黃 瑋，杜少輝，朱燕嫻，黃宏強(qiáng)

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510120；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳 518000）

老年癡呆是由于慢性或進(jìn)行性大腦結(jié)構(gòu)的器質(zhì)性損害引起大腦功能障礙的一組癥候群，患者在意識(shí)清醒的狀態(tài)下出現(xiàn)持久的全面的智能減退，臨床表現(xiàn)為記憶力、計(jì)算力、判斷力、注意力、抽象思維能力、語言功能減退，情感和行為障礙，獨(dú)立生活和工作能力喪失[1]。該病已成為人類繼心臟病、癌癥、腦卒中之后的第四大殺手[2]。我國(guó)65歲以上老年人癡呆患病率為5%～8%，80歲以上老年人癡呆患病率高達(dá)21%以上[3]。隨著人口老齡化加劇，預(yù)計(jì)到2050年，世界老年癡呆患者將增加到1.31億[4-5]。老年癡呆嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給社會(huì)和家庭造成沉重負(fù)擔(dān)，已對(duì)我國(guó)老年人群的健康和我國(guó)可持續(xù)發(fā)展構(gòu)成重大威脅。然而，目前老年癡呆尚無有效治療藥物[6-7]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)迄今尚未找到治愈該病的有效方法。杜少輝教授（以下尊稱杜師），師從國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤及火神派代表人物盧崇漢等著名醫(yī)家，從事臨床工作30余年，道崇扶陽，守正出新，行辨理施治之學(xué)，以六經(jīng)氣化理論為指導(dǎo)，提出運(yùn)用張志聰相關(guān)理論治療老年癡呆癥。筆者師從杜師達(dá)15年，現(xiàn)結(jié)合杜師臨床經(jīng)驗(yàn)，整理驗(yàn)案4則，探討杜師從“交合太陽、少陰之氣”論治老年癡呆的經(jīng)驗(yàn)。

1 癡呆病機(jī)

癡呆屬中醫(yī)學(xué)“健忘”“善忘”“呆癥”“癡呆”“不慧”“郁證”等范疇，病位在腦，屬奇恒之腑，與腎、脾、肝、心、肺五臟功能失調(diào)相關(guān)。五臟各藏神、魄、魂、意、志，稱五臟神?！鹅`樞·天年》曰：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始減，目始不明；六十歲，心氣始衰，若憂悲，血?dú)庑付瑁屎门P；七十歲，脾氣虛，皮膚枯；八十歲，肺氣獨(dú)居而終矣。九十歲，腎氣焦，四臟經(jīng)脈空虛；百歲，五臟皆虛，神氣皆去，形骸獨(dú)居而終矣”[8]537?！笆濉币?guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》將癡呆分為五型，髓海不足證、脾腎兩虛證、痰濁蒙竅證、瘀血內(nèi)阻證、心肝火旺證，多以心脾腎虛損為主，氣滯血瘀、痰濁上蒙所致，本虛標(biāo)實(shí)，治療以補(bǔ)益心脾、填精補(bǔ)髓，活血化痰為主[9]。邊文山[10]提出腎主藏精，腎虛生髓減少，則腦竅空虛，神機(jī)不藏，健忘、癡呆由生。謝芳等[11]認(rèn)為肺氣虧虛，致痰瘀內(nèi)阻腦竅，導(dǎo)致癡呆發(fā)生。葉夢(mèng)怡等[12]認(rèn)為認(rèn)知障礙的病理基礎(chǔ)為濕蒙，病理關(guān)鍵為濕蒙轉(zhuǎn)化為痰阻，濕與痰是其證候特征。袁歡等[13]認(rèn)為情志不遂，肝郁氣滯不行，不辨清濁，而使神藏不達(dá)，發(fā)為癡呆，提出從郁論癡呆。師會(huì)認(rèn)為瘀血阻于腦絡(luò)導(dǎo)致癡呆，癡呆與瘀密切相關(guān)[14]。因此現(xiàn)代醫(yī)家將癡呆論治研究的重點(diǎn)放在益精填髓、補(bǔ)益氣血、活血化痰、疏肝解郁等治法上，以上諸法均有一定的療效，但迄今為止，其總體療效尚不盡理想。

杜師通過對(duì)張志聰《傷寒論集注》研讀，認(rèn)為癡呆的病因病機(jī)為陰陽、水火不相交會(huì)，太少之氣不交合，陽氣不生，難化腎精，精化為濁，痰瘀痹阻腦竅，故而發(fā)病，與少陰病之機(jī)理契合。

