陳科汛，顧春山

（南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東深圳 518000）

腦卒中是我國(guó)成年人致死和致殘的首位原因[1]。研究表明，大多數(shù)腦卒中患者呈現(xiàn)出“腦腸同病”的特點(diǎn)，腦卒中后便秘發(fā)生率約為50%，極大地增加腦卒中患者的復(fù)發(fā)率、致殘率及死亡率[2-3]。腦卒中可致患者肛門(mén)外括約肌失調(diào)，直腸感覺(jué)功能受損；另一方面，患者肢體可出現(xiàn)不同程度的運(yùn)功功能障礙，甚則癱瘓長(zhǎng)期臥床，排便習(xí)慣發(fā)生改變，使腸道蠕動(dòng)速度減緩，導(dǎo)致便秘的發(fā)生[4-5]。便秘可使腦卒中患者的胃腸功能受損，使其腸道菌群失調(diào)，通過(guò)“腦腸軸”引起中樞神經(jīng)進(jìn)一步損害，同時(shí)當(dāng)其出現(xiàn)排便困難時(shí)，往往會(huì)更加用力排便，使腹腔內(nèi)壓力進(jìn)一步增加、顱內(nèi)壓升高，對(duì)腦卒中患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸造成負(fù)面影響，不利于患者早日康復(fù)[6]。由此可見(jiàn)，腦卒中患者的“腦腸同病”相互膠著、纏綿難愈，形成惡性循環(huán)。目前臨床上多予調(diào)理飲食、使用緩瀉劑及促胃腸動(dòng)力藥等方法對(duì)癥治療腦卒中后便秘，短期效果尚可，但長(zhǎng)期使用不良反應(yīng)多且療效尚不穩(wěn)定，容易產(chǎn)生依賴性[7]。針灸療法有疏經(jīng)通絡(luò)、通調(diào)氣機(jī)的優(yōu)勢(shì)，不僅治療便秘療效肯定、安全性高，讓患者長(zhǎng)期受益，同時(shí)也是腦卒中后期康復(fù)治療的主要手段。因此，針灸治療腦卒中后便秘值得大力推廣應(yīng)用。

“魄門(mén)亦為五臟使”出自《素問(wèn)·五臟別論》。魄門(mén)即肛門(mén)，位于大腸的最末端，為排泄糞便糟粕之門(mén)戶，正如《醫(yī)宗必讀》云：“下連肛門(mén)，是為谷道后陰，一名魄門(mén)，總皆大腸也?！贝碎T(mén)戶開(kāi)而不閉，常發(fā)生腹瀉；閉而不開(kāi)，即為便秘?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》最早指出了魄門(mén)與五臟的關(guān)系，魄門(mén)的生理功能依賴于肺金之肅降，肝氣之條達(dá)，脾氣之運(yùn)化，心神之主宰及腎氣的固攝功能正常。五臟氣機(jī)的升降調(diào)控著魄門(mén)的開(kāi)闔，影響其是否能正常傳導(dǎo)糟粕；反之，魄門(mén)作為人體氣機(jī)升降出入的一個(gè)重要通道，是否正常開(kāi)闔、是否順暢排出糟粕，又影響著五臟氣機(jī)的升降，影響著臟腑的功能。張介賓云：“雖諸臟糟粕固由其瀉，而臟氣升降亦賴以調(diào)，故亦為五臟使”[8]。在此基礎(chǔ)上，筆者結(jié)合長(zhǎng)期醫(yī)療實(shí)踐深入分析挖掘腦卒中后便秘與五臟的生理病理聯(lián)系及由此引申出的“針灸分經(jīng)五臟論治法”，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 從肺論治

