李金蓉，李小會，林莉，陳麗名，屈杰

陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046

腎性血尿是腎臟疾病的常見癥狀，其最早見于《素問·氣厥》“胞移熱于膀胱，則癃溺血”，屬于中醫(yī)學(xué)“溺血”“溲血”的范疇。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為中段尿液離心后沉渣鏡檢查，每個高倍視野下紅細(xì)胞＞3個稱為血尿或鏡下血尿［1-2］。腎性血尿是臨床腎臟病常見癥狀，多型腎病各階段均可見其癥狀出現(xiàn)，但因其頑固性、隱匿性、難治性，西醫(yī)多治其標(biāo)，而并不能治其根本?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明，中醫(yī)藥治療慢性腎病及相關(guān)病癥，有獨特優(yōu)勢［3］。筆者在臨床跟師學(xué)習(xí)中發(fā)現(xiàn)腎性血尿的發(fā)生、發(fā)展、愈后，遵循六經(jīng)辨證由“三陽”到“三陰”，由輕到重，由表入里，由實轉(zhuǎn)虛發(fā)展規(guī)律，再結(jié)合李小會教授“從脾腎治頑固性蛋白尿［4］”、李賽美教授“六經(jīng)辨證致糖尿病腎病心得體會［5］”以及杜雨茂教授腎臟疾病的“三陰”“三陽”傳變規(guī)律而深受啟發(fā)，在遵循中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上，嘗試以張仲景六經(jīng)辨證理論為依據(jù)，探討腎性血尿的診治及用藥。

1 腎性血尿六經(jīng)辨證理論依據(jù)

腎臟疾病是動態(tài)變化的，其病情的發(fā)生、發(fā)展多復(fù)雜，愈后往往多變。在臨床中結(jié)合六經(jīng)辨證探述腎性血尿，發(fā)現(xiàn)其有獨特優(yōu)勢：①腎性血尿符合從“三陽”到“三陰”、從“表證”到“里證”、從實到虛的傳變規(guī)律，即六經(jīng)可單獨為病，也可合病、并病，該傳變規(guī)律與臨床上病情由輕到重，由單器官損害到多器官并發(fā)損害相吻合。②人是一個有機(jī)統(tǒng)一整體，六經(jīng)辨證結(jié)合經(jīng)絡(luò)與臟腑互為表里，陰陽與氣血互根互用，而臟腑相互牽連，經(jīng)絡(luò)相互絡(luò)屬，故某一疾病并非單純一經(jīng)一臟發(fā)病于某一階段，而需視其為動態(tài)發(fā)展的疾病變化過程；腎性血尿在臨床上常涉多臟器、多臟腑、多層面、不同程度的全身性疾病，需視患者整個身體素質(zhì)及疾病發(fā)展階段做出相應(yīng)診療方案，二者相似相通相同。③《傷寒論》以六經(jīng)辨證為綱，運用表里同治、寒溫并用、攻補(bǔ)兼施等治法，嚴(yán)謹(jǐn)選方組方靈活用藥，如真武湯［6］、抵當(dāng)湯［7］、大黃附子湯［8］等均藥簡精準(zhǔn)、療效顯著，臨床上廣泛治療于腎臟相關(guān)疾病，故六經(jīng)辨證完全吻合于腎性血尿在臨床中的診治原則。

2 腎性血尿之六經(jīng)辨證

2.1 太陽病太陽經(jīng)也稱巨陽，《靈樞·營衛(wèi)生會》說：“太陽主外”，主一身之表，其為六經(jīng)藩籬，統(tǒng)攝營衛(wèi)。足太陽膀胱經(jīng)挾脊抵腰，絡(luò)腎屬膀胱，而膀胱為水府，職司氣化，小腸為火府，泌別清濁而滲入膀胱。二府通和，氣化如常，尿液得以順利排出。臨床中當(dāng)患者因外感、泌尿系感染、結(jié)石等感受風(fēng)遏水阻發(fā)為水腫，以實邪為病，導(dǎo)致濕熱邪毒損傷脈絡(luò)，血溢脈外，則可見腎性血尿。

①太陽經(jīng)證：此階段初見端倪，病邪輕淺，但臨床癥狀明顯，來勢兇猛，多為急性腎炎及腎盂腎炎初期。表實證見發(fā)熱，惡寒較重，咽痛，咳嗽，小便不利，尿血，苔薄白，脈浮等；表虛證可見汗自出、咳嗽、脈浮弱等。②太陽腑證：外邪未解，熱邪順經(jīng)入下焦，成太陽蓄水證，或結(jié)石、泌尿系逆行感染等直襲下焦，熱邪耗煉陰血為瘀，經(jīng)腑俱病成太陽蓄血癥，如《傷寒論》第106條“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈?！贝穗A段可見患者煩躁如狂，小便自利或不利，伴少腹急結(jié)，坐臥不適，舌紅，脈澀。