1.1 腦為元神之府中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦為元神之府，與五臟相關(guān)。而主要與心腎相關(guān)。心者，君主之官，神明出焉。位居于南面，靈應(yīng)萬機(jī)，故為君主之官，清靜虛靈而主藏神，故神明出焉。少陰君火之氣和，少陰心主之神安，腦中之髓生，痰瘀自消。蓋神出于少陰君火之心?！鹅`樞集注·本神篇》云：“德者所得乎天，虛靈不昧，具眾理應(yīng)萬事者也，目之視，耳之聽，鼻之臭，口之味，手之舞，足之蹈，在地所生之形氣也。乾知大始，坤作成物，德流氣薄而生者也?！盵8]399《傷寒論集注·辨少陰病脈證篇》條文：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也?！盵8]690張志聰注言，少陰之上，君火主之，本熱而標(biāo)陰，火上而水下，太陽、少陰本于先天一氣，并主寒水之精，君火之神。太陽之上，寒氣主之，中見少陰，通體主周身皮膚、毫毛、肌表，分部主頭項(xiàng)、脊背、尾閭、血室，太陽蓄血可見譫語。故少陰、太陽與神志病發(fā)病關(guān)系密切。

1.2 兩精相搏謂之神《靈樞集注·本神篇》云：“生之來謂之精，兩精相搏謂之神”[8]399。神由精氣所化生。精氣生神，精氣養(yǎng)神，神出于少陰君主之心，源于少陰腎藏之精?！鹅`樞集注·本神篇》云：“神者，水谷之精氣也，蓋本于先天所生之精，后天水谷之精而生此神。故曰：兩精相搏謂之神，火之精為神，水之精為精?！盵8]399少陰主先后天之陰陽、水火，心腎二氣上下時(shí)交，下焦之陰氣、腎藏之精上交于心，以益離中之虛，以益心主之神?！端氖バ脑础份d：“神胎于魂而發(fā)于心，而實(shí)根于坎陽。神發(fā)于心而交于腎精，則神清而不搖。”[15]《素問·上古天真論篇》曰：“腎者……受五臟六腑之精而藏之”[8]9；“人始生，先成精，精成而腦髓生”[8]7。精者，人體生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，主宰人體的生長(zhǎng)、發(fā)育、生殖、衰老的整個(gè)過程。元陽虧虛精氣無以化生，臟則失精，精不養(yǎng)神，《素問·四時(shí)刺逆從論篇》云：“陽氣竭絕，令人善忘”[8]240。腎主骨生髓，通于腦，腦為髓海，元神之府，神機(jī)之用。年老腎衰，生髓功能減退，髓海不充，髓減腦消，則神機(jī)失用而成癡呆。

2 治法方藥

《素問·六微旨大論篇》曰：“出入廢，則神機(jī)化滅。升降息，則氣立孤危。此復(fù)申明天地開辟，而未有不運(yùn)動(dòng)生化者也，出入，闔辟也，機(jī)，樞機(jī)也，神機(jī)者，陰陽不測(cè)之變化也?！蜿庩柹?，皆出乎地，天包乎地之外，是以升降息，在外之氣孤危，孤則不生矣”[8]264；“升已而降，降者謂天，降已而升，生者謂地。天氣下降，氣流于地，地氣上升，氣騰于天。故高下相召，升降相因，而變作矣”[8]263?！秱摷ⅰけ嫔訇幉∶}證篇》云：“太陽、少陰本于先天一氣，并主寒水之精，君火之神”[8]690；“少陰腎藏之精氣上通心肺”[8]691；“不煩而躁，則生氣下陷而神機(jī)不轉(zhuǎn)”[8]693。太陽、少陰為先天水火血?dú)?，生始之本，太陽少陰之氣升降交合，少陰腎藏之精乃能上合心主之神，化為腦中之髓?！端貑柤ⅰち⒅即笳撈吩疲骸疤栔希畾庵沃?，中見少陰。……所謂本也，本之下，中之見也，見之下，氣之標(biāo)也。本標(biāo)不同，氣應(yīng)異象。三陰三陽之六氣，上下相應(yīng)，各有不同，少陰標(biāo)陰而本熱，太陽標(biāo)陽而本寒，少陰太陽，從本從標(biāo)?！盵8]259張志聰言，太陽之氣生于下焦之少陰，太陽之氣、少陰之神機(jī)外內(nèi)出入，環(huán)轉(zhuǎn)無端，相互交合，太陽之正氣、少陰之神機(jī)于此出入，病邪則能由此外出。其次，太陽寒水、少陰君火交合，腎藏之精化為君火之神，腦中之髓才能豐足，痰瘀自消。《素問集注·天元紀(jì)大論篇》云：“夫五運(yùn)陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，可不通乎！天之十干，運(yùn)化地之五行，地之五行，上呈三陰三陽之六氣，故曰五運(yùn)陰陽者，天地之道也?！栽旎粯O，為萬物生化之元始，何哉？以其是神明之府故也。然合散不測(cè)，生化無窮，非神明運(yùn)為，無能爾也。故物生為化，物極謂之變，陰陽不測(cè)謂之神，神用無方謂之圣?！盵8]245并且，太陽為一身之表，少陰為太陽之里，太陽少陰為六經(jīng)氣化的核心。因此，治療老年癡呆當(dāng)以交濟(jì)陰陽，交合太陽寒水、少陰君火之氣以化生陽氣，扶陽以生精髓，精氣足則痰瘀自消，邪去而精又可化氣，氣可凝神。