《靈樞·經(jīng)脈》記載：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸……上膈屬肺……。大腸手陽(yáng)明之脈，……，絡(luò)肺，下膈，屬大腸。”《類經(jīng)·十二經(jīng)病》曰：“大腸與肺為表里，肺主氣而津液由于氣化，故凡大腸之或泄或秘，皆津液所生之病，而主在大腸也?！薄端仂`微蘊(yùn)》言：“肺與大腸，表里同氣，肺氣化津，滋灌大腸，則腸滑而便易?！睆慕?jīng)脈關(guān)系上看：肺與大腸相表里，此臟腑相連，陰陽(yáng)對(duì)應(yīng)，不可分割也。從五行屬性來(lái)看：肺為辛金，大腸為庚金，二者同秉大氣中金氣而生[9]?！敖鹪粡母铩?，具有沉降、清肅、收斂特性，肺氣的肅降與大腸的順降密切相關(guān)，兩者互通互用。生理上，肺為華蓋，輸布津液至大腸，使腸道潤(rùn)澤滑暢則排便順暢；肺主肅降，氣機(jī)下行可促進(jìn)大腸的傳導(dǎo)功能，而助腸行便。病理上，肺津不潤(rùn)、肺熱下移大腸、肺氣壅遏不降、肺氣虛推動(dòng)無(wú)力均可導(dǎo)致大便干結(jié)而出現(xiàn)排便困難。腦卒中后便秘患者長(zhǎng)期臥床，久臥傷氣，致使肺主氣、主宣發(fā)肅降的功能失常，故在治療過(guò)程中要著重補(bǔ)益肺氣，宣降肺臟氣機(jī)，針灸治療采用表里經(jīng)同治的原則，主要選取中府、列缺、曲池、合谷。中府是肺經(jīng)的起始穴，也是其募穴，長(zhǎng)于調(diào)暢肺氣，恢復(fù)其宣發(fā)肅降功能，氣機(jī)順則腑氣通；列缺為肺經(jīng)的絡(luò)穴，直接溝通肺經(jīng)與大腸經(jīng)，具有很強(qiáng)的臟腑同治的功效；曲池穴為大腸經(jīng)的合穴，“合主逆氣而泄”，擅長(zhǎng)調(diào)順腑氣，恢復(fù)順降的生理功能，又“合治內(nèi)府”，合穴擅長(zhǎng)治療內(nèi)在臟腑的疾??；合谷是大腸經(jīng)的原穴，最長(zhǎng)于調(diào)補(bǔ)大腸，可以治療大腸腑的寒熱虛實(shí)病癥，又合谷是人體行氣作用很強(qiáng)的穴位，長(zhǎng)于調(diào)暢氣機(jī)，疏通經(jīng)絡(luò)。合谷曲池相配，長(zhǎng)于清瀉大腸腑的熱結(jié)；合谷與列缺是原絡(luò)配穴，諸穴合用，共同調(diào)暢肺與大腸的氣機(jī)升降，達(dá)到治療腦卒中后便秘的目的。

2 從心論治

心乃君主之官，神明之府?！鹅`樞·邪客》言：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也?！比梭w一切的生命活動(dòng)都有賴于心神的控制，魄門(mén)的功能正常與否也受心神的調(diào)控?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》曰：“故主明則下安，……主不明則十二官危，使道閉塞而不通，形乃大傷”。由此可見(jiàn)，心神失常，主不明則腸失君命，魄門(mén)亦失控，地道閉塞不通則發(fā)為便秘，對(duì)身體造成極大的傷害。心主血脈，心氣推動(dòng)血液在脈道中運(yùn)行至周身。若心血虛弱或運(yùn)行受阻，心主血脈功能失常，大腸得不到足夠血液、津液的濡潤(rùn)而導(dǎo)致大便堅(jiān)澀難解。人體排便猶如舟行水中，若陰血津液不足，腸腑不夠滋潤(rùn)，猶如枯水行舟，無(wú)水舟難行[10]?！按竽c主津，小腸主液”。大小腸緊密相連，大腸燥屎硬結(jié)難下，是由于小腸泌別清濁失調(diào)，水液偏滲于膀胱所致。心與小腸相表里，小腸的功能失常也可責(zé)之于心。綜上，心臟可通過(guò)多種途徑影響大腸的功能。腦卒中后便秘多伴有神志損傷，治療時(shí)從心論治，既可以通過(guò)調(diào)理心神來(lái)改善中樞神經(jīng)的損害，又可以改善心主血脈和小腸泌別清濁的功能來(lái)發(fā)揮對(duì)便秘的治療作用，選穴以神門(mén)、內(nèi)關(guān)、支溝、后溪、長(zhǎng)強(qiáng)為主。神門(mén)為心臟原穴，最擅長(zhǎng)調(diào)理心神，使主明而心安，進(jìn)而君命正常下達(dá)，腸道有控；心包在生理病理上與心臟連為一體，內(nèi)關(guān)是心包經(jīng)絡(luò)穴，又為八脈交會(huì)穴，與陰維脈相通，主人體一身里證；支溝是三焦經(jīng)的腧穴，長(zhǎng)于通調(diào)三焦的氣道和水道，氣道通則氣機(jī)暢，水道通而腸腑潤(rùn)；后溪是小腸經(jīng)的腧穴，強(qiáng)化小腸分清泌濁的功能，又為八脈交會(huì)穴，與督脈相通，長(zhǎng)于通督升陽(yáng)，督脈入絡(luò)腦，可直接改善腦部的氣血供應(yīng)，恢復(fù)神經(jīng)功能；長(zhǎng)強(qiáng)是督脈的起始穴，又位于肛門(mén)局部，屬于局部取穴，直接疏通局部經(jīng)絡(luò)氣血，又是通督調(diào)神的關(guān)鍵穴位。諸穴合用，可調(diào)暢氣血、通督寧心安神，發(fā)揮對(duì)腦卒中后便秘的治療作用。

