龍芝敏，楊振淮

廣州中醫(yī)藥大學附屬廣州中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州 510130

乳腺癌是女性患者最常見的惡性腫瘤。在TNM分期中，對0、Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期乳腺癌可手術切除，能夠達到預期根治，減少復發(fā)，提高患者的生存率，但因乳腺癌的生物學行為不同，不同患者預后差異較大［1］。手術治療雖在一定程度上能抑制腫瘤的發(fā)展，但手術會對機體造成一定的損傷，術后患者對疾病產(chǎn)生恐懼心理，部分患者仍需繼續(xù)行放化療、靶向治療、內分泌治療等，這一系列的變化對患者心理及生理健康會產(chǎn)生極大影響［2］。中醫(yī)學多將乳腺癌歸屬于“乳痞”“乳巖”等范疇，治療多以活血化瘀、疏肝散結、調理沖任等為主。而對乳腺癌術后的辨證，不同醫(yī)家有不同的看法。本文從李東垣的“陰火”理論出發(fā)，結合乳腺癌術后患者的臨床表現(xiàn)，提出合適的論治方法，以便為臨床提供參考。

1 對“陰火”的認識

1.1 “陰火”與脾胃的關系李東垣《脾胃論》言：“若飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷……即脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛，心火者，陰火也，起于下焦。”由此可得，“陰火”的產(chǎn)生起源于脾胃氣虛，飲食不當、寒溫不宜、情志不順時，易損傷脾胃之氣。結合多位學者所言，“陰火”的病機是飲食、七情、外感六淫、形體勞倦等因素傷脾、傷胃、傷氣而成的氣火失調［3-5］?！镀⑽刚摗て⑽柑搶崅髯冋摗分杏涊d：“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣?！逼⑽笧楹筇熘荆瑲庋?。元氣為先天之氣，先天與后天相互資生?！镀⑽刚摗费裕骸盎鹋c元氣不兩立，一勝則一負?！被鹋c元氣存在制約關系，當元氣不足，出現(xiàn)“陰火”癥狀，故脾胃氣虛，元氣不足，可至上焦心火亢盛，下焦相火離位等。而后人總結李東垣的“陰火”理論應當是在脾胃內傷的基礎上出現(xiàn)的致病的“相火”“心火”及起于陰經(jīng)的“邪火”［6］。“陰火”的出現(xiàn)以虛為本，以火為標。經(jīng)過臨床驗證，并非是一個固定證型，而是在共同病機演變下出現(xiàn)的一系列具有規(guī)律的證［7］。從臨床上看，“陰火”在脾胃氣虛的基礎上產(chǎn)生，涉及五臟六腑，包括濕熱、痰火、郁熱、熱毒等病理邪火［8］。故當臟腑元氣不足，可出現(xiàn)各種病理之火。

1.2 脾胃當虛，氣血乃弱氣血是人體賴以生存的物質基礎，人之精氣，統(tǒng)領一身之氣，氣順調和，氣機才能順暢。李東垣《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》言：“真氣又名元氣，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之?！泵鞔_說明元氣屬先天之精氣，生之而來，需要胃氣濡養(yǎng)。而《內外傷辨惑論》卻道：“夫元氣、谷氣、榮氣、清氣、衛(wèi)氣、生發(fā)諸陽上升之氣，此六者，皆飲食入胃，谷氣上行，胃氣之異名，其實一也。”在此表明了氣皆屬胃氣，由水谷精微變化而來。結合李東垣的思想，有學者認為，元氣指人身的正氣，既是衛(wèi)外之陽氣，又是內守之陰精［9］。元氣是生命的原動力，在源源不斷輸送周身時，脾胃之氣為之補充，所以元氣、胃氣已無一定界限，其相互交融，共同發(fā)揮作用?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》曰：“五臟六腑，皆以受氣?！逼⑽笧橹袠?，經(jīng)過氣機升降運動，各臟腑緊密相連。若元氣運轉不暢，“陰火”無所制約便浮越于各臟腑。氣為血之帥，血為氣之母，氣的不足必然有血的虧虛?！镀⑽刚摗て⑽甘⑺フ摗费裕骸胺蚱⑽覆蛔?，皆為血病?！毖善⑽杆?，脾胃之氣日久不足，必然導致血氣虧損，使全身各組織器官推動與濡養(yǎng)的作用減弱，陰陽失和，寒熱不調，正常的生命活動受到威脅。

