蘇香華，謝冰嬋，陳紅濤，蔣谷芬

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410005）

《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒2019》[1]顯示，2018年我國心血管病死亡率居首位，高于腫瘤及其他疾病。我國心血管病患病率仍持續(xù)上升，推算心血管病現(xiàn)患病人數(shù)達(dá)3.3億，其中冠心病1 139萬[2]。冠心病病死率逐年上升，發(fā)病日益趨向年輕化，已成為我國重大的公共衛(wèi)生問題，日漸加重社會和居民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3-4]。心絞痛作為冠心病最常見的臨床表現(xiàn)之一，常給患者帶來較重的心理困擾，尤其是焦慮、抑郁情緒，導(dǎo)致生活質(zhì)量較差，生存時間較短[5]。冠心病心絞痛的治療方式多種多樣，其中中醫(yī)特色療法對減輕心絞痛癥狀、改善心肌缺血等方面展示出一定的獨(dú)到之處[6]，刮痧療法便是其一?，F(xiàn)就刮痧治療冠心病心絞痛研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 刮痧治療冠心病心絞痛的機(jī)理分析

1.1 中醫(yī)認(rèn)識冠心病心絞痛，屬中醫(yī)學(xué)中的“胸痹心痛”范疇，《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》言道：“師曰：夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛”[7]，其中“陽微陰弦”為張仲景對本病病因病機(jī)的認(rèn)識?！瓣栁ⅰ奔葱年柼撊?、上焦陽氣不足，“陰弦”即陰寒、痰瘀等邪氣上乘于胸[8]，心陽受損則胸陽不振，氣血推動無力而津液內(nèi)聚，繼之痰瘀互結(jié)上乘于心而痹阻心脈，不通則痛，不榮則痛，因此本病患者常以胸悶氣短，甚者心胸疼痛為主癥。刮痧療法依據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)腧穴理論，借助特制刮痧器具在體表采用相應(yīng)的手法刮拭[9]，經(jīng)刺激體表相應(yīng)經(jīng)絡(luò)腧穴以調(diào)動周身氣血和疏通經(jīng)絡(luò)來達(dá)到活血化瘀、祛邪排毒的治療目的，從而緩解患者胸悶、氣短、心悸及心前區(qū)疼痛等不適癥狀。與此同時，該病本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，則可通過針對性地采用補(bǔ)虛瀉實(shí)的手法進(jìn)行辨證施刮，來達(dá)到標(biāo)本兼治、補(bǔ)虛祛瘀的目的[10]。

1.2 西醫(yī)認(rèn)識冠狀動脈粥樣硬化（atherosderosis,AS）導(dǎo)致冠狀動脈供血與心肌需血之間發(fā)生矛盾，冠脈血流量無法滿足心肌代謝的需要，引起心肌缺血缺氧，導(dǎo)致冠心病心絞痛的出現(xiàn)[11]。AS是一種慢性血管炎癥性疾病，由動脈血管內(nèi)皮損傷、脂蛋白滲入并沉積于動脈內(nèi)膜下，以及富含脂質(zhì)的炎癥斑塊形成所致，特征表現(xiàn)為免疫反應(yīng)不良[12-13]。機(jī)體炎癥免疫反應(yīng)和（或）脂質(zhì)代謝紊亂的發(fā)生是AS形成過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是刮痧療法發(fā)揮治療冠心病心絞痛效果的作用點(diǎn)。刮痧療法經(jīng)外力刺激患者皮部使血管擴(kuò)張，令紅細(xì)胞和血小板外滲到皮下脂肪組織從而產(chǎn)生創(chuàng)傷信號，誘導(dǎo)免疫應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生，致血清白介素-6（IL-6）、血清白介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等促動脈粥樣硬化的細(xì)胞因子水平下降，降低M1巨噬細(xì)胞激活及中性粒細(xì)胞聚集水平來控制體內(nèi)炎癥免疫反應(yīng)。研究[14]證實(shí)，銅砭刮痧干預(yù)在有效改善冠心病心絞痛患者臨床癥狀的基礎(chǔ)上，還可降低體內(nèi)血液黏稠度與IL-8、TNF-α、hs-CRP等促炎癥因子水平。炎癥免疫反應(yīng)與脂質(zhì)代謝息息相關(guān)，TNF-α和IL-6水平的下降可促進(jìn)脂聯(lián)素這類抗動脈粥樣硬化的脂肪細(xì)胞因子分泌[15]，而脂聯(lián)素作為血脂代謝過程中的保護(hù)性因子，又能反過來調(diào)節(jié)機(jī)體炎癥因子水平[16]，另臨床研究[17-18]結(jié)果證實(shí)，刮痧療法可調(diào)節(jié)患者體內(nèi)血脂水平。以上均表明本療法具有改善機(jī)體脂質(zhì)代謝紊亂的作用。