2.1 交通太少《傷寒論集注·辨少陰病脈證篇》條文：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之。”[8]693張志聰[8]693認(rèn)為，病少陰而陰陽外內(nèi)之氣貴相接，夫標(biāo)陽外呈，生氣不升，陰陽外內(nèi)之氣不相接，故以麻黃細(xì)辛附子湯主之。杜師以麻黃細(xì)辛附子湯加減以開通陽氣，太陽得開，少陰乃能上升于太陽，太少交通，痰濁以化。附子既能升少陰水火之精，更能外助太陽之表陽開通，細(xì)辛、麻黃外散太陽標(biāo)寒，太少交通，從而太陽經(jīng)脈之氣血循行于頭項(xiàng)之分部而流通不瘀，以化痰濁。

2.2 交合太少《傷寒論集注·辨少陰病脈證篇》條文：“少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當(dāng)灸之，附子湯主之?！盵8]631張志聰[8]627認(rèn)為，少陰為病而君火內(nèi)虛，太陽陽虛不與君火相合，故以附子湯主之。杜師用附子湯加減以資少陰君主之神，收太陽之表陽內(nèi)合于少陰，太少交合，以化痰濁。桂枝為君，資心主之氣，則少陰神機(jī)盛，而太陽表陽內(nèi)合，附子一補(bǔ)少陰之生陽，一助太陽之真陽，以助桂枝合太少，黃芪、白術(shù)、炮姜補(bǔ)中焦之谷精以資先天。

2.3 扶陽通督《傷寒論集注·辨太陽病脈證篇》條文：“太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風(fēng)池風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈?！盵8]張志聰[8]言：“風(fēng)府為督脈陽維會(huì)也，足太陽之脈連于風(fēng)府，且督脈總督一身之陽，頭項(xiàng)脊背尾閭為太陽之分部，太陽為諸陽主氣”；“夫少陰之水，太陽之本”；“陽已虛，遲脈弱澀者，復(fù)不可下之”。氣血之先，生于中焦之谷精，主于少陰之心腎，陽已虛，尺脈弱澀者，下焦精血不足，少陰寒邪入于足太陽腑經(jīng)，精血不上達(dá)于腦竅，精化為濁。遂杜師以扶陽通督湯加減以扶陽補(bǔ)精血，上通督脈，化痰濁。淡附片、鹿角霜為君，化水之陽，補(bǔ)精血，上通督脈；白術(shù)、炮姜、黃芪補(bǔ)中焦之谷精以滋先天之精血；得三七補(bǔ)益氣血，通血之郁；得狗脊、續(xù)斷之精髓血?dú)鈿w經(jīng)歸絡(luò)以助督脈之精血上行腦竅；得桂枝、羌活、烏藥則助大氣升舉，化太陽之氣，逐邪氣于督脈外出，上歸精血于腦。

