趙 陽，郭宏偉，楊彬，鄭麗紅

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040）

脫發(fā)為皮膚科的常見病和多發(fā)病，以雄激素源性脫發(fā)和斑禿最為常見。由于生活方式的改變，脫發(fā)在近年的發(fā)病率逐漸上升，嚴(yán)重影響了患者日常生活，中醫(yī)治療脫發(fā)從緩解癥狀到提升患者生活質(zhì)量等方面都有明顯優(yōu)勢(shì)[1]。清朝時(shí)期，隨著臨床觀察與實(shí)踐積累的不斷深入，關(guān)于脫發(fā)病癥的認(rèn)識(shí)更加系統(tǒng)化、完善化，許多清代醫(yī)家吸取前人醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合個(gè)人臨證實(shí)踐，編寫大量醫(yī)學(xué)著作，故通過對(duì)清代代表性醫(yī)家典籍中脫發(fā)病的記載進(jìn)行分析，發(fā)掘脫發(fā)內(nèi)涵，梳理脫發(fā)病的病因病機(jī)及診治方案，無疑對(duì)臨床治療脫發(fā)有著重要的理論指導(dǎo)作用。

1 清代創(chuàng)造性的提出血瘀致脫

1.1 血瘀致脫的理論發(fā)為血之余，瘀血阻塞發(fā)絡(luò)，毛發(fā)失養(yǎng)，而致脫發(fā)[2]。王清任《醫(yī)林改錯(cuò)·卷上》曰：“傷寒、瘟病后頭發(fā)脫落，名醫(yī)書皆言傷血，不知皮里肉外血瘀，阻塞血路，新血不能養(yǎng)發(fā)，故發(fā)脫落，無病脫發(fā)，亦是血瘀。”[3]脫發(fā)多為慢性疾病，起初可由他因所致，清代溫病學(xué)家葉天士有“其初在經(jīng)在氣，其久入絡(luò)入血”[4]之論，久病入血，血?dú)馐Ш停}絡(luò)不通，上不榮面，瘀阻毛竅，毛發(fā)失養(yǎng)而脫落?！杜R證指南醫(yī)案·卷八》多次指出：“百日久恙，血絡(luò)必傷?！盵5]關(guān)于血瘀致脫發(fā)的病機(jī)，雖在清代被提出，但早在秦漢隋朝時(shí)期就有了理論萌芽，《靈樞·經(jīng)脈》記載：“脈不通則血不流，血不流則毛色不澤”[3]，巢元方《諸病源候論·毛發(fā)病諸候》言：“血液不滯，發(fā)根常牢”[6]。這些均為王清任提出血瘀致脫的理論奠定了基礎(chǔ)。唐容川在《血證論》中延續(xù)了王清任的瘀血脫發(fā)論，“瘀血在上焦，或發(fā)脫不生”[7]，在治療上除活血化瘀之外，加用和法，使發(fā)之源盈。

1.2 血瘀致脫的論治

1.2.1 通竅活血湯，活血祛瘀生發(fā)《醫(yī)林改錯(cuò)》“通竅活血湯”所治癥目的第一條便為“頭發(fā)脫落”，此方為王清任所創(chuàng)5個(gè)祛瘀活血方之一，以通頭面七竅為主。方劑由紅花、桃仁為基礎(chǔ)藥物，活血通經(jīng)，祛除瘀滯；川芎為血之氣藥，行氣活血；麝香辛香走竄，能上行顛頂，通諸竅，開經(jīng)絡(luò)之壅遏；蔥姜辛散，能通達(dá)上下表里之血脈，為通陽活血之品；加以苦微寒的赤芍，緩和方中其他藥物的辛溫之性；姜棗合用，補(bǔ)脾益胃，能促進(jìn)藥物的吸收，充分發(fā)揮藥效，以黃酒煎服諸藥，王清任的活血化瘀藥中至少用黃酒半斤煎煮，并強(qiáng)調(diào)寧多勿少，其目的就在于借用酒的行散通脈的作用，以充分發(fā)揮通竅活血藥物的功效，并稱此方“用藥三付，發(fā)不脫，十付必長(zhǎng)新發(fā)”[4]。