《血證論》云：“水病而不離乎血，血病而不離乎水”“水病則累血［9］”，可知腎性血尿、水腫二者之間互相轉(zhuǎn)化、交互為病。然“淋家，不可發(fā)汗，發(fā)汗必便血”，故此，太陽病腎性血尿需禁用麻黃類發(fā)汗方劑，以防更傷陰血，表證可解表基礎(chǔ)上加涼血止血利尿藥，使熱邪從小便去，如銀翹散合導(dǎo)赤散；太陽腑證可以抵當(dāng)湯或桃核承氣湯加減化裁；大薊、小薊［10］、側(cè)柏葉、仙鶴草、墨旱蓮、白茅根［11］均有清熱利尿、涼血止血等功效，其中白茅根甘淡微寒，清熱不礙胃，止血不留瘀，利尿消腫不傷陰，對急性腎炎伴尿赤者用之最為對癥；化石藥如金錢草、石韋、海金沙等可隨癥加減。

2.2 陽明病陽明，指手陽明大腸和足陽明胃兩經(jīng)，與手太陰肺、足太陰脾互為表里，陽明、太陰彼此協(xié)調(diào)，相濟(jì)為用，合為后天之本，氣血生化之源，故陽明有“多氣多血”之說。陽明病的病理機(jī)制，仲景概括為“胃家實”，“實”是邪氣盛實，故陽明熱盛，燥熱耗血動血，則見腎性血尿。

①陽明經(jīng)證：太陽病表邪未解，入里化熱，邪熱極盛，也有素體喜嗜肥甘厚膩辛辣熱盛之人，在罹患腎炎或腎盂腎炎初期，不經(jīng)太陽而直中陽明，熱盛血動，燥邪傷津耗血，故臨床可見患者“大熱、大汗、大渴”三消癥狀明顯，而熱盛津血虧虛，復(fù)又加重燥邪內(nèi)生，日久氣陰兩虛，氣不固血則使血尿由實轉(zhuǎn)虛，愈加難治，如消渴病腎病。②陽明腑證：急性腎炎或急性泌尿系統(tǒng)感染，外邪未解而傳入陽明之腑，腸腑中積滯化熱化燥，成陽明腑實證，或急性腎炎日久，太陽陽明糾纏不休，以陽明胃熱陰虛“三消癥”明顯，患者食欲較佳、口渴明顯、小便頻多、舌紅、脈細(xì)數(shù)為主；進(jìn)一步陽明太陰脾濕相合，濕熱蘊結(jié)，“熱得濕則愈熾，濕得熱則愈橫”，急則陽黃、慢則陰黃，臨床可見身黃、身熱、小便不利、口干、血尿、舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù)等癥，如肝炎性腎病。

治法上，陽明經(jīng)證當(dāng)“益氣養(yǎng)陰清熱［12］，利水止血”為總綱?！叭Y”明顯，予白虎加人參湯或竹葉石膏湯氣陰雙補(bǔ)；陽明腑實證以三承氣湯；瘀熱燥結(jié)予抵當(dāng)湯、桃核承氣湯；小便不利、下焦?jié)駸嵊柝i苓湯；胃熱滿實予大黃黃連瀉心湯；合并肝膽受損濕熱互結(jié)則予茵陳蒿湯、梔子柏皮湯等，外加清熱涼血、化瘀止血藥加減，以扶正攻邪兼施，使體內(nèi)毒邪有外排之機(jī)。

2.3 少陽病少陽包括足少陽膽與手少陽三焦二經(jīng)，及所屬三焦二腑。少陽主相火，主樞機(jī)，膽附于肝，內(nèi)藏精汁而寄相火，主決斷，性疏泄，病則樞機(jī)不利，膽火上炎，情志抑郁，故少陽以“口苦、咽干、目?！睘樘峋V，此經(jīng)發(fā)病?？梢姼文懖〖耙钟舭Y狀?！端貑枴り庩栴愓摗贰吧訇柍Ｉ傺鄽狻保訇栮枤馐忌?，氣血不足，抗邪能力弱，患者多素體正氣虧虛，故一發(fā)病可直犯少陽，且變化多端，易傳，常因感受外邪或遇勞發(fā)病。