1.3 以脾為本，五臟相關《脾胃論·脾胃勝衰論》有言：“大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長，是春夏之令不行，五臟之氣不生?！笨芍⑽负臀迮K六腑緊密相連。故從“心火者，陰火”也。起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之”“脾胃氣虛，則下流于腎。陰火得以乘其土位”?？梢哉J識到，五臟相生相克，脾氣虛損，子盜母氣，心的陰陽氣血失調，當陽氣偏盛時，若有心陰心血耗傷時，虛火擾心；若有邪熱、痰火內郁時，心之實火為盛。心火過旺，子令母實，肝火易亢，土虛木乘，肝脾不和，肝氣升發(fā)失司，脾氣不能升清，郁于中焦，更易以肺氣失清肅，上焦燥熱之狀為盛。當中焦火盛，下流于腎，水火失濟，相火浮越，“陰火”更旺。因此若脾胃內傷，元氣不充，氣血功能紊亂、衰退，而使陰血不能滋養(yǎng)心肝腎，易致心君之火、肝腎相火亢盛。故有全身臟腑功能失調、體內病理產(chǎn)物停滯等變化，由此產(chǎn)生各種火熱癥狀，稱之為“陰火”證［10］。

2 應用“陰火”理論辨治乳腺癌

2.1 乳腺癌術后病機為氣虛火郁中醫(yī)學認為，情志失調、飲食失節(jié)、沖任不調或先天稟賦不足，容易引起陰陽平衡失調、臟腑失和，這是致乳腺癌的發(fā)病原因。《靈樞·百病始生》記載：“積之始生，得寒乃成，厥乃成積也?！泵鞔_說明腫瘤的發(fā)生與體內寒積有關。當體內伏寒，加之外界各種刺激，陰陽之氣不順接，陰毒始成，這種陰陽不平衡的狀態(tài)貫穿于乳腺癌的始終。臨床上，手術切除是治療乳腺癌的首要手段，多數(shù)患者因發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊而就診，經(jīng)影像學檢查及術后病理確診為乳腺癌［11］。故乳腺癌患者術后如何適當治療尤為重要。馮向榮等［12］認為“陰火”具有內傷性、郁滯性、虛損性的特征，并提出“陰火”能夠推動不同類型腫瘤生長、攝取營養(yǎng)、浸潤、轉移等一系列行為，“陰火”是腫瘤產(chǎn)生的原動力。牛陽教授認為乳腺癌術后的病理變化多為脾胃失調，多有脾胃虛弱，氣血兩虧之癥［13］。乳腺癌手術屬金刃所傷，耗氣傷血，引起元氣不足，“陰火”內郁，氣火失調，從而出現(xiàn)五臟六腑內傷發(fā)熱，即或心煩、或失眠、或虛汗乏力、或納差等癥狀。而術后綜合治療，更可能加重患者氣血虧損，脾胃功能下降［14］。由此可知，乳腺癌術后患者以脾胃虛損為基礎，脾胃元氣虛弱，“陰火”更盛。故乳腺癌術后基本病機是氣虛火郁。

2.2 乳腺癌術后之“陰火”

2.2.1 心脾兩虛，氣血郁滯之火《黃帝內經(jīng)》提到：“男子乳頭屬肝，乳房屬腎；女子乳頭屬肝，乳房屬胃?！笨梢娙橄偌膊∨c脾胃有關。脾主統(tǒng)血，心主血脈，二者相互作用使血液充盈暢通。而乳腺癌多有脾胃虛弱，氣血乏源，心氣也隨之不足，心脾兩虛，氣血無以充養(yǎng)，且運行不能暢通。乳腺癌手術造成機體氣血津液之間的關系更加紊亂。中醫(yī)基礎理論提到氣能行血、血能載氣，乳腺癌術后見氣血兩虛，運行不暢，在脾氣衰弱、心氣不足的情況下，心氣不能推動血氣，出現(xiàn)陰血更加不足，君火亢盛，氣血郁滯之火，燎于周身，即見氣短、心悸、自汗、失眠等寒熱虛實夾雜表現(xiàn)。以張勇等［15］為代表的部分學者認為，乳腺癌患者術后早期處于氣血兩虛狀態(tài)，在臨床觀察中常見證候為氣短、神疲、乏力、心悸、自汗、失眠等，應用十全大補湯能夠改善患者氣血兩虛證候。脾氣虛弱也是乳腺癌患者術后癌因性疲乏的病因［16］，而癌因性疲乏見于虛證和虛實夾雜證，虛證多表現(xiàn)為氣血陰陽的不足，虛實夾雜中兼有痰濕、氣郁、血瘀等病邪［17］。故乳腺癌術后患者氣血已傷，脾氣虛而推動、運化無力，心之氣血不足，心火易亢，反之氣血更加郁滯，脾不能運轉，氣血津液停滯而成各種病理產(chǎn)物，且郁而發(fā)熱，易擾心神。因此乳腺癌術后應注重心脾氣血。

