周艷偉 姚遠(yuǎn) 朱潤(rùn)秀

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)內(nèi)蒙古臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，呼和浩特 010010

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS），是發(fā)病率和致殘率雙高的最為常見的卒中類型［1］。有研究顯示，我國(guó)卒中終生發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為40%左右，相較其他國(guó)家更為高發(fā)［2］，而我國(guó)北部和中部更是“重災(zāi)區(qū)”［3］。

AIS最有效的治療是在發(fā)病后4.5 h內(nèi)靜脈溶栓，6.0 h內(nèi)動(dòng)脈取栓［4］。然而據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)平均僅有4.1%的患者進(jìn)行了溶栓治療［5］。AIS患者救治率較低的主要原因是治療時(shí)間的延誤，也就是從癥狀出現(xiàn)到獲得有效救治過(guò)程中的延誤。近年來(lái)，隨著院內(nèi)綠色通道的開通和血管再通技術(shù)的日漸成熟，使到院至治療（door to needle time，DNT）時(shí)間明顯縮短，但患者發(fā)病到入院時(shí)間（onset to door time，ODT）的延遲問(wèn)題并未得到有效解決［6］。我國(guó)有研究顯示，卒中患者ODT中位數(shù)為15 h，院前救治延遲問(wèn)題極為嚴(yán)重［5］。因此，我們需要全面分析院前延誤的相關(guān)因素，從而采取相應(yīng)對(duì)策，提高卒中救治效率。

AIS院前延誤相關(guān)因素

1、臨床癥狀對(duì)院前延誤的影響

早期的一項(xiàng)研究綜合當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院對(duì)收治的近2 000例卒中患者到院時(shí)間進(jìn)行分析時(shí)就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評(píng)分較高者院前延誤時(shí)間更短，也就是卒中嚴(yán)重程度與到院時(shí)間呈反比［7］。一項(xiàng)分析表明，嚴(yán)重的卒中與早到是獨(dú)立相關(guān)的［8］。有多項(xiàng)研究同樣也證實(shí)了這個(gè)結(jié)論［9-10］，尤其當(dāng)患者出現(xiàn)意識(shí)障礙、言語(yǔ)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙癥狀時(shí)，患者更傾向于積極尋求醫(yī)療支持［5］，可能是因?yàn)樯鲜霭Y狀并不常見，患者可能會(huì)將這些癥狀當(dāng)做某些嚴(yán)重疾病的預(yù)警信號(hào)。我國(guó)有研究發(fā)現(xiàn)，存在語(yǔ)言障礙、意識(shí)障礙的缺血性卒中患者早期來(lái)院是延遲入院患者的1倍多［11］?？梢娀颊甙Y狀越重，越能感知到疾病的嚴(yán)重性和緊迫性［12］，從而引起足夠的重視，促使患者及早前往醫(yī)院救治。

多項(xiàng)研究表明，腔隙性中風(fēng)等小血管中風(fēng)患者通常僅表現(xiàn)為輕度神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，故而未能引起對(duì)疾病的認(rèn)真對(duì)待，自我感覺威脅意識(shí)較低［13］，往往會(huì)延遲到院。另外，我國(guó)和國(guó)外的研究都顯示，當(dāng)患者出現(xiàn)頭暈、肢體感覺異常如肢體麻木癥狀時(shí)，他們可能會(huì)把這些癥狀視為輕微疾病或某種精神疾病的一部分，將其歸因于壓力或者勞累，傾向于躺下休息一會(huì)兒，希望自行緩解［14］。韓國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查同樣發(fā)現(xiàn)這類癥狀的患者到達(dá)醫(yī)院的時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)［15］，這些癥狀看起來(lái)威脅性較小，多數(shù)患者出現(xiàn)癥狀后仍然可以繼續(xù)進(jìn)行正常的日?；顒?dòng)，而且特異性不高，也多見于其他疾病，患者常常在猶豫是否需要去醫(yī)院治療，往往已經(jīng)延誤了最佳治療時(shí)機(jī)。

2、既往病史對(duì)院前延誤的影響

韓國(guó)和日本合作的一項(xiàng)研究表明，房顫病史與早期到院是獨(dú)立相關(guān)的，而在臨床工作中也常常可以看到，因心源性栓塞引起的卒中癥狀往往更為緊迫嚴(yán)重［16］。某醫(yī)院調(diào)查急診科收治的缺血性卒中患者后同樣證實(shí)，房顫出現(xiàn)院前延遲的情況較少，可能歸因于患者錯(cuò)誤地將卒中癥狀當(dāng)做突發(fā)心臟病［14］。多項(xiàng)研究均顯示，房顫、冠狀動(dòng)脈心臟?。–AD）、缺血性心臟?。↖HD）、既往心肌梗死患者與縮短院前延誤相關(guān)［17-18］。這可能是由于這類患者往往起病較急、不適感較強(qiáng)，可見公眾對(duì)心臟病的關(guān)注度更高。

