陳璋蓮，薛 亮，龐根生

（南京市秦淮區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，江蘇南京 210000）

1 典型病例

基本信息：患者張**，女，45 歲，2020-08-09 初診，主訴：腹股溝伴雙側(cè)大腿疼痛20余天；現(xiàn)病史：患者20 余天前無明顯誘因下出現(xiàn)雙下肢酸痛，癥狀逐漸加重并出現(xiàn)腹股溝痛，腰部酸痛時(shí)作，活動(dòng)尚可，當(dāng)時(shí)至南京市某醫(yī)院風(fēng)濕病科住院就診，期間查腰椎+骶關(guān)節(jié)MR，診斷為腰椎間盤突出，予以脫水消腫，消炎鎮(zhèn)痛等治療后疼痛癥狀可緩解數(shù)小時(shí)，但過后疼痛如前，遂轉(zhuǎn)至骨傷科就診，予以活血化瘀、脫水消腫及肌松劑等治療疼痛癥狀未見緩解，因療效欠佳遂要求出院至我科治療，刻下：患者雙側(cè)腹股溝酸痛明顯，嚴(yán)重時(shí)疼痛牽連臀部及大腿前后側(cè)，以夜間十一時(shí)左右疼痛為甚，數(shù)小時(shí)后疼痛減輕，腰部酸痛，活動(dòng)欠利，不耐久坐久站，無惡心嘔吐，無潮熱、盜汗，無鞍區(qū)麻木等癥狀，納可，夜寐不安，二便調(diào)。查體：雙側(cè)腹股溝壓痛（++），無反跳痛，腰椎生理曲度變直，無側(cè)彎畸形，L4、L5 棘突兩側(cè)壓痛（+），叩擊痛（-）、放射痛（+），放射至大腿后側(cè)，雙側(cè)腰3 橫突壓痛（+），雙側(cè)臀上皮神經(jīng)出口處壓痛（++），雙側(cè)梨狀肌牽拉試驗(yàn)（-），直腿抬高實(shí)驗(yàn)左側(cè)70°（-），右側(cè)70°（-），挺腹實(shí)驗(yàn)（-），股神經(jīng)牽拉實(shí)驗(yàn)（-），雙側(cè)下肢肌力為5 級(jí)，雙側(cè)膝腱、跟腱反射無亢進(jìn)，踝陣攣未引出，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在，下肢皮膚深淺感覺未見減退。診斷：中醫(yī)：痹病（氣滯血瘀），西醫(yī)：腰源性腹痛；治則：行氣活血，化瘀通絡(luò)。針刺取穴：阿是穴（L3 橫突等）、腰夾脊穴（L4、5）、大腸俞雙、關(guān)元俞雙、環(huán)跳雙、承扶雙、風(fēng)市雙、委中雙，采用0.25mm×40mm 毫針常規(guī)直刺，行提插瀉法1 min，留針30 min 后行動(dòng)力灸操作；動(dòng)力灸操作方法：患者采取俯臥位，點(diǎn)燃5-6 支艾條備用，將經(jīng)中藥藥液（以桃仁、紅花、地龍、絲瓜絡(luò)、葛根、片姜黃等熬成）浸泡過的紅布平鋪于操作臺(tái)上，依次在紅布上放置皺紋紙（或棉紙）及燃燒的艾條，而后將紅布、皺紋紙、艾條一并卷起、包裹，趁熱在雙側(cè)腰部及臀部行按、揉、點(diǎn)、抖、震等推拿手法施灸，力度適中，熱力向深層滲透，以患者感覺舒適為度，治療15min；動(dòng)力灸結(jié)束后局部行拔罐療法5min；針刺治療當(dāng)天夜間疼痛程度較前稍有好轉(zhuǎn)，后連續(xù)針刺半月后患者疼痛癥狀明顯緩解，后針刺頻率減為隔日一次，治療1周后疼痛未再作。

2 按語

腰源性腹痛是[1]指腰部軟組織勞損性病變引起以腹痛為主的臨床癥狀，且腹痛掩蓋了腰痛癥狀，臨床診治過程中首先考慮慢性胃腸炎、慢性盆腔炎等內(nèi)科、婦科疾病，從而導(dǎo)致失治誤治。此案中患者在外院診治過程中首先考慮腰椎間盤突出導(dǎo)致疼痛，但經(jīng)過消炎、脫水、松解肌肉等治療后癥狀未見明顯緩解，考慮內(nèi)科、婦科等疾病，建議其轉(zhuǎn)科繼續(xù)診治；患者初至我科就診時(shí)對(duì)患者進(jìn)行了詳細(xì)的體格檢查，并在查體過程中發(fā)現(xiàn)除雙側(cè)腹股溝壓痛以外，雙側(cè)腰三橫突尖處壓痛明顯，初步考慮腰三橫突綜合征引起的腹痛，選用針刺結(jié)合動(dòng)力灸的治療方案，與此同時(shí)，囑其行全腹CT 平掃、婦科B 超等檢查，請(qǐng)內(nèi)科、婦科會(huì)診排除其他疾病。