1.2.2 針砭法祛瘀生新 針砭，古代用來治病的石針，用石針針刺于發(fā)禿之處，通經(jīng)活絡(luò)，祛瘀生新，毛發(fā)得以再生。此法出自清代吳謙的《醫(yī)宗金鑒》，原文為：“油風(fēng)毛發(fā)干焦脫，皮紅光亮癢難堪，毛孔風(fēng)襲致傷血，養(yǎng)真海艾砭血痊”[8]；“若耽延年久，宜針砭其光亮之處，出紫血，毛發(fā)庶可復(fù)生”[8]?！坝惋L(fēng)”相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的斑禿，因邪風(fēng)乘虛而入，風(fēng)盛燥血，致頭發(fā)脫落后，頭皮光亮而得名。針砭法與放血療法的作用機(jī)理較為相似，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“刺絡(luò)者，刺小絡(luò)之血脈也”[9]；“苑陳則除之者，出惡血也”[9]。針砭可使血內(nèi)熱毒、瘀滯隨血外泄。國(guó)醫(yī)大師禤國(guó)維重視“從瘀論治”治療脫發(fā)的思想，針?biāo)幉⒂?，辨證論治，突出中醫(yī)綜合療法優(yōu)勢(shì)，取得較好療效[10]。

1.2.3 祛瘀與和法并用，使發(fā)之源盈 唐容川認(rèn)為和法為“血證之第一良法”，在沿用王清任的血瘀致脫發(fā)的理論基礎(chǔ)上，加用“和法”治療脫發(fā)，或是情志不暢，氣滯血瘀，或是脾失健運(yùn)，胃失和降，氣虛血瘀，瘀血停聚，新血不生，毛竅失養(yǎng)[11]。因此用和法治療脫發(fā)，調(diào)和肝脾，健運(yùn)中焦，氣血充盈，周流不息，則毛發(fā)濃密而光澤[12]。唐容川《血證論》載：“瘀血在上焦，或發(fā)落不生……通竅活血湯治之，小柴胡湯加歸、芍、桃仁、紅花、大薊亦治之?！盵13]小柴胡湯為和解少陽的基礎(chǔ)方劑，少陽處于太陽和陽明之間，具有生發(fā)活動(dòng)之性，內(nèi)而臟腑，外而腠理，濡養(yǎng)四肢百骸，因此用小柴胡湯為基礎(chǔ)方達(dá)表和里，升清降濁，調(diào)理中焦，肝脾同處中焦，為后天氣血之源泉，中焦調(diào)達(dá)，血行津布，使毛發(fā)得以滋養(yǎng)，此為和法求本治療脫發(fā)的用意所在。加入當(dāng)歸與芍藥養(yǎng)血和血；桃仁、紅花活血行滯；大薊活血化瘀，其止血又可防止活血藥太過而動(dòng)血耗血。諸藥合用，標(biāo)本同治，共奏活血化瘀、養(yǎng)血榮發(fā)之功。

2 清代創(chuàng)立營(yíng)衛(wèi)雙培治脫發(fā)

2.1 氣血同調(diào)，營(yíng)衛(wèi)雙培的理論“氣血同調(diào)，營(yíng)衛(wèi)雙培”意在重視氣血，深究其理論根源可追溯至調(diào)補(bǔ)肺臟與調(diào)補(bǔ)肝腎。氣血同調(diào)是指清代醫(yī)家承繼前人的理論，以“發(fā)為血之余”“氣行則血行”之理論為根本，重視氣血同調(diào)在治療脫發(fā)中的重要性。營(yíng)衛(wèi)雙培中衛(wèi)氣的作用是指肺與皮毛的關(guān)系，《素問·五臟生成論篇》載：“諸氣者，皆屬于肺”[9]。肺氣足則衛(wèi)氣充，衛(wèi)氣充則皮膚堅(jiān)，皮膚堅(jiān)則毛發(fā)長(zhǎng)；營(yíng)血的作用是指肝腎與毛發(fā)的關(guān)系，肝藏血，腎藏精，肝腎同源，精血互化。因此，“氣血同調(diào)，營(yíng)衛(wèi)雙培”，表在同調(diào)氣血，實(shí)則內(nèi)調(diào)臟腑，從根源治療脫發(fā)。

黃元御在《四圣心源·卷八·七竅解》中發(fā)揮《黃帝內(nèi)經(jīng)》手足六陽經(jīng)氣血盛衰與須發(fā)榮枯的理論，創(chuàng)立了培補(bǔ)營(yíng)衛(wèi)氣血治療脫發(fā)的新思路，認(rèn)為須發(fā)乃營(yíng)血和衛(wèi)氣共同滋養(yǎng)，營(yíng)血滋其根莖，衛(wèi)氣榮其枝葉，“緣須發(fā)之生，血以濡之……血衰而實(shí)氣敗，當(dāng)于營(yíng)衛(wèi)二者雙培其本枝，則得之矣”[14]。

