閆 偉，劉 明，齊向華

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250011；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355）

帕金森?。╬arkinson disease，PD）又名震顫麻痹，是一種常見的中老年人神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。近年來其發(fā)病增長迅速，目前尚無有效的根治方法，在全球人口老齡化趨勢下成為社會關(guān)注和重視的問題。本病的臨床表現(xiàn)主要以運動遲緩、震顫、肌強直等運動性癥狀為主，病史較長的患者還會出現(xiàn)失眠、便秘、焦慮等非運動癥狀，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。西醫(yī)治療以多巴胺類制劑為主，用以維持和減緩疾病進(jìn)展，療效并不滿意。近年來中西醫(yī)結(jié)合治療取得了肯定療效。本病歸屬于中醫(yī)學(xué)顫病范疇，研究表明中醫(yī)藥治療本病具有不良反應(yīng)小、可改善全身癥狀、提高生活質(zhì)量、減毒增效等優(yōu)勢［1］。筆者結(jié)合臨床，從中醫(yī)心理紊亂狀態(tài)辨治一例取得良效，現(xiàn)總結(jié)如下，為臨床提供診治思路。

1 病歷資料

魏某，男，55歲，2018年11月15日初診。主訴：左上肢及右下肢不自主抖動伴活動不利5年余，加重2周?，F(xiàn)病史：患者述2013年車禍后出現(xiàn)驚恐、焦慮等不良情緒，持續(xù)時間較長，后漸出現(xiàn)左上肢顫抖，逐漸發(fā)展至雙上肢，走路起步緩慢，逐漸加重，在山東大學(xué)齊魯醫(yī)院診為帕金森病，服美多芭可暫時緩解癥狀，但不能持久，目前呈逐漸加重趨勢?，F(xiàn)癥見：左上肢顫抖，尤以手抖明顯，雙下肢麻木，右側(cè)尤重，晚上加重，頭部麻木發(fā)脹，左耳鳴，無頭暈，情緒低落；腹脹，右側(cè)疼痛，有氣頂感，納可，眠差，每日約三四小時，間斷服用阿普唑侖；小便頻，便秘，三四天一行。

既往史：血脂偏高史10余年，否認(rèn)有高血壓、糖尿病、腦梗死病史。

查體：面具臉，雙上肢肌張力增高，呈折刀樣，以左側(cè)為著，余查體陰性。輔助檢查：顱腦MRI平掃未見明顯異常；顱腦MRA提示腦動脈硬化（輕度），TCD未見明顯異常。抑郁自評量表（SDS）評分62分，焦慮自評量表（SAS）評分54分。舌暗紅有瘀點，苔薄黃。

脈象：①整體脈象為動、直、內(nèi)、斂、沉、澀；左三部整體脈為斂、直、剛、進(jìn)少退多、來徐去疾；右三部整體脈為動、長、進(jìn)多退少、來疾去疾（左脈較右脈整體略沉、細(xì)、澀）。②局部脈象：左寸脈浮、動；左關(guān)脈郁動、沉、澀；左尺脈沉、澀。右寸脈浮、動；右關(guān)脈熱、動；右尺脈斂、沉、澀。

西醫(yī)診斷：①帕金森??；②抑郁傾向。中醫(yī)診斷：顫病，病機(jī)為郁悶不舒、驚悸不安、煩躁焦慮三種異常心理狀態(tài)交織發(fā)病，導(dǎo)致肝郁氣滯不舒，瘀阻經(jīng)絡(luò)。

處方：柴胡15 g，枳殼15 g，紅花12 g，桃仁12 g，當(dāng)歸15 g，瓜蔞20 g，姜黃20 g，防風(fēng)15 g，徐長卿15 g，秦艽20 g，遠(yuǎn)志12 g，桑白皮20 g，羚羊角粉（沖）2 g，柏子仁12 g，巴戟天15 g，白芍30 g，甘草6 g。7劑，水煎服，日1劑。配合安腦丸口服，每日2次，每次3 g?，F(xiàn)場配合心理疏導(dǎo)，引導(dǎo)患者講述心里擔(dān)心害怕的事，給予適時的情緒引導(dǎo)。同時指壓按揉左側(cè)尺澤穴、合谷穴、膻中穴進(jìn)行局部經(jīng)絡(luò)疏通，每個穴位1 min，以患者感覺局部按揉時酸脹為宜。按揉完畢后，給予針刺尺澤（直刺1寸）、合谷（直刺1寸）、內(nèi)關(guān)穴（直刺0.5寸）、頭維（平刺1寸）、百會（平刺1寸），進(jìn)針時提插捻轉(zhuǎn)，留針25 min。經(jīng)現(xiàn)場治療后，患者右手抖動減輕，自述心情平和，心胸舒暢。

