系統(tǒng)有2種：Zero-P零切跡頸椎前路椎間融合固定系統(tǒng)（ACIF）和ROI-CTM前路頸椎橋形固定嵌片椎間融合系統(tǒng)。

2種低切跡內(nèi)固定系統(tǒng)均可獨立應(yīng)用于頸椎前路減壓融合術(shù)，包括單節(jié)段固定融合以及多節(jié)段固定融合這2種低切跡內(nèi)固定系統(tǒng)的內(nèi)置物容納于減壓后的椎間隙內(nèi)，不會突出于椎體前緣。這一前緣零切跡的設(shè)計，可顯著降低術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，且在手術(shù)時間、術(shù)中出血量方面，2種低切跡系統(tǒng)較頸椎前路鈦板系統(tǒng)也有顯著優(yōu)勢[6，23～27]。在Zhou等[7]的病例對照研究中發(fā)現(xiàn)，相對于傳統(tǒng)頸椎前路鈦板內(nèi)固定系統(tǒng)，采取頸椎前路零切跡內(nèi)固定系統(tǒng)手術(shù)的患者術(shù)后鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率大大降低。但兩種零切跡內(nèi)固定系統(tǒng)在手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證、設(shè)計理念及術(shù)中操作上，仍有較大差別。

2.1 Zero-P零切跡頸椎前路椎間融合固定系統(tǒng)（ACIF）

Zero-P系統(tǒng)適用于C2～C7頸椎前路減壓融合術(shù)后頸椎的復(fù)位與穩(wěn)定，其適應(yīng)證包括：退行性椎間盤疾病、椎管狹窄、既往融合失敗、假關(guān)節(jié)等；其禁忌證有：脊柱骨折、脊柱腫瘤、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、脊柱感染等。Zero-P系統(tǒng)采用預(yù)裝的固定板和椎間融合器，置入椎間隙后，固定板可自動校準(zhǔn)，后采用“一步鎖定式”錐形頭螺釘，只需插入并擰緊螺釘，即可將螺釘鎖定到固定板上。

徐浩欽等[23]連續(xù)3年對18例采用Zero-P系統(tǒng)進(jìn)行單節(jié)段融合固定和29例采用傳統(tǒng)鈦板聯(lián)合融合器減壓內(nèi)固定系統(tǒng)進(jìn)行單節(jié)段融合固定的患者進(jìn)行對照研究，趙磊等[6]連續(xù)5年對21例采用Zero-P系統(tǒng)進(jìn)行多節(jié)段融合固定和21例采用傳統(tǒng)鈦板聯(lián)合融合器減壓內(nèi)固定系統(tǒng)進(jìn)行多節(jié)段融合固定的患者進(jìn)行對照研究，兩項研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)由于Zero-P系統(tǒng)獨特的設(shè)計與構(gòu)造，相比于傳統(tǒng)鈦板聯(lián)合融合器減壓內(nèi)固定系統(tǒng)，在獲得滿意臨床效果及神經(jīng)功能恢復(fù)的同時，Zero-P系統(tǒng)具有手術(shù)切口小、手術(shù)時問短、術(shù)中出血少、操作方便的優(yōu)點，并能有效降低術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率、減少融合節(jié)段椎間高度丟失。Chang等[25]的一項臨床對照研究表明，Zero-P系統(tǒng)對于降低融合器沉降的發(fā)生率也有一定幫助。

2.2 ROI-CTM前路頸椎橋形固定嵌片椎間融合系統(tǒng)

ROI-CTM系統(tǒng)適用于C3～7水平，其適應(yīng)證包括：原發(fā)于或繼發(fā)于復(fù)發(fā)性椎間盤突出癥手術(shù)后的單純或多發(fā)的椎間盤疾病、椎間盤疾病合并骨贅壓迫引起的頸肩痛、駝背引起的椎間盤不穩(wěn)定等；其禁忌證有：急慢性或局部及全身感染、可能危及置入物不穩(wěn)定的骨損失或骨質(zhì)量不佳、可能影響任何置入物功能的伴發(fā)病、正在接受抑制骨融合的治療病人、懷孕、骨折等。ROI-CTM系統(tǒng)將融合器額平面和矢狀面上設(shè)計為凸?fàn)罱馄释庑?，在初期恢?fù)椎間隙高度的同時能夠獲得極佳的穩(wěn)定性，并且這樣的設(shè)計能實現(xiàn)終板和植骨完美接觸，從而提高融合率；雙固定嵌片又能夠簡化操作，便于手術(shù)，縮短手術(shù)時間，且預(yù)彎的固定嵌片能夠避免脫出，沒有破碎椎體，完美的維持在硬骨內(nèi)并提高患者術(shù)后頸部后伸的穩(wěn)定性。手術(shù)中，采用通用的手術(shù)方式，但ROI-CTM系統(tǒng)只需在融合的椎間隙軸向上直接置入，無需骨膜剝離，無需鉆孔，無需攻絲，能進(jìn)一步減少手術(shù)時間，同時也減少了術(shù)中出血量、降低軟組織損傷的風(fēng)險。

Zhang等[24]連續(xù)3年對23例采用ROI-CTM系統(tǒng)進(jìn)行跨節(jié)段融合固定和21例采用傳統(tǒng)鈦板聯(lián)合融合器減壓內(nèi)固定系統(tǒng)進(jìn)行跨節(jié)段融合固定的患者進(jìn)行對照研究，Li等[28]連續(xù)3年對28例采用ROI-CTM系統(tǒng)進(jìn)行多節(jié)段融合固定和32例采用傳統(tǒng)鈦板聯(lián)合融合器減壓內(nèi)固定系統(tǒng)進(jìn)行融合固定的患者進(jìn)行對照研究，發(fā)現(xiàn)ROI-CTM系統(tǒng)能夠顯著縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率。Cao等[29]發(fā)現(xiàn)ROI-CTM系統(tǒng)對于某些特定的Hangman骨折也有較好的治療效果。

綜上所述，頸椎前路減壓融合術(shù)是國際上公認(rèn)的治療頸椎病的經(jīng)典術(shù)式，不同頸椎前路內(nèi)固定系統(tǒng)的應(yīng)用對手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后吞咽困難及喉痛、鄰近節(jié)段的退變等會有一定影響。相對于傳統(tǒng)鈦板聯(lián)合融合器減壓內(nèi)固定系統(tǒng)，頸椎前路低切跡內(nèi)固定系統(tǒng)具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后吞咽困難及咽痛發(fā)生率低、能夠預(yù)防鄰近節(jié)段的退變等優(yōu)點，因此頸椎前路低切跡內(nèi)固定系統(tǒng)可以作為臨床手術(shù)治療頸椎病的一種安全可靠的方式。然而，并不是所有的頸椎前路減壓融合內(nèi)固定手術(shù)都可以選用頸椎前路低切跡內(nèi)固定系統(tǒng)，比如需行ACCF的手術(shù)患者。

對于兩種低切跡內(nèi)固定系統(tǒng)Zero-p和ROICTM，ROI-CTM系統(tǒng)操作更加簡單，值得推廣。然而，目前并沒有證據(jù)表明在恢復(fù)椎間隙高度和融合率方面孰優(yōu)孰劣，今后仍需要進(jìn)一步深入研究。