2.2 氣血同調(diào)，營(yíng)衛(wèi)雙培的論治黃元御在《四圣心源·卷八·七竅解》中提出用“桂枝柏葉湯”氣血同調(diào)，營(yíng)衛(wèi)雙培，治療須落發(fā)焦，枯燥不榮[14]。方中桂枝味辛溫行散，體輕升浮，行于肌表，溫經(jīng)通脈，并可引藥入氣分；側(cè)柏葉苦寒，入肝經(jīng)，生發(fā)烏發(fā)，引藥入血分；桂枝與側(cè)柏葉合用，營(yíng)衛(wèi)同調(diào)，氣血雙補(bǔ)，須發(fā)得以滋養(yǎng)；人參補(bǔ)肺益氣；何首烏、阿膠補(bǔ)益精血，烏須發(fā)；生姜助桂枝溫通經(jīng)脈；牡丹皮、生地黃助側(cè)柏葉涼血，防止辛溫藥物傷血?jiǎng)友?。全方合用，補(bǔ)而不滯，溫而不燥，氣血雙培，毛發(fā)得生。若須發(fā)黃澀早白，加桑葚、黑豆補(bǔ)益肝腎；陽虛土濕者，加干姜、茯苓，溫中散寒，健脾除濕；肺氣不足，重用黃芪，肺主皮毛故也。

在清代本草文獻(xiàn)中，也記載了營(yíng)衛(wèi)同調(diào)治療脫發(fā)的單味藥。《本草新編》《本草正義》中均載香附可生毛發(fā)，《本草新編》中記載到香附可“長(zhǎng)毛發(fā)，引血藥至氣分，此乃氣血中必用之品”[15]?！侗静菡x》引《名醫(yī)別錄》：“莎草，味甘，微寒，無毒。除胸中熱，充皮毛……長(zhǎng)須眉?！盵16]并補(bǔ)充到香附取其生發(fā)之功則應(yīng)生用：“生用則上行胸膈，外達(dá)皮膚”[16]。香附與莎草實(shí)為一物，明代李時(shí)珍在《本草綱目》中記載莎草之根則名香附子，此物質(zhì)堅(jiān)而皮有茸毛，亦頗堅(jiān)韌，故能外達(dá)肌膚，長(zhǎng)養(yǎng)毛發(fā)。

3 清代重“風(fēng)、濕、熱”三邪合邪致脫發(fā)

3.1 “風(fēng)、濕、熱”三邪致脫發(fā)的理論

3.1.1 風(fēng)搖木動(dòng)，發(fā)松而墜 高巔之上，惟風(fēng)可到，風(fēng)性善開泄，易使腠理疏松，風(fēng)搖木落，則發(fā)易落。內(nèi)風(fēng)可由臟腑失調(diào)、火熱生風(fēng)、血虛生風(fēng)等引起，如《虛損啟微·諸虛見癥》載：“須發(fā)脫落，腎枯火炎，肺失治節(jié)，而內(nèi)風(fēng)妄動(dòng)也?！盵17]外風(fēng)為人體腠理不密、衛(wèi)氣不固時(shí)，風(fēng)邪乘虛入侵。許克昌《外科證治全書》認(rèn)為蛀發(fā)癬“由陰虛熱盛，剃頭時(shí)風(fēng)邪襲人肌腠，搏聚不散，血?dú)獠怀倍伞盵18]?！夺t(yī)宗金鑒》亦載：“由毛孔開張，邪風(fēng)乘虛襲入，以致風(fēng)盛燥血，不能榮養(yǎng)毛發(fā)?！盵9]

3.1.2 濕熱熏蒸，發(fā)軟而落 濕熱上蒸，閉阻毛竅，頭上發(fā)根失于氣血濡養(yǎng)而漸漸脫落。濕多從脾胃生，早在《素問·生氣通天論篇》云：“飲食自倍，腸胃乃傷”，葉天士《臨證指南醫(yī)案·卷五·濕》載：“濕從內(nèi)生者，必其人膏粱酒醴過度，或嗜飲茶湯太多，或食生冷瓜果及甜膩之物”[5]。脾胃損傷后，運(yùn)化水液功能失常，水濕內(nèi)生，濕郁而化熱，濕氣上蒸，閉阻毛竅，可見頭皮油膩、瘙癢、發(fā)絲細(xì)軟。素體脾濕，外感風(fēng)邪，侵入肺臟，風(fēng)濕合邪阻滯肺的宣發(fā)肅降，氣血不得上輸于頭而脫發(fā)，濕熱壅滯于脈道，導(dǎo)致血瘀，瘀血又可郁而化熱，加重濕熱，導(dǎo)致熱、濕、瘀三者相互搏結(jié)，互為因果，合而致病。