卒中的其他危險(xiǎn)因素，常見的如高血壓、糖尿病和高脂血癥，目前研究表明可能會(huì)增加院前延誤時(shí)間［16-17］。一項(xiàng)研究收集了近2 000例卒中患者，經(jīng)過(guò)比較到院時(shí)間，得出糖尿病與更長(zhǎng)的到院時(shí)間是相關(guān)聯(lián)的結(jié)論［19］。有研究表明，這類患者可能會(huì)習(xí)慣于自我管理，忽視新的癥狀［20］。患者常將這些癥狀認(rèn)為是基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)，誤以為是高血壓、低血糖的癥狀，認(rèn)為服用對(duì)癥藥物會(huì)自行緩解［14］。

既往有卒中病史的患者多出現(xiàn)院前延誤。有研究表明，既往卒中與遲到是獨(dú)立相關(guān)的［21］。原因可能是患者無(wú)法辨別是否出現(xiàn)了新的癥狀，而且他們會(huì)認(rèn)為，如果從上次卒中到此次發(fā)病期間一直預(yù)防性服用阿司匹林等藥物，是不可能再次發(fā)作的。還有部分患者既往卒中后恢復(fù)較好，往往會(huì)忽略卒中的嚴(yán)重后果，認(rèn)識(shí)不到及早就醫(yī)的必要性，從而延誤最佳治療時(shí)機(jī)。另外，有研究顯示，既往短暫性腦缺血發(fā)作史患者可能到院更早［13］，但近年來(lái)相關(guān)研究證據(jù)不足，結(jié)論時(shí)有爭(zhēng)議，所以短暫性腦缺血病史患者與院前延誤的相關(guān)性尚不明確。

3、卒中識(shí)別對(duì)院前延誤的影響

造成院前延誤的原因中，有很大的一部分因素是由于患者及家屬無(wú)法正確與及時(shí)識(shí)別卒中癥狀。某醫(yī)院對(duì)收治的急性腦卒中患者的調(diào)查顯示，僅有約1∕3的患者了解中風(fēng)癥狀［10］。有研究表明，在對(duì)延遲入院的患者進(jìn)行隨訪后，發(fā)現(xiàn)他們?cè)诔霈F(xiàn)中風(fēng)預(yù)警癥狀或中風(fēng)癥狀后，部分患者認(rèn)為那不是中風(fēng)，尤其當(dāng)癥狀比較輕微對(duì)日常活動(dòng)影響不大時(shí)會(huì)更加堅(jiān)信他們的判斷是正確的。另外一部分患者不確定是否是中風(fēng)，將時(shí)間花費(fèi)在猶豫和困惑中，從而也錯(cuò)過(guò)了救治的黃金時(shí)間［22］。一項(xiàng)研究為了解患者對(duì)腦卒中的認(rèn)知程度，對(duì)收治在院的卒中患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)超過(guò)90%的患者認(rèn)為腦卒中為嚴(yán)重疾病，但近60%的患者對(duì)卒中治療一無(wú)所知［23］。而相應(yīng)地，有研究表明，了解一些中風(fēng)癥狀和溶栓知識(shí)的患者更早到院［24］?？梢娀颊咂毡槿狈ψ渲凶R(shí)別能力，如果能夠掌握一些卒中相關(guān)的基本知識(shí)，就可以有效降低院前延誤。

4、到院方式對(duì)院前延誤的影響

大量研究顯示，求助急救醫(yī)療由救護(hù)車送往醫(yī)院與早到相關(guān)［12，25-26］，而由私人交通工具送往醫(yī)院與延遲有關(guān)［8］。中國(guó)卒中中心聯(lián)盟選取了大量缺血性卒中病例數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)到院時(shí)間在2 h的患者中，EMS運(yùn)輸者占據(jù)絕大多數(shù)［27］。墨西哥對(duì)于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院救治的卒中患者進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)超過(guò)60%的患者是自己開車來(lái)的，只有不到30%的患者是由救護(hù)車轉(zhuǎn)來(lái)的［28］。一項(xiàng)調(diào)查同樣顯示救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)到院的患者僅占30%左右［29］。另外，如果患者選擇EMS轉(zhuǎn)運(yùn)方式，醫(yī)院可以提前獲得患者相關(guān)信息，掌握患者信息，提前做好相應(yīng)準(zhǔn)備，有助于進(jìn)一步爭(zhēng)取救治時(shí)間［30-31］。如果能夠提高緊急醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)入院率，可以讓患者及早到院進(jìn)行救治。