3 從脾論治

《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》載：“脾胃大腸小腸……通于土氣。”認(rèn)為大腸腑屬至陰之類，具有土性。中醫(yī)素有“大腸小腸皆屬于胃”的說(shuō)法，如《傷寒雜病論》言“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也”，說(shuō)明大腸與脾胃之間存在著密切的生理病理聯(lián)系。一方面，脾主升清，胃主降濁，一升一降，脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，大腸的蠕動(dòng)傳導(dǎo)功能受脾胃升降的調(diào)節(jié)和支配，若脾胃升降失常，則清陽(yáng)不能出于上竅，濁陰亦難以出下竅，引起便秘發(fā)生；另一方面，大腸的傳導(dǎo)功能有賴于脾胃所化生的氣血的濡養(yǎng)、津液的滋潤(rùn)，若津、血不足，腸道失去濡潤(rùn)，則可見(jiàn)大便干結(jié)、難以排出。如《靈樞·口問(wèn)》所言：“中氣不足，溲便為之變?！庇纱丝梢?jiàn)，大小便異常要責(zé)之中氣不足及中焦脾胃功能失常。腦卒中后脾胃虛弱者常見(jiàn)，由于卒中后肢體功能受損，活動(dòng)不利，中氣不足，脾胃虛弱，升降失常，共同造成卒中患者便秘。在治療上理應(yīng)重視調(diào)脾胃，以達(dá)到治本的目的，針灸常選天樞、足三里、上巨虛、三陰交。天樞是胃經(jīng)的腧穴，又是大腸的募穴，位于臍旁，恰是大腸的體表投影處，屬于局部取穴，許多研究證明“天樞對(duì)腸道蠕動(dòng)功能具有良性的雙向調(diào)整作用”；足三里作為胃經(jīng)的合穴、下合穴，擅長(zhǎng)合降胃氣，使腑氣下通，使大腸腑氣順降，又為四總穴之首，長(zhǎng)于治療肚腹部位（大腸）的疾患，是循經(jīng)遠(yuǎn)取治療大腸腑疾患的關(guān)鍵穴位；上巨虛乃胃經(jīng)的腧穴，又是大腸腑的下合穴，“合治內(nèi)府”，此穴最擅長(zhǎng)調(diào)理大腸腑的氣機(jī)，與天樞相配，是合募配穴，共同調(diào)理大腸腑的功能；三陰交是脾經(jīng)的腧穴，乃足三陰經(jīng)的交會(huì)穴，長(zhǎng)于補(bǔ)陰增液，進(jìn)而使腸道潤(rùn)澤、津液充沛。諸穴合用，氣血同調(diào)，共奏通便之功效。