①少陽表證：“三陽離合，少陽為樞”，三焦氣機(jī)不利，水道失調(diào)而發(fā)水腫，正邪相爭，氣不固攝而尿血，此外還可見發(fā)熱、微惡寒、微嘔、肢節(jié)煩疼、往來寒熱、胸脅苦滿、小便不利等癥。②少陽兼陽明里實證：有寒熱往來、心下急、嘔不止、郁郁微煩、心下痞硬、不大便、潮熱等癥。③少陽病誤下后，表里俱虛、血弱氣盡、虛實夾雜性腎性血尿，則見胸滿煩驚、一身盡重、小便不利、不可轉(zhuǎn)側(cè)等癥。④少陽病兼水飲內(nèi)結(jié)，樞機(jī)不利，水不下行、津不上承、陽郁不得外越，故臨床多見胸脅滿微結(jié)、心煩、往來寒熱、小便不利、渴而不嘔、但頭汗出等癥。

少陽病腎性血尿，治法總以“和解少陽、溫化水飲”為總則。少陽表證或病在肝膽、膽道感染、抑郁情志等證治以小柴胡湯［13］為主方；少陽病兼陽明里實、大便秘結(jié)以大柴胡湯或柴胡加芒硝湯；少陽表里俱虛、虛實夾雜或抑郁重者以柴胡加龍骨牡蠣湯；少陽病兼水飲內(nèi)結(jié)可用柴胡桂枝干姜湯，佐以利尿消腫和止血藥物擇用。

2.4 太陰病太陰指手太陰肺和足太陰脾，二經(jīng)主運化精微，而賴陽氣之溫煦。肺為太陰之臟，為水之上源，主通調(diào)水道；脾居中焦，主運化水濕，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾陽虛衰，水失運化則內(nèi)停外泛；且脾經(jīng)、肺經(jīng)和足少陰腎經(jīng)三經(jīng)，使肺脾腎三臟合上中下三焦共發(fā)為水腫，故仲景以“腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚”為提綱，以陽明病進(jìn)一步致中陽氣血不足、寒濕內(nèi)阻型胃腸虛弱、腹痛癥狀為主。急性腎性血尿失治延誤，至此階段則轉(zhuǎn)為慢性腎性血尿，病情由“三陽”轉(zhuǎn)入“三陰”，治療難度增加。

①太陰病本證“以其藏有寒故也”，寒性凝滯、阻礙氣血，氣不固攝而見尿血，故臨床慢性腎炎患者常有體倦乏力、納差、食后腹脹、脈弱無力等癥。②太陰兼表證，則太陽太陰合病，表里同病可見便溏、納少、脘腹脹滿、嘔吐、身腫、脈浮。③太陽病誤下，過傷脾陽，太陰虛寒累及少陰，則土不制水，發(fā)為水腫、氣血凝滯、血溢脈外則生血尿，故太少合病可見血尿伴腹?jié)M時痛，喜溫喜按。④進(jìn)一步太陰脾陽受阻，使肝膽疏泄失職，膽汁不循常道，外溢肌膚，發(fā)為陰黃，原文187條“若寒濕不化，蘊積中焦，水氣不得散布，致小便不利，周身發(fā)黃”，而寒濕蘊結(jié)，氣血受阻，必夾瘀虛，血行不暢，故見腎性血尿，中氣下陷，統(tǒng)攝無權(quán)，則精微下漏而見大量蛋白尿，臨床上常見于慢性腎功能衰竭、肝硬化性腎損害等病寒濕型，屬于太陰病。

太陰病腎性血尿治法“當(dāng)溫之”。太陰病本證，服四逆輩；太陰兼表證，服苓桂術(shù)甘湯；寒濕內(nèi)阻，中陽不足，腹痛以理中湯、桂枝加芍藥湯治之；實痛則以桂枝加大黃湯、氣血虛弱小建中湯治之；寒濕發(fā)黃則“于寒濕中求之”，以溫陽散寒、除濕退黃，使陽復(fù)水消、寒濕得化［14］、水通則血止，選方可用茵陳五苓散、茵陳術(shù)附湯，辨證加減止血利尿藥。

2.5 少陰病少陰經(jīng)包括手少陰心和足少陰腎兩經(jīng)及所屬心腎兩臟。心屬火、腎主水；心藏神、腎藏精；心主血脈、腎主水液；心腎交通，水火相濟(jì)，相輔相成。腎性血尿到此階段多為腎病綜合征或尿毒癥期，病情纏綿反復(fù)，常合并心、腎功能不全及器質(zhì)性病變。少陰為水火兩臟，故腎性血尿此階段有寒化、熱化兩途徑。

