喬偉，王丹，孫妲男

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150001；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001

慢性腎功能衰竭是以代謝產(chǎn)物蓄積，水、電解質(zhì)和酸堿失衡并累及全身各系統(tǒng)為主要表現(xiàn)的臨床綜合征［1］。因病因復(fù)雜、難以糾正，腎實(shí)質(zhì)損傷不可逆，為臨床難治疾病。中醫(yī)根據(jù)本病證候，多辨為“尿濁”“腎風(fēng)”“水腫”“虛勞”和“關(guān)格”等，總屬虛實(shí)錯(cuò)雜之證，治以補(bǔ)虛瀉實(shí)之法。虛者，先、后天之本也，補(bǔ)虛之法，歷代醫(yī)家多趨于固腎健脾［2］；然而，其實(shí)者，未有定論，瀉實(shí)之法，因邪不同而紛紛不一。且本病之邪，多為頑固，瀉之必用攻伐。攻則傷正、易損虛體，導(dǎo)致病勢(shì)深入、病情惡化。故如何能于慢性腎功能衰竭患者的虛體之內(nèi)，燮理陰陽、祛邪護(hù)正，使邪去人安、疴疾平復(fù)，成為臨證之時(shí)的重中之重。遂本文試論“去宛陳莝”法治慢性腎功能衰竭，以期為臨證提供思路和依據(jù)。

1 “去宛陳莝”之考辨

“去宛陳莝”是《素問·湯液醪醴論》中治療水腫的大法，原指去除郁久的水液廢物。深考其義，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“宛陳”共有五處，皆以詞語出現(xiàn)，如《靈樞·陰陽二十五人》曰“其宛陳血不結(jié)者，則而予之”［3］?！端貑枴め樈狻吩弧巴痍悇t除之，出惡血也”［4］。可見二字亦可指瘀血。唐代王冰注：宛者，積也；陳者，久也，認(rèn)為“宛陳”即指郁積陳久之物，后世注家亦皆趨于此［5-6］。唯獨(dú)“莝”字之義，諸家見解，齟齬難入，或稱“衍文”、或謂“草莖”、或作“腐”解等，然代入原文之中，其句式、句意都難以令人誠(chéng)服［7］。筆者遂考，東漢·許慎撰《說文解字》言“莝，斬芻也”［8］，西漢·史游撰《急就篇》言“莝，細(xì)斫槀也”［9］，這兩部考究字源的專著，均比楊上善著的《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》和王冰著的《重廣補(bǔ)注黃帝內(nèi)經(jīng)素問》更為接近《黃帝內(nèi)經(jīng)》的成書年代。且二者釋義相符相近，均謂“莝”像拔草或斫槀樣逐漸消除，有緩慢祛邪、顧護(hù)正氣的含義。據(jù)此以為，“莝”字乃點(diǎn)睛之筆，不僅貼合“平治于權(quán)衡”的本義、更是符合臨床實(shí)際。遂本文取“去宛陳莝”為逐漸祛除郁積陳久之法，探討其治療慢性腎功能衰竭的理論基礎(chǔ)。

2 “去宛陳莝”之于慢性腎功能衰竭

總覽諸家，筆者以為慢性腎功能衰竭機(jī)體的實(shí)邪不外乎濕熱、痰飲、濁毒、瘀血等，且因病程遷延、邪氣纏綿，濕熱、痰飲蘊(yùn)結(jié)不化，濁毒、瘀血積久不去，故皆屬“宛陳”之類［2］。又因本病常有脾腎不足，無力溫煦化生，導(dǎo)致臟腑之氣虛損，故慎不可妄投峻烈攻伐之品，以防戕害正氣。當(dāng)用“去宛陳莝”法攻邪存正，緩慢消除體內(nèi)郁積陳久之物，并根據(jù)久羈的實(shí)邪不同，分為溫化痰飲、漸清濕熱、緩消瘀血、徐化濁毒等?，F(xiàn)論述如下：