2.4 交通心腎《傷寒論集注·辨少陰病脈證篇》條文：“少陰病，下利脈微者，與白通湯；利不止，厥逆無脈，干毆煩者，白通加豬膽汁湯?！盵8]694少陰腎臟之精氣上通心肺，腎精不升，心肺不降，土氣內(nèi)虛，氣虛陽陷，不相交濟(jì)，心火之精為神，神不交精，精化為濁。陽神下蜇，需賴金水之收藏。遂杜師以白通湯加減以下降心氣，陽神下蜇，神以交精，痰濁不生。蔥莖取其上而通下，降在上之心氣，通陽神；附子溫腎水；干姜、甘草溫通中焦。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 驗(yàn)案1患者，女，72歲，2018年5月4日初診。主訴：記憶力下降6個(gè)月。6個(gè)月前患者無明顯誘因出現(xiàn)記憶力下降，間作頭暈，雙下肢乏力，平素納眠可，二便調(diào)。鏡面舌，脈弱。既往史：腦梗死。顱腦磁共振平掃+腦血管成象：（1）陳舊性腦梗死；（2）小腦萎縮；（3）多發(fā)性腔隙性腦梗死；（4）腦白質(zhì)脫髓鞘；（5）雙側(cè)海馬區(qū)V-R間隙擴(kuò)大。簡(jiǎn)易精神智能量表（MMSE）評(píng)分：18分；蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MOCA）評(píng)分：10分；日常生活量表（ADL）評(píng)分：43分。西醫(yī)診斷：癡呆。中醫(yī)診斷：健忘?。ㄌ俨唤唬?。治以交通太少，方用麻黃細(xì)辛附子湯加減。處方：黑順片（先煎）30 g，麻黃6 g，細(xì)辛6 g，炮姜18 g，肉桂15 g，白芍15 g，天麻15 g，石斛20 g，巴戟天20 g，菟絲子20 g，枸杞子20 g，地龍10 g，黃芪30 g，白芷10 g，甘草5 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚兩次溫服。

2診：2018年5月25日，訴頭暈、下肢乏力較前好轉(zhuǎn)，舌脈如前。予上方加山萸肉30 g，麥芽15 g，熟地黃30 g，山楂15 g，龍眼肉20 g，黃芪加至60 g，黑順片減量至15 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚兩次溫服。

3診：2018年6月14日，訴記憶力下降較前好轉(zhuǎn)，基本無頭暈，下肢乏力較前進(jìn)一步改善，舌紅少苔，脈弱。予2診處方去炮姜、白芍、山萸肉、麥芽、山楂，加太子參30 g，海螵蛸20 g，龜甲20 g，紫河車5 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚兩次溫服。

患者隨診至2020年8月3日，癥狀較為穩(wěn)定，復(fù)測(cè)MMSE評(píng)分：22分，MOCA評(píng)分：13分，ADL評(píng)分：46分。

按語：太陽不開，太少不交通，痰濁生則記憶力下降。此患者年老，坎陽虛微，腎藏之精虧虛，則雙下肢乏力、頭暈，鏡面舌，脈弱為胃之氣陰虧虛之象。故杜師用麻黃細(xì)辛附子湯，加肉桂溫腎助陽，附子、麻黃、細(xì)辛得肉桂通達(dá)于元陰元陽，引氣血運(yùn)行于太陽；巴戟天補(bǔ)虛損，引陰交陽從而達(dá)骨中，壯肌腠；菟絲子滋腎水，養(yǎng)筋潤(rùn)絡(luò)，引精氣通達(dá)由筋至骨及肌腠；枸杞子益精益髓，加強(qiáng)腦力，與巴戟天、菟絲子能引元陰元陽之精氣，交會(huì)于乾坤立極之地；黃芪、甘草補(bǔ)益中氣；白芍為木火之精，通心通肝，解肝脾之郁；石斛補(bǔ)益胃陰；天麻、地龍祛風(fēng)通絡(luò)化其痰瘀；附子、麻黃、細(xì)辛得之，開太陽之氣，引坎陽緣木上行而鎮(zhèn)風(fēng)化痰瘀護(hù)清陽。2診時(shí)，患者以頭暈、乏力為主，故在交通太少基礎(chǔ)上補(bǔ)益氣血，黃芪加量，加熟地黃、山萸肉補(bǔ)益精血，龍眼肉寧心益腎，麥芽、山楂解肝脾之郁，上下更能交通。3診時(shí)，患者舌紅少苔，故在交通太少基礎(chǔ)上補(bǔ)益氣陰，去炮姜、白芍、山萸肉、麥芽、山楂，加太子參以補(bǔ)益氣陰，海螵蛸為陰中之陽，化血中之凝，紫河車、龜甲補(bǔ)腎益精，益氣養(yǎng)陰。