腰源性腹痛[2]又稱“骨科感應(yīng)性腹痛”、“骨科神經(jīng)節(jié)段性腹痛”等，該病本在腰、標(biāo)在腹，腰部病變引起腹痛的原因有很多，一、腰三橫突與腹痛：臨床中大部分腰源性腹痛多因腰三橫突綜合征導(dǎo)致腹痛[3]，腰椎橫突有腰方肌、腰大肌、多裂肌等肌肉及胸腰筋膜的附著點(diǎn)，其中L3 橫突在腰椎橫突中長度最長，所受牽拉應(yīng)力最大，故相較于其余橫突，L3橫突尖部的肌肉或肌筋膜更易受損；從解剖學(xué)上來看，腰椎橫突前方有腰神經(jīng)向外下方走行，每對(duì)腰神經(jīng)均分為竇椎神經(jīng)、前支和后支，其中L2-4 前支的前股形成閉孔神經(jīng)，支配大腿內(nèi)側(cè)肌群及皮膚；后股形成腰叢的主要部分，而股神經(jīng)為腰叢的最大分支，支配髂肌、腰大肌、恥骨肌、股前部肌群及皮膚；L1-4 后支分為后內(nèi)側(cè)支、后外側(cè)支，后內(nèi)側(cè)之分布于椎間關(guān)節(jié)連線內(nèi)側(cè)的關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉，后外側(cè)支向下走行，移行為臀上皮神經(jīng)；根據(jù)同根反射學(xué)說，脊神經(jīng)的某一分支受到橫突周圍組織病理變化影響時(shí)，則會(huì)引起同根脊神經(jīng)的其他分支出現(xiàn)反射性疼痛，在臨床治療可通過治療L3 橫突周圍組織的無菌性炎癥來改善各神經(jīng)分支支配區(qū)域的疼痛。二、胸腰筋膜與腹痛：胸腰筋膜[4]在腰部附著于腰椎棘突、橫突等處，外側(cè)移行為腹橫肌、腹內(nèi)斜肌的腱膜起始處；腰部無菌性炎癥導(dǎo)致腹壁肌群緊張，從而出現(xiàn)腹痛。三、腰部交感神經(jīng)與腹痛：腹部交感干[5]位于腰椎橫突前方，交感干神經(jīng)節(jié)通過灰交通支與脊神經(jīng)相連，節(jié)后纖維加入腹主動(dòng)脈叢，支配盆腔臟器，故而腰部無菌性炎癥可通過交感神經(jīng)引起痛經(jīng)等盆腔臟器疼痛；除盆腔臟器的疼痛以外，我們?cè)谂R床中還發(fā)現(xiàn)一例患者以胃脘部不適為主要癥狀，腰部酸痛時(shí)作，胃鏡等各項(xiàng)檢查僅提示慢性淺表性胃炎，針灸治療腰部病變時(shí)胃脘部不適癥狀消失，此現(xiàn)象可提示交感神經(jīng)與腹痛的聯(lián)系。

本案例中患者以腹股溝、大腿前后側(cè)疼痛為主，屬脊神經(jīng)前支支配區(qū)域，在針刺選穴時(shí)除膀胱經(jīng)穴以外，還選用阿是穴[6]圍刺，即腰三橫突處、臀部臀上皮神經(jīng)出口處壓痛點(diǎn)，針之可改善局部血液循環(huán)，緩解局部炎癥反應(yīng)，減輕疼痛；腰夾脊穴屬經(jīng)外奇穴，從解剖學(xué)上來看[7]，腰夾脊穴深層有脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支再次匯聚，故而針刺夾脊穴可刺激脊神經(jīng)后支，從而引起內(nèi)臟傳入纖維發(fā)出的沖動(dòng)對(duì)臟腑的調(diào)整功能，緩解臟腑功能異常等癥狀[8]；大腸俞雙、關(guān)元俞、委中等穴屬膀胱經(jīng)穴，足太陽膀胱經(jīng)循行“夾脊抵腰中,入循膂……從腰中，下夾脊，貫臀，入腘中”，根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”的取穴特點(diǎn)，腰部病變?nèi)“螂捉?jīng)穴。

動(dòng)力灸療法是我院的特色療法，已使用數(shù)十余年，在臨床中主要應(yīng)用于頸椎病、腰椎間盤突出、肩周炎等運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)類疾病[9-10]，近年來也發(fā)現(xiàn)其在治療體虛易感、痛經(jīng)等婦科疾病、咳嗽等呼吸系統(tǒng)疾病有所獲益[11]。動(dòng)力灸療法是在傳統(tǒng)實(shí)按灸——太乙神針灸的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，加入中藥熱敷、推拿等治法，具有活血化瘀，溫經(jīng)通絡(luò)等作用；動(dòng)力灸治療該患者時(shí)主要施術(shù)部位以腰三橫突周圍及腰髂肋肌、腰方肌等腰部肌肉為主，操作過程中強(qiáng)調(diào)手法柔和、有力、均勻，根據(jù)肌肉走行緩慢移動(dòng)，將艾灸的溫?zé)崃α繚B透至深層肌肉，達(dá)到松解緊張痙攣的肌肉，改善局部血液循環(huán)，松解粘連，以解除對(duì)周圍神經(jīng)的刺激；浸泡過中藥藥液的紅布直接接觸皮膚，借助艾灸的溫?zé)嶂ζ鸬綕穹蟮淖饔?，方中桃仁、紅花有活血化瘀止痛之效，地龍、絲瓜絡(luò)有祛風(fēng)通絡(luò)之功，葛根、片姜黃通經(jīng)止痛之功，諸藥合用共奏活血化瘀、通絡(luò)止痛之功，中藥經(jīng)皮滲透至皮下肌肉等軟組織以改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)受損組織修復(fù)。

腰源性腹痛在臨床中并不少見，在臨床診療過程中除考慮內(nèi)外科、婦科等疾病外，還應(yīng)注重腰部的體格檢查，避免失治、誤治。本案中使用針灸結(jié)合動(dòng)力灸療法治療腰源性腹痛之本“腰”，“腹痛”之標(biāo)則會(huì)迎刃而解，患者治療后隨訪至今仍未再發(fā)，提示此法治療腰源性腹痛療效顯著。