2.2.2 肝腎不足，情志抑郁之火《丹溪心法》記載：“憂怒郁悶，朝夕積累……肝氣橫逆，遂成隱核?！备登嘀鳌肚嗄颐卦E》亦有記載：“乳巖乃性情每多疑忌……失于調理，忿怒所釀，憂郁所積……以致厥陰之氣不行?！薄秼D人大全良方》認為“乳巖屬肝脾郁怒”。根據(jù)歷代醫(yī)家論述，乳腺癌的發(fā)病，從臟腑辨證，多與肝、脾、腎有關。從經(jīng)絡辨證，多與厥陰肝經(jīng)有關；從六經(jīng)辨證，與厥陰病有關。厥陰對應肝臟，當病至厥陰，太陰、少陰、厥陰三陰皆存在病變［18］。太陰屬脾，脾陽不運，清氣不升，“陰火”內郁，進一步發(fā)展，脾腎兩虛，病情向少陰轉化，腎氣衰減，相火上沖，當陰陽氣不順接時，邪入厥陰，陰陽逆亂，寒熱錯雜。故當病成乳腺癌，肝、脾、腎三臟皆虛，臟中元氣衰減。

研究表明，乳腺癌術后患者常常產(chǎn)生抑郁、焦慮等情緒［19］。乳腺癌術后患者通常面臨手術的創(chuàng)傷，對疾病預后的恐懼等生理與心理的雙重痛苦。憂思郁結，脾氣失司，易致肝氣失調達之性，疏泄不及，郁而化火，久則氣血暗耗，病久及腎。劉青等［20］研究發(fā)現(xiàn)女性乳腺癌發(fā)病從30歲開始上升，通過手術后病理確診平均年齡為54.47歲。乳腺癌術后女性多年近50歲?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗酚性疲骸芭悠邭q腎氣盛……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！爆F(xiàn)代醫(yī)學多數(shù)認為，天癸屬先天之精氣，腎藏精，當腎氣漸衰，腎中精氣調節(jié)全身陰陽功能減退，而出現(xiàn)女子生理狀態(tài)改變，表現(xiàn)為情緒低落、煩躁易怒、焦慮不安等情志改變?！陡登嘀髋啤费裕骸胺蚪?jīng)水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣?！备文I同源，內寄相火，當氣機暢，氣血和，陰平陽秘，精神乃治；若臟氣損，元氣虧，陰陽互斥，寤寐難安。

2.2.3 正氣虧虛，毒邪留滯之火《黃帝內經(jīng)》提出：“壯人無積，虛則有之。”乳腺癌術后臟腑之氣已虛，雖經(jīng)手術祛除癌邪，但體內剩余毒邪不能完全清除。正如欽敬茹等［21］提出：“正虛伏毒是腫瘤發(fā)生及轉移的病機關鍵，邪毒內伏是根本原因，正氣虧虛是必要條件?！奔扔辛?、七情、飲食、勞倦等邪毒潛伏體內，待正氣虧虛，各種邪毒伺機而發(fā)。有研究表明，乳腺癌患者術后仍有較高的復發(fā)轉移風險［22］。且術后的各種治療，如化療、內分泌治療、靶向治療等藥物造成的藥毒，進一步損害經(jīng)脈氣血，累及五臟六腑。《醫(yī)宗必讀》有言：“積之成，正氣不足，而后邪氣踞之?！惫嗜橄侔┬g后，正氣大虛，各種毒邪循經(jīng)入犯，正氣不能與之抗爭，而使毒邪留滯，氣血津液代謝失調，可產(chǎn)生痰、濕、瘀，暗耗氣血而生熱。臨床上可表現(xiàn)為濕熱、郁熱、痰火、熱毒等，也可將此歸類為“陰火”［8］。故乳腺癌術后，本屬正氣虧虛，伏邪與后感之邪共同作用，使脾胃元氣更虛，“陰火”表現(xiàn)更加亢盛。若毒邪膠結凝集局部，不斷消耗氣血，進而侵蝕機體，便向全身各臟器蔓延。毒邪留滯而形成之“陰火”，日漸煎熬，發(fā)展到晚期，兇猛險惡，必會元氣衰敗、陰陽離決而亡。