11月22日二診：服藥效可，頭部麻木脹痛減輕，耳鳴減輕，頭昏沉，左上肢略抖動，雙下肢麻木，進(jìn)食后自覺右下肢麻木脹痛感及腹部氣頂感，納眠差，夢多，小便頻，夜尿較多，每夜二三次，大便干，三四日一行。舌紅，苔略黃膩。脈象：整體的動、數(shù)感較前減輕，脈斂減輕，脈管壁緊張度較前減輕；右三部整體脈動減輕，進(jìn)多退少、來疾去疾減少，左寸脈的浮動感消失。處方：柴胡15 g，山茱萸20 g，防風(fēng)15 g，枳殼20 g，巴戟天15 g，木瓜12 g，遠(yuǎn)志12 g，獨活20 g，紫蘇葉15 g，厚樸15 g，天麻20 g，威靈仙15 g，羚羊角粉（沖）2 g，牡丹皮20 g，黃芩15 g。7劑，水煎服，日1劑?，F(xiàn)場治療：給予引導(dǎo)式訪談，加強心理疏導(dǎo)，拍打左側(cè)肺經(jīng)循行區(qū)以疏通經(jīng)絡(luò)，給予針刺尺澤穴、大叉穴、內(nèi)關(guān)穴、四神聰（平刺0.8寸）等穴位，針刺方法同一診，留針30 min，患者述頭昏減輕，雙眼發(fā)亮，心情放松。

11月29日三診：服藥效好?，F(xiàn)癥見左側(cè)頭痛頭脹減輕，肢體顫抖減輕，以左手稍明顯，情緒緊張時顫抖明顯，伴心慌，右腳麻木，腹部不適感減輕，汗多，納可，眠欠安，小便頻，大便仍干，四五日一行。舌紅，苔薄黃。脈象：整體脈象和局部脈象較前明顯好轉(zhuǎn)。處方：11月22日方加川續(xù)斷15 g、琥珀粉（沖）2 g、香附15 g。7劑，水煎服?，F(xiàn)場治療：繼續(xù)心理疏導(dǎo)，肺經(jīng)循行處經(jīng)絡(luò)疏通，針刺左側(cè)尺澤穴、合谷、大叉穴，針刺方法和深度同上，患者覺諸癥減輕，繼續(xù)定期門診復(fù)診，每月1次，治療以心理疏導(dǎo)、針灸、中藥內(nèi)服綜合治療。隨訪1年病情穩(wěn)定，左手抖動減輕，睡眠改善，無明顯便秘，其他癥狀無進(jìn)展，自述情緒較前穩(wěn)定，精神狀態(tài)較好，生活質(zhì)量總體提高，患者及家屬對治療效果滿意。

2 診療分析

2.1 診斷

辨?zhèn)€性與體質(zhì)：結(jié)合中醫(yī)四診信息分析。望診：面具臉、行動緩慢；聞診：聲音低沉；問診：車禍后害怕；切診：整體脈象“直”“動”“內(nèi)”“斂”，表明患者體質(zhì)為“木型之人”，平素善思勞心，小心謹(jǐn)慎，易思慮。

辨心理紊亂狀態(tài)：整體脈象“動”“斂”“數(shù)”表明患者心理張力高，時刻放心不下，有擔(dān)心、害怕的情緒，屬于驚悸不安狀態(tài)；左關(guān)脈有明顯的諧振波，且脈象“沉”“澀”表征患者同時也有煩躁焦慮和郁悶不舒，因此該患者是郁悶不舒、煩躁焦慮和驚悸不安三種異常心理狀態(tài)交織。而患者的SDS評分62分、SAS評分54分，顯示有輕度的抑郁和焦慮情緒。

此三種心理狀態(tài)導(dǎo)致氣機(jī)郁閉紊亂、經(jīng)絡(luò)痹阻的基本病機(jī)。辨病因、病機(jī)：左寸“浮”“動”，左關(guān)、雙尺“沉”“澀”表示患者肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，痹阻經(jīng)絡(luò)。郁結(jié)之氣竄擾經(jīng)絡(luò)則肢體顫動、腹部氣頂感，經(jīng)絡(luò)痹阻，則肢體麻木、沉重。右寸“浮”“動”，右關(guān)脈“熱”“動”表明患者肝木侮金犯胃則腹脹。“澀”表明肝氣郁滯，氣行不暢，日久發(fā)為血瘀。整體辨證為肝郁不舒，瘀阻經(jīng)絡(luò)。