3.2 驗(yàn)案2患者，男，62歲，2020年4月17日初診。主訴：記憶力下降2年余。2年余前患者無明顯誘因出現(xiàn)記憶力下降，怕熱，易心煩易驚，出汗稍多，氣短，易口臭，眼干，食納可，大便易稀，夜尿3次。舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。外院腦CT示：腦萎縮。頭顱磁共振示：（1）雙側(cè)顳葉萎縮；（2）多發(fā)性腔隙性腦梗死，腦白質(zhì)脫髓鞘。MMSE評(píng)分：16分；MOCA評(píng)分：9分；ADL評(píng)分：40分。西醫(yī)診斷：癡呆。中醫(yī)診斷：健忘病（髓海不足）。治以扶陽通督，方用扶陽通督湯加減。處方：淡附片18 g，桂枝18 g，白術(shù)30 g，淫羊藿20 g，巴戟天30 g，狗脊30 g，續(xù)斷30 g，烏藥30 g，炮姜18 g，葛根30 g，川芎12 g，羌活10 g，甘草6 g。5劑，1劑/d，水煎服，分早晚兩次溫服。

2診：2020年4月22日，訴怕熱、出汗好轉(zhuǎn)，舌脈如前。予上方，淡附片加至30 g，桂枝加至30 g，炮姜加至30 g，加黃芪60 g，當(dāng)歸20 g，鹿角霜30 g，三七粉3 g，細(xì)辛3 g，菟絲子30 g，甘草6 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚兩次溫服。

患者隨診至2020年8月10日，訴記憶力下降癥狀較為穩(wěn)定，時(shí)有腹脹，余無不適。復(fù)測(cè)MMSE評(píng)分：21分；MOCA評(píng)分：15分；ADL評(píng)分：45分。

按語：太少不交合，精髓不生，痰瘀內(nèi)生則記憶力下降，陽不內(nèi)收于陰，外浮于表則怕熱、汗多，心氣不內(nèi)收于腎則易心煩易驚，中焦之精氣虧虛則氣短，大便易稀，胃氣不降則易口臭，舌淡、苔薄白、脈細(xì)弱為氣血虧虛的表現(xiàn)。故杜師用扶陽通督湯加減治療。淫羊藿外通皮毛之微陽，引陽入陰；巴戟天補(bǔ)虛損，引陰交陽從而達(dá)骨中，壯肌腠，太陽表陽收內(nèi)于少陰；狗脊、續(xù)斷連筋骨接纖維皮毛，能引太陽之氣血內(nèi)合于少陰；葛根、行胃氣，外通肌腠，更能達(dá)皮毛，下降大腸，有升降之能；附子、桂枝得羌活、川芎則助大氣升舉，化太陽之氣，行三焦通會(huì)之處，逐邪氣外出，而元?dú)夥€(wěn)固。2診時(shí)，患者怕熱、出汗好轉(zhuǎn)，在扶陽通督的基礎(chǔ)上補(bǔ)氣益血填精，故加上黃芪、當(dāng)歸、鹿角霜，則迎精髓氣血?dú)w經(jīng)歸絡(luò)，細(xì)辛達(dá)皮毛，菟絲子滋腎水，養(yǎng)筋潤(rùn)絡(luò)，引經(jīng)氣通達(dá)于經(jīng)絡(luò)骨節(jié)之中。

3.3 驗(yàn)案3患者，女，85歲，2018年4月18日初診。主訴：記憶力下降1年余。1年余前患者無明顯誘因下出現(xiàn)記憶力下降，言語不利，時(shí)有飲水嗆咳，下肢乏力，嗜睡，時(shí)有二便失禁。舌淡苔薄黃，左脈澀，右脈細(xì)緊。既往史：腔隙性腦梗死、腦萎縮、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓病、高尿酸血癥、下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥。外院顱腦磁共振檢查提示：（1）多發(fā)性腔隙性腦梗死；（2）腦萎縮；（3）腦動(dòng)脈粥樣硬化；（4）左側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段狹窄；（5）右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄約40%。MMSE評(píng)分：14分；MOCA評(píng)分：7分；ADL評(píng)分：41分。西醫(yī)診斷：癡呆。中醫(yī)診斷：健忘病（腎陽虧虛）。治以交合太少，方用附子湯加減。處方：淡附片18 g，白術(shù)30 g，炮姜18 g，黃芪60 g，鹿角霜20 g，狗脊30 g，續(xù)斷20 g，羌活10 g，烏藥10 g，桂枝18 g，全蝎3 g，土鱉蟲6 g，水蛭3 g，三七粉3 g，甘草6 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚兩次溫服。

