孫田燁，王新志

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000；3.岐黃學(xué)者工作室，河南 鄭州 450000

中醫(yī)學(xué)中缺血性腦卒中屬“中風(fēng)病”范疇，但由其主要臨床表現(xiàn)對(duì)應(yīng)于“眩暈”“頭痛”和“肝陽”等［1］，故缺血性腦卒中伴原發(fā)性高血壓可總屬“中風(fēng)病”。中醫(yī)藥干預(yù)缺血性腦卒中后血壓管理具有突出優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)代藥理學(xué)研究已廣泛證實(shí)中醫(yī)藥的多重降血壓機(jī)制［2-11］，但臨床中仍存在如辨證不明、組方不精等諸多問題，療效參差。王新志教授為國(guó)家二級(jí)教授、博士研究生導(dǎo)師、岐黃學(xué)者、全國(guó)名老中醫(yī)，臨證長(zhǎng)于辨證施治，標(biāo)本結(jié)合，理法方藥合理，臨床療效突出，現(xiàn)將王教授分期分臟腑辨治高血壓經(jīng)驗(yàn)總結(jié)論述如下。

1 分期辨治

1.1 急性期治要調(diào)暢氣機(jī)王教授常講：“氣機(jī)通暢，百病消亡?！苯Y(jié)合臨證數(shù)十載經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為缺血性腦卒中初期病位多主于肝，合并原發(fā)性高血壓者則常見肝郁氣滯證、肝火亢盛證及肝陽上亢證。同時(shí)，因肝一則位屬中焦，二為氣機(jī)升降出入之樞紐，三其生理功能主疏泄、主藏血，故急性期重在調(diào)復(fù)氣機(jī)，并以此為主要治則貫穿于3個(gè)證型的辨治過程，氣機(jī)暢則陰陽平、氣血合。王教授多應(yīng)用柴胡、枳殼、醋香附、陳皮等藥疏達(dá)氣機(jī)，脾胃虛弱者合以枳術(shù)丸加減顧護(hù)中氣。

其中，病屬肝郁氣滯者，以柴胡疏肝散或逍遙散加減；肝火亢盛者，施以龍膽瀉肝湯加減；肝陽上亢者，病機(jī)陰不斂陽，此類患者臨床多表現(xiàn)為兩顴潮紅、舒張壓較高，以天麻鉤藤飲為基礎(chǔ)方加減，且鉤藤用量宜大，常以60 g為起始劑量，臨床收效甚佳，需要注意的是，此劑量的應(yīng)用要在患者整體身體狀況良好，能夠耐受且治療過程中無明顯不適的情況下進(jìn)行，2～3 d為1個(gè)周期調(diào)整鉤藤用量，逐漸加量至血壓控制在理想程度。

1.2 恢復(fù)期兼顧補(bǔ)虛瀉實(shí)恢復(fù)期病于心、脾屬虛實(shí)夾雜證者多，病于心多偏實(shí)證，病于脾多偏虛證，常見心火上炎證、心腎不交證、肝郁脾虛證及心脾兩虛證，此期重在明辨臟腑虛實(shí)，補(bǔ)虛瀉實(shí)。

病屬心火上炎者，多由肝火上炎引動(dòng)心火，以左金丸加減；心腎不交者，施以磁朱丸加減；肝郁脾虛，兼以氣滯為重者方選逍遙散或四逆散為基礎(chǔ)加減，見陽虛癥狀者以四逆散合小建中湯加減，痰濕內(nèi)盛者則予二陳湯或半夏白術(shù)天麻湯加減；心脾兩虛者，應(yīng)用歸脾丸補(bǔ)心血、健脾氣，使氣血生化有源，運(yùn)行有度。

此期常夾瘀、夾痰、夾火，致痰瘀互結(jié)、痰熱相蘊(yùn)。王教授綜合中醫(yī)學(xué)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)辨治理論，主張夾瘀者根據(jù)患者具體病情聯(lián)合抗血小板聚集藥、降脂穩(wěn)斑藥等改善患者血流動(dòng)力學(xué)、血液流變學(xué)指標(biāo)，并于方藥中常伍水蛭，特取其祛瘀不傷正之特點(diǎn)［12］，常用劑量為6～10 g，辨證施治用量最高達(dá)12 g；夾痰者則先辨陰陽，痰濁者滌痰化濁通絡(luò)，兼此證患者常因痰濁阻滯經(jīng)絡(luò)見肢體麻木不仁或頭目不清之癥，故在合方開心散加減的基礎(chǔ)上，上肢顯著者，多佐桑枝為引經(jīng)藥，下肢者多佐牛膝、木瓜作引經(jīng)藥，頭目不清者選用菊花、薄荷、谷精草等輕清走上之品清利頭目；痰火者再辨臟腑，實(shí)熱當(dāng)分心火、肝火，虛熱多由腎陰虛、肝陰虛，故多并滋腎陰、肝陰，合二至丸加減。