2 刮痧治療冠心病心絞痛的臨床應(yīng)用研究

2.1 非辨證刮痧在冠心病心絞痛治療中的應(yīng)用非辨證刮痧以穴位刮痧為主，作為一種中醫(yī)穴位療法在治療冠心病心絞痛方面具有療效良好、不良反應(yīng)少、無創(chuàng)傷性、操作簡單方便等特點(diǎn)。目前穴位刮痧治療冠心病心絞痛以心俞為主穴，另配合脾俞、至陽等穴[19]，或屋翳、膻中、淵腋、大包、肺俞、內(nèi)關(guān)等穴[20]，并聯(lián)合艾灸療法使治療組總有效率達(dá)到90%及以上，總護(hù)理滿意度高達(dá)97%，明顯高于對照組。非辨證刮痧除可輔助治療冠心病、心絞痛、胸悶、胸痛等主癥之外，還可對本病并發(fā)的其他癥狀起到臨床療效。失眠是冠心病心絞痛的常見并發(fā)癥狀之一，伴隨著心血管系統(tǒng)代謝失衡和胸悶、胸痛等不適癥狀的發(fā)生而出現(xiàn)和（或）加重，且失眠的出現(xiàn)和（或）加重又會對冠心病心絞痛發(fā)病率和死亡率的上升造成影響[21]，因此針對冠心病心絞痛的失眠進(jìn)行治療極具意義。徐春苗[22]應(yīng)用刮痧療法干預(yù)胸痹伴發(fā)失眠患者與宋忠玲等[23]采用艾灸配合刮痧及耳穴埋籽干預(yù)老年胸痹并發(fā)不寐患者的兩項(xiàng)研究結(jié)果皆表明，干預(yù)后患者的睡眠質(zhì)量不僅得到顯著提高，其焦慮等負(fù)性情緒的程度也相應(yīng)降低，間接發(fā)揮著增強(qiáng)臨床療效的治療作用。

2.2 辨證刮痧在冠心病心絞痛治療中的應(yīng)用辨證論治是中醫(yī)學(xué)的精髓與特色[24]，根據(jù)冠心病心絞痛不同中醫(yī)辨證分型采取對應(yīng)刮痧干預(yù)方案已逐漸應(yīng)用于臨床實(shí)踐。臨床多以冠心病心絞痛痰濁內(nèi)阻型、心血瘀阻型、寒凝心脈型、心氣不足型、心腎陰虛型等5種常見中醫(yī)證型患者為辨證刮痧干預(yù)對象，依據(jù)證型特點(diǎn)制定相應(yīng)刮痧方案，或聯(lián)合耳穴埋籽療法[25-27]，或聯(lián)合整體護(hù)理[28]，幫助患者緩解心絞痛癥狀、提高治療依從性和護(hù)理滿意度，并改善其生活質(zhì)量。除此之外，其他學(xué)者[14,29-30]不但補(bǔ)充了心陽不運(yùn)痰濁阻滯型、肝腎陰虛型、心脾兩虛型、痰濁阻胸型、暑濕熱閉胸型、寒阻胸陽型、肝郁氣滯型、氣滯血瘀型的刮痧方案，也從補(bǔ)養(yǎng)肝腎的角度豐富了心腎陰虛型的刮痧內(nèi)容，且研究結(jié)果證實(shí)，刮痧療法能降低患者中醫(yī)癥狀評分、心絞痛發(fā)作頻率、發(fā)作持續(xù)時間及硝酸甘油用量等臨床療效指標(biāo)，有利于縮短患者康復(fù)時間及降低其復(fù)發(fā)率，以及發(fā)揮抗炎和降低血液黏稠度的作用。其中TANG X W等[14]制定的氣滯血瘀型刮痧方案相較于其他學(xué)者制定的刮痧方案更具借鑒意義。該方案基于子午流注理論設(shè)定每次刮痧時間為心經(jīng)開穴運(yùn)行之時，即午時（11:00:00—13:00:00），以及刮痧四周為一療程和每周兩次的干預(yù)頻次設(shè)置等充分體現(xiàn)出刮痧時間的選擇更為詳細(xì)和優(yōu)化；李氏虎符銅砭的應(yīng)用既表明了刮痧方案實(shí)施過程中所用工具，又為刮痧治療冠心病心絞痛可用刮痧器具提供了新借鑒。