2.1 溫化痰飲當(dāng)機(jī)體的“宛陳”為痰飲時(shí)，往往素體陽虛或陽氣虧損已久，且責(zé)之脾腎陽虛為首。因痰飲之邪必從水濕凝滯日久而化生。一者，水濕運(yùn)化為脾所主，脾陽不振，無力健運(yùn)則水津不布，聚而生濕，凝為痰飲。二者，《素問·水熱穴論》言“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也”［4］。可見水液積聚，與腎失司密切相關(guān)；且腎為水臟，陰常有余，陽常不足，腎陽虧虛則五臟之陽不得生發(fā)，無力蒸化痰飲水濕。三者，痰飲水濕之邪停聚日久，最易傷及陽氣，中困脾土、下遏元陽，加重脾腎陽虛。值此進(jìn)退維谷之際，攻則傷正，補(bǔ)易留邪，以求平調(diào)。故施“去宛陳莝”之法，先溫補(bǔ)脾腎，而后蒸化痰飲，以期調(diào)平陰陽，方能源泉不竭，除盡“宛陳”。切勿一味攻伐，反損虛體，復(fù)滯邪氣。

2.2 漸清濕熱慢性腎功能衰竭患者若濕熱偏盛時(shí)，濕與熱合，彌漫三焦，周身氣機(jī)痞澀郁滯。在上焦，濕邪阻遏熱邪透表，易“蒸郁而蒙蔽于上，清竅為之壅塞”［10］。在中焦，濕熱蘊(yùn)結(jié)、困阻中州、脅迫腸腑，易脘悶納呆、腹?jié)M不適。在下焦，熱隨濕邪趨下，侵犯少陰腎水，循經(jīng)入腑，結(jié)于膀胱，致小便淋漓不暢。故亟須清利濕熱、宣暢三焦、調(diào)達(dá)一身滯澀之氣血。然而濕熱之邪既為“宛陳”，必內(nèi)侵臟腑、外淫肌肉、壅滯周身經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，且濕邪重濁黏膩，與熱相合，愈加膠結(jié)難解。若急投苦寒之劑，一者，欲速則不達(dá)，濕熱日久，必不能驟然祛除；二者，濕熱內(nèi)郁，郁久必成“壯火”，壯火食氣，必致陽微、形體虛羸。又且慢性腎功能衰竭機(jī)體腎水素虧、火不暖土，苦寒過猛必加重虛損。故當(dāng)慎用苦寒、忌用攻伐，或與咸寒之品先安腎水、或用甘寒之品顧護(hù)脾土，必以緩慢之“莝”而逐漸去除“宛陳”之濕熱。

2.3 緩消瘀血中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“久病必瘀”。應(yīng)當(dāng)說，瘀血是貫穿慢性腎功能衰竭機(jī)體病程始末之“宛陳”。因?yàn)闊o論實(shí)邪致瘀，還是因虛致瘀，瘀血都是本病進(jìn)程中必然形成的加重機(jī)體損傷的病理產(chǎn)物。如前言痰飲、濕熱之邪，其久羈不化、搏結(jié)內(nèi)留，郁積之處必然導(dǎo)致周身臟腑經(jīng)絡(luò)之氣機(jī)痞滯。然“氣為血之帥”，氣不行則血不運(yùn)，血行緩慢日久，必會(huì)郁積脈中而為瘀血。除此之外，外感六淫、內(nèi)生濁毒等邪氣伏于體內(nèi)、積久不去，可直接損傷脈絡(luò)，形成瘀血。并且隨著邪伏日久，病情慢性進(jìn)展，均會(huì)使得機(jī)體正氣虛耗、臟腑羸弱，不僅無力推動(dòng)血行，而且氣血皆虛、化生乏源，導(dǎo)致新血不生、瘀血愈瘀。更何況慢性腎功能衰竭患者正虛為本、實(shí)為關(guān)鍵?？v然瘀血的形成盤根錯(cuò)節(jié)，或由他邪、或由氣滯、或由氣虛、或由絡(luò)損、或是他邪與瘀血互結(jié)互生……但“虛瘀共存”的病機(jī)狀態(tài)始終保持，故而去瘀血時(shí)，必當(dāng)求緩，以護(hù)正氣，于逐瘀之中，兼使他藥，才能達(dá)到行氣活血、通絡(luò)泄?jié)?、緩消瘀血、“宛陳”盡除的目的。