依據(jù)臨床長(zhǎng)期積累的豐富診療經(jīng)驗(yàn)，王教授提出心火上炎型高血壓病患者的雙手小魚際，即兩側(cè)手少陰心經(jīng)少府穴周圍，多較患者正常皮膚顏色發(fā)紅，且色澤隨血壓水平波動(dòng)而深淺變化，常在血壓升高前期作為先兆現(xiàn)象出現(xiàn)，臨床見此體征患者，王教授多以左金丸為基礎(chǔ)方加減，清心火、滋腎水、平陰陽，療效確切。

1.3 恢復(fù)期后期及后遺癥期重視滋補(bǔ)腎陰恢復(fù)期后期及后遺癥期病于肝、腎屬虛證者多，患者群體多為老年患者，常見肝腎陰虛證、陰虛陽亢證、陰虛肝郁證及陰陽兩虛證，此期以腎陰虧虛為主要病機(jī)，故4種分型的治療均重在滋補(bǔ)腎陰。

病屬肝腎陰虛者，病情多相對(duì)穩(wěn)定，可予二至丸或六味地黃丸加減調(diào)補(bǔ)肝腎之陰；陰虛陽亢者，因肝腎陰虛與肝陽上亢并具，滋陰同時(shí)兼顧潛陽，取左歸丸合天麻鉤藤飲加減?，F(xiàn)代高強(qiáng)度、重壓力、快節(jié)奏的工作生活使得臨床中陰虛肝郁證比例逐漸增多，王教授常選用滋水清肝飲加減；陰陽兩虛者，多病起陰虛，由失治誤治而遷延不愈，病程日久，“無陰則陽無以生”，以滋腎陰為要，施以二仙湯加減。

2 特色用藥及需關(guān)注用藥

2.1 黃芪陳皮藥對(duì)王教授認(rèn)為，雖生黃芪補(bǔ)氣之功尤彰，但應(yīng)用大量生黃芪治療高血壓時(shí)，往往可達(dá)事半功倍之效，降血壓效果顯著，多以30 g為起始用量，最高可達(dá)120 g。且現(xiàn)代藥理學(xué)研究已證實(shí)，黃芪具有雙向調(diào)節(jié)血壓作用，小量升血壓，大劑則降血壓效果顯著［13-14］。

需注意的是，黃芪用量在60 g以上時(shí)，患者服藥后常出現(xiàn)腹脹癥狀，此氣滯非伍陳皮不可行之疏之，伍枳實(shí)、香附等均無明顯緩解，故組方含黃芪時(shí)應(yīng)注意黃芪陳皮藥對(duì)的聯(lián)合應(yīng)用。

2.2 鉤藤針對(duì)肝陽上亢者施以大劑鉤藤，特別是針對(duì)聯(lián)合用藥仍難以控制的難治性高血壓患者，可使血壓控制在理想水平。《中華人民共和國(guó)藥典》規(guī)定鉤藤用量范圍為3～12 g［15］，王教授則多以60 g作起始劑量，但應(yīng)注意密切關(guān)注患者整體病情及血壓變化，針對(duì)不同患者施以個(gè)體化診療方案，及時(shí)調(diào)整用藥策略，到位不越位，中病即停止加量。2.3 膽南星 重于痰火者多應(yīng)用膽南星以清熱化痰、開竅熄風(fēng)通絡(luò)，但在臨床應(yīng)用中，有部分患者因其藥性寒涼，服藥后出現(xiàn)一過性或慢性腹瀉等不良反應(yīng)，故其應(yīng)用多從3 g為起始用量，結(jié)合患者體質(zhì)耐受程度逐漸加量。