4 從肝論治

《醫(yī)學(xué)入門(mén)》首載：“肝與大腸相通”，可從以下幾方面來(lái)佐證：《靈樞·根結(jié)》記載六經(jīng)開(kāi)闔理論，曰：“太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為闔……太陰為開(kāi)，厥陰為闔?！笨梢?jiàn)陽(yáng)明大腸和厥陰肝在功能上相對(duì)應(yīng)，均為“闔”，一使陽(yáng)氣內(nèi)蘊(yùn)、一使陰氣內(nèi)藏。從藏象學(xué)說(shuō)看，肝主疏泄，肝氣條達(dá)，全身氣機(jī)升降，水谷飲食的消化吸收均賴于肝主疏泄功能的正常。魄門(mén)亦為五臟使，可轉(zhuǎn)輸臟腑濁氣，大腸是人體氣機(jī)升降出入的重要通道，而與肝相表里的膽腑，內(nèi)藏精氣似五臟，藏而不瀉，名清凈之腑、中精之腑，無(wú)法為肝疏泄?jié)釟?，故肝寄腑于大腸，借大腸泄?jié)釟鈁11]。從經(jīng)絡(luò)關(guān)系看，足厥陰肝經(jīng)，循行到肺，通過(guò)肺間接與大腸發(fā)生經(jīng)氣聯(lián)系，還通過(guò)肝氣左升肺氣右降這一氣機(jī)升降樞紐來(lái)調(diào)控大腸腑氣機(jī)的順降，使其生理功能正常發(fā)揮。生理上，肝主疏泄控制大腸排便的功能，《靈樞徽蘊(yùn)·噎膈解》載：“糞溺疏泄，其職在肝，以肝性發(fā)揚(yáng)，而渣滓盈滿，礙其布疏之氣，則沖決二陰，行其疏泄?！辈±砩?，肝病及腸，正如《金匱要略淺注補(bǔ)正》云：“肝主疏泄大便，肝氣既逆，則不疏泄，故大便難?！贝送?，腦卒中屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”，基于“風(fēng)氣通于肝”和“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”理論，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為中風(fēng)實(shí)則“病中于肝”，其發(fā)生主要責(zé)之于肝。腦卒中后便秘從肝論之就尤為重要，針灸取穴以合谷、太沖、百會(huì)為主。合谷作為大腸經(jīng)的原穴能助大腸腑順降，太沖乃肝經(jīng)原穴，有疏泄條達(dá)肝氣之效，二穴相配，一臟一腑，一升一降，陰陽(yáng)相合，上下對(duì)應(yīng)，是針灸臨床上經(jīng)典的“四關(guān)穴”，此為開(kāi)四關(guān)，長(zhǎng)于通暢氣機(jī)，協(xié)調(diào)氣血，平衡陰陽(yáng)。百會(huì)為督脈腧穴，位于人體之巔，與足厥陰肝經(jīng)相交，位置最高而提升陽(yáng)氣，助肝與腸腑氣機(jī)協(xié)調(diào)，大便乃通，同時(shí)可促進(jìn)頭部氣血運(yùn)行，有利于腦卒中患者大腦功能的恢復(fù)。

5 從腎論治

腎藏精主水司二便。腎為“先天之本”，內(nèi)寓元陰元陽(yáng)，是人體一切生命活動(dòng)的源泉和原動(dòng)力，腎陽(yáng)溫煦大腸陽(yáng)氣，使大腸之氣有力推動(dòng)糟粕向下傳導(dǎo)，為大腸功能提供原動(dòng)力；腎陰滋養(yǎng)津液產(chǎn)生，讓大腸濡潤(rùn)傳導(dǎo)無(wú)阻，為大腸功能提供源泉。由此可見(jiàn)，腎內(nèi)陰陽(yáng)平衡，固攝開(kāi)合協(xié)調(diào)，則二便排泄正常。若腎陽(yáng)不足，則命門(mén)火衰而失溫煦，魄門(mén)開(kāi)合失司，啟閉無(wú)節(jié)而見(jiàn)便秘；若腎陰虧虛，津液不足，大腸失缺濡潤(rùn)，猶如枯水行舟，無(wú)水舟難行，亦可導(dǎo)致便秘。腦卒中患者陰陽(yáng)俱損，終致便秘的發(fā)生，治療上要重視補(bǔ)腎，陰陽(yáng)同調(diào)，從根本上增強(qiáng)該類患者大腸腑的源泉和原動(dòng)力，針灸選穴主要為太溪、照海、命門(mén)、腎俞、大腸俞。太溪是腎經(jīng)的原穴，可補(bǔ)充腎陰腎陽(yáng)，為人體補(bǔ)充源泉和原動(dòng)力；照海是腎經(jīng)的腧穴，又為八脈交會(huì)穴，通于陰蹺脈，尤擅長(zhǎng)補(bǔ)充腎陰，增液行舟，是治療便秘的經(jīng)驗(yàn)效穴；命門(mén)是督脈的腧穴，長(zhǎng)于升陽(yáng)氣，補(bǔ)腎氣，是補(bǔ)充腎陽(yáng)的關(guān)鍵腧穴；腎俞和大腸俞是膀胱經(jīng)的腧穴，均為背俞穴，長(zhǎng)于調(diào)理增強(qiáng)腎臟和大腸腑的功能。以上腧穴，共同起效，治療腦卒中后便秘療效顯著。

6 總結(jié)

本文基于“魄門(mén)亦為五臟使”理論，從五臟與魄門(mén)的關(guān)系深入梳理了大腸腑與五臟的內(nèi)在生理病理聯(lián)系，分析了腦卒中后便秘的發(fā)生與五臟各自功能不同程度受損有關(guān)，為腦卒中后便秘的針灸治療提供了“分臟分經(jīng)論治”的思路，由此引申出“針灸分經(jīng)五臟論治法”，并列出具體穴位及選穴依據(jù)。本文為腦卒中后便秘的臨床診療提供了一個(gè)非藥物治療的思路和方法，便于臨床參考、廣泛推廣和應(yīng)用，進(jìn)一步提高針灸治療的臨床療效，惠及更多病患。