5、就醫(yī)選擇對(duì)院前延誤的影響

有研究表明，患者發(fā)病后并不尋求緊急醫(yī)療救助而是選擇去看家庭醫(yī)生是造成院前延遲的風(fēng)險(xiǎn)因素［32］。多項(xiàng)研究同樣顯示，直接到達(dá)醫(yī)院與早到有關(guān)［18］，而首先選擇初級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)或者由其他醫(yī)院轉(zhuǎn)診與延誤相關(guān)［33-34］。可見第一時(shí)間選擇有卒中救治能力的醫(yī)院能夠最大限度抓住早期治療的時(shí)機(jī)。

6、旁觀者對(duì)院前延誤的影響

研究表明，當(dāng)患者發(fā)病時(shí)身邊有人陪伴或者有其他旁觀者時(shí)，他們的癥狀常被目睹，往往會(huì)采取積極的方式尋求醫(yī)療援助，促使早到醫(yī)院［12，24，35］，而獨(dú)自生活的患者往往到院更晚［34］。一項(xiàng)研究顯示，有一個(gè)親屬作為目擊者時(shí)，到院時(shí)間至少可以縮短15 min［7］。同樣有研究發(fā)現(xiàn)，獨(dú)居患者造成院前延誤的可能是與他人同居患者的1.76倍［36］。分析具體原因，可能是由于獨(dú)居者常常沒(méi)有察覺到自己出現(xiàn)的癥狀，即使意識(shí)到出現(xiàn)癥狀需要就醫(yī)，往往由于周圍沒(méi)有足夠的人員協(xié)助，從而耽誤了最佳就診時(shí)間。

7、發(fā)病時(shí)間對(duì)院前延誤的影響

一項(xiàng)研究表明，患者癥狀在夜間發(fā)作時(shí)平均增加約57 min的院前延誤［37］。而白天中風(fēng)患者比夜間患者到院早，可能是因?yàn)橐归g出現(xiàn)癥狀時(shí)較難識(shí)別，患者往往等待自行恢復(fù)［35］，而且患者多處在睡眠中，所以在一定程度上會(huì)延誤到院時(shí)間。一項(xiàng)研究也提示癥狀出現(xiàn)在白天與早到有關(guān)［12］，而癥狀出現(xiàn)在夜晚與延誤有關(guān)［37］。

8、性別對(duì)院前延誤的影響

近年有研究發(fā)現(xiàn)，年輕女性卒中到院時(shí)間較老年和年輕男性晚約2 h，而調(diào)查發(fā)現(xiàn)年輕女性救護(hù)車使用率較低是造成這一延誤的重要原因［38］。多數(shù)研究顯示，男性和女性在院前延遲方面沒(méi)有差異，然而，在美國(guó)和一些亞太地區(qū)的研究中，女性延誤時(shí)間更長(zhǎng)［19］?？梢?，性別差異的結(jié)果仍然是不確定的［39］。

9、經(jīng)濟(jì)和教育水平對(duì)院前延誤的影響

經(jīng)濟(jì)水平對(duì)到院時(shí)間的影響也是不容忽視的，患者在發(fā)病后多會(huì)權(quán)衡個(gè)人或家庭經(jīng)濟(jì)狀況來(lái)決定下一步治療。國(guó)外有研究顯示，經(jīng)濟(jì)狀況差者院前延誤時(shí)間更長(zhǎng)［40-41］。收入水平低的患者癥狀表現(xiàn)輕微時(shí)往往不愿意前往醫(yī)院救治，癥狀表現(xiàn)嚴(yán)重時(shí)又傾向于放棄治療，即使最終選擇就醫(yī)，也常常因?yàn)榭紤]救治費(fèi)用的問(wèn)題而造成院前延誤。另外，高等教育水平者更早到院［18］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，來(lái)自農(nóng)村地區(qū)的患者更不愿意求助和聯(lián)系醫(yī)療救援，往往這類患者受教育水平也較低［15，42］?？赡苁且?yàn)樗麄儗?duì)卒中癥狀的識(shí)別能力較低，學(xué)習(xí)和接受卒中知識(shí)的能力較差，從而影響到院時(shí)間。