3 驗(yàn)案舉隅

海某，男，52歲，2019年8月16日初診。4天前因情緒激動(dòng)突發(fā)右側(cè)肢體活動(dòng)不利，言語不清?，F(xiàn)癥見：神志清，精神可，右側(cè)肢體活動(dòng)不利，言語不清，伴反應(yīng)遲鈍，記憶力、計(jì)算力差，頭昏沉不適，無頭暈頭痛，納眠可，二便調(diào)。查患者舌質(zhì)暗紅，舌苔薄白，脈沉弦。既往高血壓病史，最高水平210／130 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），應(yīng)用三聯(lián)降血壓藥物（具體用藥用量不詳）仍控制差，結(jié)合頭顱CT，診斷：中風(fēng)病。辨證屬肝陽上亢證。治以平肝潛陽，方選天麻鉤藤飲，藥物如下：天麻15 g，鉤藤（后下）60 g，石決明（先煎）15 g，杜仲30 g，川牛膝15 g，桑寄生30 g，炒梔子12 g，黃芩12 g，益母草15 g，茯神30 g，澤瀉40 g，燙水蛭10 g，全蝎10 g。3劑，每日1劑，水煎分兩次溫服。2019年8月26日復(fù)診，患者服藥后癥狀均較前減輕，血壓113／69 mm Hg，舌質(zhì)暗紅，舌苔薄白，脈沉弦。效不更方，囑患者堅(jiān)持服藥配合治療，守上方繼服10劑。1個(gè)月后隨訪，患者訴諸癥皆穩(wěn)，血壓控制可。

按語：本例患者因情緒激動(dòng)突發(fā)右側(cè)肢體活動(dòng)不利，言語不清，病屬腦梗死。結(jié)合患者癥狀及體征，辨證為肝陽上亢證，治以平肝潛陽。方中天麻、鉤藤共奏平肝熄風(fēng)止痙之效，共為君藥，因辨證明確，鉤藤以60 g起量，且《日華子本草》［16］載：天麻“助陽氣，補(bǔ)五勞七傷，通血脈，開竅?！薄侗静菪戮帯罚?7］載鉤藤“最能盜氣，虛者勿投”。二藥同入肝經(jīng)，攻補(bǔ)相適，肝陽得降，心脈既通，相輔相成；石決明性咸味平，質(zhì)重沉降，功主平肝潛陽，與兩味君藥合用，固平肝熄風(fēng)之力；川牛膝引熱、引血下行以平亢陽，二藥共為臣藥；杜仲、桑寄生補(bǔ)肝強(qiáng)腎，性溫扶正以防清降太過再致耗傷；炒梔子、黃芩清熱涼肝瀉火，一使熱去肝血清寧，二降上擾之肝熱；“血不利則為水”［18］，益母草、澤瀉活血利水、疏通腦絡(luò)；燙水蛭活血化瘀通絡(luò)，且于機(jī)體正氣無損耗之弊；茯神寧心神、定腦志；全蝎祛風(fēng)通絡(luò)止痙，均為佐藥。諸藥合用，攻中有補(bǔ)，寒熱有調(diào)，標(biāo)本兼治，療效顯著。

4 結(jié)語

關(guān)于缺血性腦卒中合并原發(fā)性高血壓的血壓管理，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無有效證據(jù)支撐形成統(tǒng)一策略［19-20］，而此類患者占據(jù)臨床多數(shù)，故在缺血性腦卒中發(fā)生后，對(duì)于原發(fā)性高血壓患者如何采取及時(shí)、恰當(dāng)、有效的血壓管理措施，中醫(yī)學(xué)以其多維整體干預(yù)、對(duì)癥辨證論治等特點(diǎn)具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)［21-23］。王新志教授師古而不泥古，守正創(chuàng)新，主張根據(jù)缺血性腦卒中病期發(fā)展，動(dòng)態(tài)精準(zhǔn)辨治血壓管理的病機(jī)、病位、病性及病理因素，急性期實(shí)證為主，恢復(fù)期呈虛實(shí)夾雜之勢(shì)，恢復(fù)期后期及后遺癥期逐漸歸于虛證。病性以肝腎陰虛為本，風(fēng)、火、痰、瘀為標(biāo)［24-25］；病位初期多起于肝，漸及腎、心、脾等。用藥不拘于經(jīng)驗(yàn)用藥、常規(guī)劑量，注重藥對(duì)配伍，留心患者服藥后機(jī)體耐受反應(yīng)，方藥運(yùn)用靈活得當(dāng)，臨床收效甚佳。