①少陰寒化：陰盛陽衰，氣血不足，以“脈微細(xì)，但欲寐”為主要表現(xiàn)，水氣不化，津液不行則聚為水腫，小便不利，水氣凌心、心陽虛衰可見心悸、畏寒怕冷、四肢沉重等癥，進(jìn)一步阻礙氣血生化運行，則見腎性血尿遷延難愈，腎性貧血明顯，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》述：“中氣虛弱，不能攝血，又兼命門相火衰弱，乏吸攝之力，以致腎臟不能封固，血隨小便而脫出也［15］”。②少陰熱化：水火失濟(jì)，熱耗陰傷，水熱互結(jié)，夾虛夾瘀，患者多有口干心煩、心火上炎，累及心神、心腎俱損等癥。③另少陰病外邪直中，如久病者復(fù)尿路感染或腸道感染，可見小便不利或利下膿血不止。

少陰寒化腎性血尿治則溫補(bǔ)腎陽、利尿消腫止血，以五苓散加減。心陽虛可用桂枝甘草湯、桂枝加桂湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯；腎陽虛水腫較重可用附子干姜湯、茯苓四逆湯、陽虛水泛真武湯［16］、身痛附子湯；少陰熱化以黃連阿膠湯補(bǔ)腎陰、清心火，方中可用生地黃代替阿膠，既能清熱，又可涼血止血，更切合病機(jī)；外邪直中尿路感染，小便不利可用茯苓湯；下利膿血、脾腎陽虛可用桃花湯。全程需遵守隨癥靈活選方用藥，以達(dá)到心腎相交、水火相通、上下相濟(jì)、水行通暢而血尿自止的目的。

2.6 厥陰病厥陰經(jīng)包括手厥陰心包經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)。肝為風(fēng)木之藏，主藏血，體陰而用陽，心包經(jīng)之火以三焦為通路而達(dá)下焦，以暖腎水而滋養(yǎng)肝木。厥陰風(fēng)木易郁化熱，風(fēng)火相煽灼津煉液為痰為瘀，痰瘀進(jìn)一步阻痹腎絡(luò)，加劇腎性血尿病情進(jìn)展，而腎性血尿進(jìn)展至厥陰期伴隨多種并發(fā)癥，既兼各經(jīng)常見癥候，又有其特殊癥候。厥陰風(fēng)火相煽，挾木勢而害土，則脾胃升降被擾，清氣不升，濁氣不降，可見惡心嘔吐；濁毒相互蓄積，上擾清竅襲腦，可見眩暈、頭痛、昏厥、肢體震顫等兇險之癥。“厥者，盡也”，本病發(fā)展至此，陰陽交爭多復(fù)雜兇險，易虛實夾雜，寒熱錯綜。

厥陰經(jīng)腎性血尿遣方用藥上，寒熱錯雜可用烏梅丸；寒熱格拒可用干姜黃芩黃連人參湯；血虛寒凝，經(jīng)脈不暢致厥可用當(dāng)歸四逆湯或當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯；肝寒犯胃，濁陰上逆可用吳茱萸湯；厥陰熱利可用白頭翁湯配伍加減。

3 小結(jié)

一般來說，腎性血尿處于腎炎早期或尿路結(jié)石出血，表現(xiàn)輕微，對腎功能影響不大，早期規(guī)范治療可有效控制或緩解，否則隨著腎功能進(jìn)行性減退，腎臟器質(zhì)性病變會加重，并伴隨全身多種并發(fā)癥，將為后續(xù)治療及恢復(fù)帶來巨大難度。西醫(yī)多采用抗生素、激素、免疫制劑治療相關(guān)疾病，但效果欠佳，易反復(fù)。中醫(yī)藥在治療慢性腎病及相關(guān)疾病方面有其獨

到見解及用藥，臨床診治中不可拘泥一招一式，而需將中醫(yī)理論與臨床知識相結(jié)合，為患者進(jìn)行個體化診療。本證虛實夾雜，本虛標(biāo)實，治則上應(yīng)遵循“急則治其標(biāo)、緩則治其本”原則，合理辨證論治，消補(bǔ)兼施。以張仲景《傷寒論》六經(jīng)辨證體系為指導(dǎo)結(jié)合臨床，靈活運用經(jīng)方，察腎性血尿其證，知其因、明其理，則可治有據(jù)，效亦宏也。