2.2 治療方案

心理疏導(dǎo)：用心理學(xué)訪談形式與患者進(jìn)行交談，讓患者坦露心跡，并明確指出患者發(fā)病源頭與個性膽小、思慮過度、謹(jǐn)慎小心密切相關(guān)，因車禍后導(dǎo)致?lián)暮ε碌男睦砬榫w更加明顯，日久逐漸產(chǎn)生軀體癥狀，如肢體抖動、僵直，發(fā)生本病。通過分析病情，引導(dǎo)患者正視和接受自身的不良心理情緒，避免自我壓制，引導(dǎo)患者通過放寬心態(tài)、換位思考、降低自我標(biāo)準(zhǔn)、接受幫助等方法，保持情緒調(diào)暢，減少負(fù)性情緒積累，從而達(dá)到心理疏導(dǎo)目的。

藥物內(nèi)服：以疏肝解郁、活血通絡(luò)方加減治之，以血府逐瘀湯為底方加減。本方主治瘀血內(nèi)阻胸中，氣機(jī)郁滯所致氣滯血瘀證，結(jié)合多年臨床應(yīng)用經(jīng)驗，此方常用于治療氣郁重證，對重度氣血瘀滯患者在疏肝理氣、調(diào)暢氣機(jī)方面有較好的療效。肝郁導(dǎo)致肝用不能正常發(fā)揮，調(diào)達(dá)舒展之特性不能正常發(fā)揮，取“肝欲散，急食辛以散之”與“芳香鼓舞，舒以平之”的治則，采用解表類藥物防風(fēng)、紫蘇葉、獨活以宣達(dá)透散，使肝氣調(diào)達(dá)［2］，協(xié)調(diào)血府逐瘀湯加強疏肝解郁升散之力，調(diào)節(jié)紊亂的氣機(jī)狀態(tài)，療效肯定。一味羚羊角粉清熱解毒、醒神開竅，藥理研究發(fā)現(xiàn)羚羊角有中樞鎮(zhèn)靜作用［3］，可緩解焦慮驚恐等不良心理情緒?！恫┪镏尽分赋觯辍肮涡挤?，療瘀血至驗”?！对鲇唫嗡帡l辨》曰：“凡安心神，定魂魄，宜生用。”《本草經(jīng)疏》指出：“琥珀，專入血分。心主血……從金石鎮(zhèn)墜藥則鎮(zhèn)心安神。”琥珀粉重鎮(zhèn)安神，可緩解和調(diào)節(jié)患者的焦慮情緒，對患者紊亂的心理狀態(tài)進(jìn)行調(diào)治。

外治：主要包括經(jīng)絡(luò)疏通和針刺兩種方法。通過脈象評定（左脈整體較右側(cè)沉、澀）判斷左側(cè)經(jīng)絡(luò)瘀堵，給予點、按、揉、拍等方式進(jìn)行肺經(jīng)的疏通療法。然后給予針刺取穴在左側(cè)肢體，并根據(jù)患者肝肺氣郁及心經(jīng)瘀痹的臨床表現(xiàn)，選取尺澤配合谷穴，行氣活絡(luò)，祛瘀止痛，以疏肝理肺，調(diào)節(jié)氣機(jī)；內(nèi)關(guān)穴寧心安神、理氣止痛，開心經(jīng)之瘀阻，調(diào)節(jié)患者驚悸不安、煩躁焦慮的心理狀態(tài)。大叉穴為董氏奇穴，取其溫陽補氣，調(diào)節(jié)全身氣血的作用。陽氣以風(fēng)行之狀由頭維穴分散于頭之各部，向頭之各部輸送胃經(jīng)的陽氣及精微物質(zhì)，因此針刺頭維使人體氣血物質(zhì)維持頭部正常秩序，保持頭部陽氣運行。如《難經(jīng)·二十八難》載：“陽維起于諸陽會也。”提示郁阻之氣外散而出，肝氣得以疏泄，氣機(jī)得以調(diào)暢。行針時行提插捻轉(zhuǎn)，主要作用一是得氣，二是補瀉。同時注意針下感覺，也就是針下辨氣。正如《靈樞·終始》所言“氣至而有效”。針刺后患者抖動立即減輕，頭部和背部發(fā)熱汗出，頭腦清晰，心情放松，左脈較前明顯變得浮、動、沖和有力，說明針刺緩解了氣機(jī)郁滯，對心理紊亂狀態(tài)進(jìn)行了即刻調(diào)節(jié)，獲得立竿見影的療效。