2診：2018年4月30日，訴精神較前好轉(zhuǎn)，反應(yīng)力較前好轉(zhuǎn)，乏力較前好轉(zhuǎn)，干咳，納眠可，二便調(diào)，舌脈如前。予上方，淡附片加至30 g，黃芪加至120 g，加巴戟天30 g，補(bǔ)骨脂30 g，沉香9 g，甘草6 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚兩次溫服。

3診：2018年5月19日，家人代訴記憶力改善，反應(yīng)較前好轉(zhuǎn)，舌淡苔稍白膩，脈細(xì)緊少神，關(guān)脈稍促。予2診處方加細(xì)辛6 g，天南星18 g，天麻30 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚兩次溫服。

患者隨診至2018年11月19日，家人代訴反應(yīng)較前好轉(zhuǎn)，記憶力下降改善。MMSE評(píng)分：18分；MOCA評(píng)分：10分；ADL評(píng)分：44分。

按語：此患者腎陽精血虧虛，生氣無源則下肢乏力，陽神虧虛則嗜睡，腎不司二便開合則時(shí)有二便失禁。杜師予附子湯，加全蝎、土鱉蟲、水蛭搜經(jīng)走絡(luò)，逐痰化瘀。2診時(shí)，患者精神、反應(yīng)力、乏力好轉(zhuǎn)，故附子、黃芪加量以溫陽益氣，加巴戟天、補(bǔ)骨脂以強(qiáng)腎精，益脾液，使督脈精行氣暢，則腦中之痰瘀得消。3診時(shí)，患者舌淡苔稍白膩，脈細(xì)緊，為痰濕偏重，故加天南星、天麻燥濕化痰通絡(luò)，開太陽之氣，引坎陽緣木上行而鎮(zhèn)風(fēng)化痰護(hù)清陽，細(xì)辛開通心腎交合之路。

3.4 驗(yàn)案4患者，男，86歲，2019年9月18日初診。主訴：記憶力下降8個(gè)月。8個(gè)月前患者無明顯誘因出現(xiàn)記憶力下降，伴幻覺，背部汗多，口干口苦，易焦慮，耳鳴，眠差，早醒，大便干結(jié)，夜尿2次。舌紅苔薄黃，有裂紋，脈細(xì)。既往史：2009年冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病支架植入術(shù)后；高血壓病。2019年8月外院顱腦磁共振提示：腦萎縮。彩超提示：（1）雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜不均勻增厚伴斑塊形成；（2）右側(cè)頸外動(dòng)脈狹窄（50%～69%）；（3）雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈斑塊形成；（4）雙側(cè)椎動(dòng)脈未見明顯異常。MMSE評(píng)分：17分；MOCA評(píng)分：9分；ADL評(píng)分：42分。西醫(yī)診斷：癡呆。中醫(yī)診斷：健忘病（心腎不交）。治以交通心腎，方用白通湯加減。處方：淡附片18 g，干姜9 g，木蝴蝶9 g，淫羊藿30 g，甘草6 g，蔥莖4莖。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚兩次溫服。

2診：2019年9月25日，訴幻覺明顯減少，尿頻，納眠可，夜尿1～2次，大便正常。舌紅苔薄黃，有裂紋，脈細(xì)。處方：淡附片加至60 g，干姜加至15 g，加茯神30 g，葫蘆巴30 g，補(bǔ)骨脂30 g，炮姜30 g，遠(yuǎn)志6 g，甘草9 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚兩次溫服。

患者隨診至2019年12月30日，訴幻覺較前好轉(zhuǎn)，余無不適。復(fù)測(cè)MMSE評(píng)分：21分；MOCA評(píng)分：12分；ADL評(píng)分：45分。

按語：心氣不降，不相交濟(jì)，精氣不化，痰瘀內(nèi)生則記憶力下降，伴幻覺；肺金上熱則背部汗多、口干；心神不降則易焦慮、眠差、早醒、口苦；肺與大腸相表里，腸不通降則大便干結(jié)。舌紅苔薄黃、有裂紋、脈細(xì)為津液虧虛之象。當(dāng)急通在表、在上之陽以下濟(jì)，故杜師用白通湯，加木蝴蝶、淫羊藿滋水涵木，潤(rùn)肺生津，引陽交陰，心肺下降交于腎。2診時(shí)，患者尿頻，夜尿1～2次，故溫少陰之寒，附子、干姜加量，加茯神、遠(yuǎn)志導(dǎo)上焦之濁陰交于漚瀆，葫蘆巴、補(bǔ)骨脂暖腎益精，精行而氣暢，氣行而血行，炮姜補(bǔ)中焦之谷精。