3 “陰火”論對乳腺癌術后的臨床指導

李東垣的脾胃內傷學說認為脾胃是元氣之本，脾胃受傷而元氣衰減，元氣衰則疾病生，故強調治病注重脾胃，對于內傷脾胃，元氣虧虛之“陰火”，以“益氣、升陽、瀉火”為法治療各種病證。從李東垣對“陰火”的治療中可以看出，只要平衡陰陽，“陰火”便能自滅［23］。即脾元健旺，運化有權，中樞有利，氣機調暢，臟腑各司其職，“陰火”所造成的諸證遂消?！稏|醫(yī)寶鑒》提到：“不必治癌，補其陰陽氣血，自可帶病延年?！惫拾┌Y術后的治療不需大力攻伐癌邪，可以補益脾胃、調和陰陽為主［24］。乳腺癌術后，癌邪大半已去，雖不能做到完全根除病邪，但通過補中焦脾胃以化生元氣，平陰陽，可使機體氣血、陰陽、臟腑趨于平衡狀態(tài)。

3.1 益氣——健脾胃以補元氣乳腺癌術后患者多處于臟腑漸虛的狀態(tài)，很多藥物治療效果也只能事倍功半，不能發(fā)揮真正的療效。術后多數(shù)患者出現(xiàn)脾胃功能下降，表現(xiàn)乏力、食欲不振等，化療后脾胃功能更傷，脾升胃降功能失去調節(jié)，表現(xiàn)為惡心嘔吐、納差等，此時若不調理脾胃，二者功能漸于衰竭，胃氣衰敗而亡。夏寧?。?5］認為治療腫瘤，在健脾益氣的基礎上提升元氣，才能增加抗病能力，并首推李東垣的補中益氣湯，通過大補脾胃中氣以提升元氣?！镀⑽刚摗分杏涊d：“若用辛甘之藥滋胃，當升當浮，使生長之氣旺……惟當以辛甘溫之劑，補其中而升其陽。”只有脾胃健運，吸收運化功能健全，扶正與祛邪處于動態(tài)平衡，臟腑才能煥發(fā)新的生機?！镀⑽刚摗分欣顤|垣補脾胃，以甘溫補中為主，藥多以黃芪、人參、白術、甘草等，能夠起到補中益氣的作用，并能甘溫除熱，使元氣足而“陰火”不能外現(xiàn)。另有柴胡、升麻等辛甘之品，能夠升發(fā)陽氣。此二者相配，可升陽明及肝膽之氣［26］。當脾胃之氣得到升發(fā)，脾胃升清降濁、腐熟健運的功能也得到恢復，三焦通行元氣道路順暢，才能使各臟腑元氣化生有源，通行有道。故乳腺癌術后的治療以補脾胃元氣為主。

3.2 瀉火——暢氣機以瀉“陰火”《蘭室秘藏》言：“甘溫益中氣，佐以甘寒之品以瀉‘陰火’，用黃連黃柏知母之類?！毙粮士嗪上嗯錇橛??！端貑枴り庩枒蟠笳摗酚醒裕骸皻馕缎粮拾l(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰?！毙翞殛枺馨l(fā)散屬于向上的，苦為陰，能涌泄屬于下行的。辛溫甘寒配合為用，屬一陰一陽，可一升一降，對于陰陽失調、寒熱錯雜、氣機升降逆亂、臟腑功能紊亂等形成的病證可以起到燮理陰陽、平調寒熱、調暢氣機的作用［27］。故有二者相互配合，可共同完成氣機疏通、宣發(fā)、降逆和排泄功能之說［28］。因此對于臨床上出現(xiàn)痰、濕、瘀、熱等證候，通過辛甘補益元氣，配伍苦寒調暢氣機，可達到祛痰、化濕、散瘀、清熱的作用。李東垣用藥，適量而為，故在臨床用藥中，應根據(jù)“陰火”的虛實，隨證加減苦寒之品用量。因而辛甘發(fā)散與苦寒清熱都不至于太過，從而使氣機暢、“陰火”散而不傷氣。另一方面，乳腺癌術后患者，情志多異常，而情志與氣機關系緊密?！镀⑽刚摗て⑽甘⑺フ摗吩疲骸盀a陰火，以諸風藥，升發(fā)陽氣，以滋肝膽之用，是令陽氣生，上出于陰分?！惫什窈?、升麻等藥包含了升發(fā)疏通肝膽之氣的作用，使氣機升降有序，氣血津液暢通，進而火郁得散，陰陽自調，且氣機調暢，情志得舒。

4 結語

綜上所述，以“陰火”來分析乳腺癌術后的辨治，可知該病的主要病機為脾胃氣虛，元氣不足，氣機升降失司，“陰火”為病，陰陽失衡。故治療側重于補元氣、調暢氣機、平和陰陽。追求人體的氣血、陰陽、臟腑接近和諧狀態(tài)，可有效地改善乳腺癌術后患者的生存質量，這為中醫(yī)臨床認識及治療乳腺癌術后患者擴寬了思路。