3.1.3 灼傷發(fā)根，血枯發(fā)落 火熱之邪，隨氣上竄，灼傷發(fā)絡(luò)而脫發(fā)。五臟之中心、肝二臟更易生火。羅國(guó)綱《羅氏會(huì)約醫(yī)鏡·卷之六·雜證》載：“凡無病人，忽然脫落，頭皆見肉，是心虛有火也”[19]；李延昰《脈訣匯辨·望診·毛發(fā)》也指出：“發(fā)枯生穗，乃血少火盛，毛發(fā)墮落”[20]。俞震則從臟腑與神志的角度認(rèn)為，勞心過度，則心火上炎而動(dòng)血，導(dǎo)致發(fā)早落，《古今醫(yī)案按》載：“心者，神之舍也，思慮耗傷心神，心火上炎則發(fā)落不生?！盵21]肝郁氣滯，久則郁而化熱，引起發(fā)枯焦質(zhì)輕，則發(fā)易脫落，吳謙《醫(yī)宗金鑒》載：“過服辛熱藥而眉發(fā)脫落者，乃肝血受傷而火動(dòng)，非風(fēng)也?！盵9]《婦科冰鑒·卷二》亦指出肝與毛發(fā)的關(guān)系：“肝無水滋，毫毛焦枯，鬢發(fā)脫落。”[22]時(shí)熱病，熱入血室等其他原因引起血熱者皆可引起脫發(fā)，如許豫和《怡堂散記·方脈治驗(yàn)隨錄十五癥》載：“傳染時(shí)熱病，適逢經(jīng)后，熱入血室，十四朝而熱解，頭發(fā)盡落?！盵23]何夢(mèng)瑤《醫(yī)碥·須發(fā)》亦載：“年少發(fā)白早脫、或頭起白屑者，血熱太過也。”[24]

3.2 “風(fēng)、濕、熱”三邪致脫發(fā)的論治

3.2.1 涼血養(yǎng)血，滋陰生發(fā) 許豫和《怡堂散記》中用四物湯加阿膠、枸杞子、柴胡等，涼血養(yǎng)血，滋陰生發(fā)，治療熱傷血絡(luò)而致發(fā)落。在“方脈治驗(yàn)隨錄十五癥”中記載到“一女子，年十八，傳染時(shí)熱病，適逢經(jīng)后，熱入血室，十四朝而熱解，頭發(fā)盡落”[23]，許豫和認(rèn)為此病應(yīng)趁病初發(fā)血虧尚少，盡早治療，則發(fā)可長(zhǎng)，根據(jù)“發(fā)為血之余，熱傷血，故發(fā)落”[4]之理，“重宜養(yǎng)血兼服丸藥，用四物加阿膠以養(yǎng)血，柴胡以疏達(dá)肝氣使之上升，發(fā)之生必秉火氣，再加枸杞以補(bǔ)木中之火。服之兩月，發(fā)漸生，半年而盈尺，此是因熱邪所傷，非本氣內(nèi)虧，故能應(yīng)藥。治熱病多服黃芩，發(fā)秉火氣而上生，養(yǎng)血中宜加補(bǔ)火之味，若用桂附，反傷其血，惟枸杞一味潤(rùn)而不燥，此用藥之善也”[23]。

顧世澄在《瘍醫(yī)大全·頭發(fā)門主論》引《醫(yī)宗金鑒》用四物湯合六味地黃丸，滋肝血、生腎水治療肝腎血虛脫發(fā)。李延圼《脈訣匯辨》中有一則脫發(fā)案：“陳邃玄令郎，年十六歲，發(fā)盡脫落……及揣股髀間骨，果覺大痛。用還少丹、生地、當(dāng)歸作丸，日服一兩。兼進(jìn)清胃湯，半載而發(fā)盡出?！盵25]還少丹加生地黃、當(dāng)歸溫補(bǔ)脾腎，養(yǎng)血和血，兼以清胃湯中梔子、連翹、牡丹皮清胃與大腸之火治療脫發(fā)，此乃清代醫(yī)家重視氣血為本，兼顧清熱治療脫發(fā)的典型病例。

趙濂《醫(yī)門補(bǔ)要·卷下·醫(yī)案》載：“一婦人產(chǎn)后血虛生風(fēng)，身癢搔起白屑，發(fā)落目瞀，與祛風(fēng)潤(rùn)燥涼血丸，半年病如失?！盵4]丹波元簡(jiǎn)《靈樞識(shí)·卷三》亦云：“發(fā)者，血之余，若癲疾而毛發(fā)去當(dāng)索血于心，不得索之水，水者腎也，取腎水之氣以勝制其心火?！盵26]闡明了采用滋腎水制心火治療毛發(fā)脫落的方法。《羅氏會(huì)約醫(yī)鏡》中也記載到心血虧虛，虛火上炎，灼傷發(fā)絡(luò)而致脫發(fā)用何首烏、當(dāng)歸、天冬、麥冬滋陰而生發(fā)。