10、生活習(xí)慣對(duì)院前延誤的影響

不同的生活習(xí)慣也會(huì)對(duì)院前延誤造成影響。研究表明，經(jīng)常喝酒或有酗酒史也被發(fā)現(xiàn)與院前延誤相關(guān)［13］?；颊咴陂L(zhǎng)期飲酒的狀態(tài)下，即使出現(xiàn)卒中癥狀，也可能由于酒精長(zhǎng)期麻痹的影響使癥狀被掩蓋，無(wú)法發(fā)現(xiàn)卒中癥狀，從而造成院前延誤。

11、交通對(duì)院前延誤的影響

交通因素是一個(gè)重要的客觀因素。國(guó)外有研究表明，距離有卒中救治能力的醫(yī)院小于20 km的患者到院時(shí)間更短，而距離較遠(yuǎn)、交通擁堵的情況下則會(huì)增加院前延誤［43］。顧名思義，居住地距離醫(yī)院較近、交通便利時(shí)，患者到院時(shí)間更短；相反，居住地距離醫(yī)院較遠(yuǎn)、地處偏遠(yuǎn)、交通不便（如交通工具有限、路途擁堵等）時(shí)，到院時(shí)間更長(zhǎng)。

12、其他因素對(duì)院前延誤的影響

早年就有多項(xiàng)研究表明，白種人與早到相關(guān)，而黑種人與延遲相關(guān)［44-45］。有研究顯示，黑種人的卒中粗發(fā)病率較白人多4∕1 000，黑種人的發(fā)病率總體而言是高于白種人的，但隨著年齡增加這種差異在逐年減少，而導(dǎo)致這種差異的原因，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，教育和保險(xiǎn)狀況可能是造成種族差異的重要因素［46］。另外，近期一項(xiàng)研究還顯示，從2019年新型冠狀病毒肺炎（COVID-19））突然暴發(fā)以來(lái)，急性腦卒中患者的EMS響應(yīng)時(shí)間被延遲，也增加了院前延誤［47］。

討論和展望

綜上所述，造成急性缺血性卒中院前延誤的相關(guān)因素有很多，既有患者對(duì)卒中癥狀認(rèn)識(shí)不足的主觀因素，也受轉(zhuǎn)運(yùn)方式、教育水平、經(jīng)濟(jì)、交通等客觀因素的影響?？梢钥吹?，院前延誤主要取決于患者能否正確識(shí)別卒中癥狀。因此，提高公眾的卒中識(shí)別能力是提升卒中救治效率的關(guān)鍵。另外，不同的國(guó)家、地區(qū)在生活環(huán)境、經(jīng)濟(jì)教育水平等方面的差距很大，因此，我們應(yīng)著重于本地區(qū)相關(guān)因素的分析。

呼和浩特市地處我國(guó)北部，北方獨(dú)特的生活飲食習(xí)慣、氣候條件及地域特點(diǎn)造成缺血性卒中的高發(fā)病率，然而溶栓率和血管內(nèi)取栓率的比例卻較南方城市低［48］。同時(shí)，相較于同期呼和浩特市區(qū)患者，其周邊旗縣村鎮(zhèn)居民癥狀更重，到院更晚［49］?？梢姾艉秃铺厥兄苓吘用裨呵把诱`現(xiàn)象較市區(qū)更為突出，探討緣由，主要還是患者及家屬對(duì)卒中癥狀及其嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足，其次還有旗縣村鎮(zhèn)居民受教育程度較低、經(jīng)濟(jì)狀況較差以及交通不便等因素。

因此，采取有效措施縮短院前延誤就成為提高卒中救治效率的關(guān)鍵。結(jié)合呼和浩特市的地域飲食特點(diǎn)，首先要完善呼和浩特市及旗縣村鎮(zhèn)的卒中知識(shí)宣教工作，對(duì)于網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)薄弱，媒體覆蓋率低的偏遠(yuǎn)村鎮(zhèn)，尤其要注重現(xiàn)場(chǎng)宣教方式，提倡醫(yī)生下鄉(xiāng)，深入基層進(jìn)行健康宣教；其次，市內(nèi)高級(jí)醫(yī)療單位要與基層醫(yī)療單位合作，建立腦卒中救治醫(yī)聯(lián)體，通過(guò)區(qū)域化急救轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程會(huì)診等方式協(xié)助患者救治；另外，加強(qiáng)呼和浩特市周邊卒中中心的建設(shè)，讓更多的卒中中心加入卒中地圖，優(yōu)化卒中急救流程，增加救護(hù)車使用率，也可以有效降低院前延誤。

未來(lái)，期待建立具有呼和浩特地區(qū)特色的卒中醫(yī)療救治體系，盡可能縮短院前延誤，有效提高卒中救治效率，為人民的健康保駕護(hù)航。