2.4 徐化濁毒濁者，渾而不清也；毒者，《金匱要略心典》言“毒，邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂”［11］，說明毒由邪氣蘊(yùn)結(jié)不解化生而來。故筆者以為濁毒即是渾而不清、黏膩重濁、蘊(yùn)結(jié)不解的毒邪?，F(xiàn)慢性腎功能衰竭患者的痰濁、濕濁、糖毒、脂毒、藥毒、溺毒即皆為此類。此類毒邪在體內(nèi)郁積陳久變成“宛陳”，則難以祛除。并且眾多醫(yī)家認(rèn)為濁毒同瘀血一樣，在慢性腎功能衰竭的病機(jī)演變過程中貫穿始終［12］。究其原因，結(jié)合慢性腎功能衰竭的西醫(yī)病理機(jī)制來看，常由糖脂代謝紊亂、血壓異常、免疫異常、炎癥反應(yīng)和感染等原因，引起腎臟結(jié)構(gòu)和功能受損，出現(xiàn)水鈉潴留、有毒物質(zhì)蓄積并累及全身的癥狀。大抵可概括為人體的精微物質(zhì)代謝失常，在體虛邪實(shí)之下，遷延日久而內(nèi)生濁毒，濁毒不化，直接入血，并入絡(luò)脈，隨之入腎，遍及周身的病機(jī)過程，正符合“久病入絡(luò)”“窮必及腎”之理。然而慢性腎功能衰竭的原發(fā)病往往卻難以糾正，終年累月地進(jìn)展，導(dǎo)致體虛愈甚、濁毒愈盛、“宛陳”愈深，虛實(shí)錯(cuò)雜、如環(huán)無端、惡性循環(huán)。同時(shí)，濁毒、瘀血愈發(fā)地膠結(jié)難解、纏綿難分，不斷地加重病勢(shì)?？梢?，慢性腎功能衰竭的機(jī)體其濁毒早已深根固柢、積重難返，故而斷不可急功近利、妄圖速效，反傷正氣。應(yīng)當(dāng)采用徐化濁毒的方法，一邊化瘀通絡(luò)以排毒泄?jié)?，一邊培固根本以助化濁，二者相輔相成，相合為用，才能“莝”去“宛陳”，使邪去正安。

3 提要鉤玄

“去宛陳莝”法治療慢性腎功能衰竭的理論基石有三：首先，慢性腎功能衰竭其標(biāo)實(shí)致病總屬痰飲、濕熱、濁毒、瘀血等邪氣久羈不去，膠結(jié)不化，形成“宛陳”，進(jìn)而阻滯氣機(jī)血運(yùn)，內(nèi)侵臟腑經(jīng)絡(luò)、外壅肌肉毛腠，最終困阻周身，與虛體互結(jié)互損。故當(dāng)去“宛陳”，解標(biāo)實(shí)之證。其次，“去宛陳莝”法的升華之處在于“莝”字，取其逐漸緩慢消除郁積陳久之義治療慢性腎功能衰竭，旨在提示本病為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)錯(cuò)雜之證。強(qiáng)調(diào)攻邪之時(shí)，切忌“粗工兇兇”，損傷虛體。必求緩緩圖之，兼顧正氣，以資祛邪之力，才能除盡“宛陳”，平復(fù)疴疾。最后，筆者根據(jù)慢性腎功能衰竭常見的實(shí)邪，以為“去宛陳莝”法之于慢性腎功能衰竭，應(yīng)當(dāng)包括溫化痰飲、漸清濕熱、緩消瘀血和徐化濁毒，并因瘀血和濁毒為病機(jī)關(guān)鍵，遂以后兩者為治法核心。以上拙見，權(quán)作交流；臨證之要，必當(dāng)審慎。