3 刮痧治療冠心病心絞痛的方法

3.1 刮痧治療冠心病心絞痛的部位治療冠心病心絞痛常選用的經(jīng)絡(luò)為足太陽膀胱經(jīng)、任脈和手厥陰心包經(jīng)，這與前人[31-32]研究結(jié)果一致。足太陽膀胱經(jīng)氣血豐富、密布，與五臟六腑密切聯(lián)絡(luò)的背俞穴，刮痧此經(jīng)絡(luò)可促進(jìn)機(jī)體的血液循環(huán)流通，改善臟腑功能[33]。心俞為治療心臟疾病的首選穴，刺激心俞穴可增加心肌對缺血的耐受性[34]。膻中是任脈最具代表性的治療冠心病的敏化穴[35]，可寬胸膈，降氣通絡(luò)，發(fā)揮局部治療作用以減輕胸痛癥狀[36]。手厥陰心包經(jīng)的內(nèi)關(guān)居于冠心病敏化穴位榜首[35]，具有活血安神、寧心止痛的作用，為冠心病心絞痛最常用治療腧穴之一。研究結(jié)果[37]指出，內(nèi)關(guān)穴經(jīng)針刺等刺激可改善心經(jīng)、心包經(jīng)的瘀阻狀態(tài)。

3.2 刮痧治療冠心病心絞痛的手法患者的可耐受程度是衡量刮拭力度的通用指標(biāo)，刮痧板與皮膚成45°～90°，均勻用力，由上而下、由內(nèi)而外，先輕后重，緩慢進(jìn)行，以刮出“痧”為度[19-20]。與此同時，刮痧療法同針刺一脈相承，皆以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，以補(bǔ)法治療虛證、瀉法治療實(shí)證為原則，通過治療肌膚痧證以有效排解絡(luò)脈病邪，為調(diào)理虛實(shí)狀態(tài)做鋪墊，以達(dá)到扶正祛邪、調(diào)整陰陽之目的[10]。補(bǔ)法，即輕刮法，刮痧力度小，速度慢，刮痧板和皮膚角度為45°，被刮者無疼痛等不適感，刮后皮膚僅出現(xiàn)微紅；瀉法即重刮法，刮痧力度大，速度快，以患者能承受為度[38]?，F(xiàn)臨床針對痰濁內(nèi)阻型、心血瘀阻型、寒凝心脈型等證型選用瀉法，而心氣不足型、心腎陰虛型等證型則選用補(bǔ)法[25-27]。

3.3 刮痧治療冠心病心絞痛的時間及注意事項(xiàng)現(xiàn)今臨床上冠心病心絞痛刮痧方案中的刮拭時間和間隔時間，以及刮痧療程暫無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。每個部位刮痧時間為3～5 min，刮至患者皮膚出現(xiàn)紫紅色瘀斑為止[24]。絕大多數(shù)刮痧間隔時間以退痧為度，一般2～5 d[22-23]，如不出痧可每天1次[28-29]；干預(yù)療程為2～4周[22-23,30]。刮痧后適時補(bǔ)充一定量的溫開水，或糖鹽水，又或紅糖姜水，休息15～20 min；空腹及飽餐后不可刮痧；急性創(chuàng)傷及皮膚潰瘍，或年老體弱、腎功能不全者，慎用該方法治療[19-20]。

4 討 論

刮痧作為一種基于皮部理論的中醫(yī)特色療法，就已有研究結(jié)果來看，無論是否辨證和（或）聯(lián)合其他療法，都表明本療法治療冠心病心絞痛具有良好的臨床療效。辨證刮痧以中醫(yī)辨證論治思想為指導(dǎo)，根據(jù)患者不同的證型給予不同的刮痧方案干預(yù)，顯示出本療法治療冠心病心絞痛的優(yōu)勢和特色。常用經(jīng)絡(luò)腧穴的選用充分體現(xiàn)了刮痧療法治療冠心病心絞痛以活血化瘀、通絡(luò)止痛為核心治法，可為后期冠心病心絞痛標(biāo)準(zhǔn)化刮痧方案中臨床經(jīng)絡(luò)腧穴的選擇提供一定的參考。

目前研究也存在一些不足之處。一是臨床研究絕大多數(shù)聯(lián)合其他療法，比如艾灸療法。該療法通過熏灼或溫熨皮部，經(jīng)激發(fā)經(jīng)氣的活動來調(diào)整經(jīng)絡(luò)臟腑功能[39]，與刮痧有著相似的治療作用，這在一定程度上模糊了刮痧干預(yù)冠心病心絞痛患者的臨床療效，有待其他研究來探索和解決該問題。二是缺乏刮痧療法治療冠心病心絞痛的量效研究，對于刮痧部位、手法和時間等方面尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)以致辨證刮痧方案存在差異，因此需要開展標(biāo)準(zhǔn)辨證刮痧干預(yù)研究以驗(yàn)證其治療效果并逐步優(yōu)化方案，以形成統(tǒng)一的臨床應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)。三是目前僅經(jīng)臨床研究從調(diào)節(jié)炎癥免疫反應(yīng)和改善血脂代謝紊亂等角度闡釋了刮痧治療冠心病心絞痛的作用機(jī)制，還需要結(jié)合臨床研究與基礎(chǔ)研究，利用代謝組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)等技術(shù)進(jìn)行多角度機(jī)制探索，以期為刮痧療法治療冠心病心絞痛的應(yīng)用和推廣提供科學(xué)化理論依據(jù)。