3.2.2 搜風(fēng)活血，通絡(luò)生發(fā) 汪昂的《醫(yī)方集解》所載桑麻丸，以嫩桑葉末、黑芝麻、白蜜為丸，治療毛發(fā)脫落。方中桑葉味甘微苦，性涼，能散風(fēng)熱，清肺熱，潤(rùn)燥養(yǎng)發(fā)；黑芝麻味甘，性平，能補(bǔ)肝腎、養(yǎng)血潤(rùn)燥。王維德在《外科癥治全生集》中用木鱉片、蜈蚣油、草烏片湯洗或外涂[27]，搜風(fēng)活血通絡(luò)，外用以刺激毛發(fā)生長(zhǎng)。

在清代本草文獻(xiàn)中，也記載了搜風(fēng)活血治療脫發(fā)的單味藥。辛夷祛風(fēng)通絡(luò)，溫通脈絡(luò)，《本草新編》中載辛夷可“生須發(fā)”，同時(shí)指出此藥要中病即止，不可因其療效佳而長(zhǎng)期使用。蔓荊子辛能散風(fēng)，清利頭目，《本草新編》中亦載蔓荊子“利關(guān)節(jié)，長(zhǎng)發(fā)”[15]，“凡有風(fēng)邪在頭面者，俱可用蔓荊子”[15]?！缎驴虉D形枕藏外科》收錄的“秦艽丸”方中則用蔓荊子與其他藥物一起酒浸，日飲3次。佐以外用藥，擦頭面即生須發(fā)。浮萍宣散風(fēng)熱，《本草正義》中張山雷記錄浮萍即《神農(nóng)本草經(jīng)》中水萍，“生長(zhǎng)水中，故能清火，體輕而浮，故開肌腠”[16]，水萍主“下水氣，勝酒，長(zhǎng)須發(fā)”[16]。

3.2.3 清利濕熱，養(yǎng)血生發(fā) 俞震《古今醫(yī)案按·卷七·發(fā)脫眉落》“發(fā)脫眉落”記載了一則脾胃濕熱脫發(fā)驗(yàn)案，即朱丹溪治一少年發(fā)盡脫，飲食起居如常，脈微弦而溢，乃厚味成熱，濕痰在膈間，又平日多吃梅，酸味收濕熱之痰，隨氣上升，熏蒸發(fā)根之血，漸成枯槁，故脫發(fā)，處以補(bǔ)血升散之藥[21]。用防風(fēng)通圣散去除樸硝，大黃酒炒，與四物湯合用，2個(gè)月后復(fù)診其脈象，濕熱漸解，停藥，囑咐日后淡味調(diào)養(yǎng)，2年后發(fā)長(zhǎng)如初[21]。夏靖等[28]認(rèn)為素體濕熱體質(zhì)是脂溢性脫發(fā)發(fā)病的主要原因，治療上以清利濕熱調(diào)體治本、涼血活血為主，佐以滋養(yǎng)肝腎，在臨床上取得良好的療效。

4 結(jié) 語

清代各家對(duì)于脫發(fā)的治療有兩個(gè)顯著特點(diǎn)：（1）辨證論治，清代醫(yī)籍深入闡述脫發(fā)致病機(jī)理，細(xì)致剖析了表調(diào)氣血、里養(yǎng)肝腎的重要性，又提出了“瘀血致脫論”，以及著重強(qiáng)調(diào)風(fēng)邪、濕邪、火熱之邪在脫發(fā)病中的影響，方藥因人而異，注重內(nèi)治，而非以外用通治藥物為主；（2）整體觀念，常是活血、涼血、祛風(fēng)、除濕、益腎等法配合應(yīng)用，而非單用甘溫滋補(bǔ)的藥物，這更適合現(xiàn)代生活中人易生濕熱的飲食習(xí)慣、熬夜思慮過傷血生熱和壓力較大易生瘀血導(dǎo)致脫發(fā)的病因。對(duì)于病因病機(jī)和治療法則的靈活掌握，是中醫(yī)藥治療脫發(fā)取得確切療效的關(guān)鍵，在有關(guān)古籍中繼續(xù)深入挖掘，結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)研究手段，中醫(yī)藥治療脫發(fā)一定會(huì)取得更大的突破。