3 討論

帕金森病是好發(fā)于中老年人的一種神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，當(dāng)前對其發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識尚不明確，治療以美多芭類藥物為主，臨床療效尚欠理想。近年來中醫(yī)藥治療本病發(fā)揮了重要作用，在改善震顫、便秘、消化不良、運動遲緩等癥狀中作用顯著。

3.1 中醫(yī)藥對震顫的認(rèn)識

3.1.1 病因病機(jī) 近年來中醫(yī)認(rèn)為震顫應(yīng)從虛證認(rèn)識，認(rèn)為老年人臟腑功能漸虧，肝腎虧虛［4］，虛風(fēng)內(nèi)動，或氣血兩虛，均導(dǎo)致筋脈失養(yǎng)，發(fā)為顫病，治以補益肝腎，或補氣血，兼以補腎陰、平肝風(fēng)等，能緩解帕金森患者癥狀，改善生活質(zhì)量［5］。

也有部分醫(yī)家從實證立論，認(rèn)為內(nèi)風(fēng)、痰、瘀是帕金森病形成的重要病理因素，且貫穿各個階段［6-7］，痰瘀形成阻于經(jīng)絡(luò)，筋脈、腦髓失養(yǎng)，發(fā)為震顫、運動障礙等?；驈谋咎摌?biāo)實立論［8-10］，認(rèn)為該病病程遷延，常虛實夾雜，諸氣虧虛、肝脾腎不足為本，氣、痰、瘀等邪阻脈絡(luò)為標(biāo)?；蛘J(rèn)為毒損脈絡(luò)是導(dǎo)致本病發(fā)生的核心病因［11］。

3.1.2 中醫(yī)藥對震顫的治療 臨床有隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，以美多芭為基礎(chǔ)治療，加用息風(fēng)活絡(luò)膠囊或消顫調(diào)肝方治療帕金森病療效良好，不良反應(yīng)發(fā)生率低，睡眠改善，且安全性較高［12-13］。張輝等［14］發(fā)現(xiàn)銀杏葉提取物能保護(hù)PD大鼠腦內(nèi)黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元，為臨床治療提供新靶點；王強等［15］發(fā)現(xiàn)應(yīng)用“嗅三針”可以改善早期模型小鼠的行為學(xué)功能障礙。

近年來，中醫(yī)藥治療帕金森病多從虛實、臟腑功能角度辨治，但就對本病的認(rèn)識而言，對患者心理異常等方面認(rèn)識不夠全面。研究發(fā)現(xiàn)該病患者非運動癥狀的出現(xiàn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于典型運動癥狀的出現(xiàn)。有研究表明人格的改變是帕金森病的一種病前改變［16］，帕金森病患者常伴隨焦慮抑郁等異常心理狀態(tài)，震顫與精神心理障礙共患性很高，震顫與抑郁癥擁有共同致病基因，可使患者震顫發(fā)作時，伴隨焦慮煩躁、驚恐、抑郁等精神心理癥狀。因此，在辨證論治的基礎(chǔ)上，針對性調(diào)整患者心理紊亂狀態(tài)，形成心身同治方案，對預(yù)防與治療本病有著十分重要的意義。

3.2 系統(tǒng)辨證脈學(xué)技術(shù)

脈診是中醫(yī)四診之一。傳統(tǒng)脈學(xué)存在“在心易了，指下難明”的窘境，使脈診傳承及研習(xí)困難?；诖?，齊向華教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗經(jīng)過多年臨床應(yīng)用與驗證，構(gòu)建了系統(tǒng)辨證脈學(xué)［17］，它是對傳統(tǒng)脈學(xué)的發(fā)展與創(chuàng)新，通過25對脈象要素之間的關(guān)聯(lián)性分析，表征出疾病發(fā)生發(fā)展的“證據(jù)鏈”，搭建出“脈-證-方”相應(yīng)的辨治體系，具有科學(xué)性、可操作性強、通俗易懂、易于傳承等優(yōu)勢，臨床證明值得推廣應(yīng)用。

3.3 從中醫(yī)心理紊亂狀態(tài)辨治

3.3.1 心理紊亂狀態(tài)概述 心理是指人對客觀世界的主觀反應(yīng)，心理狀態(tài)就是大腦完成一次相對獨立的信息輸入、加工、輸出的最小功能單位?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為人的健康不僅僅是軀體上沒有疾病，包括心理健康，因此對健康的關(guān)注不能只局限在軀體的健康，也應(yīng)重視心理健康。

中醫(yī)心理紊亂狀態(tài)是齊向華教授通過對疾病發(fā)生發(fā)展過程的全面洞察［18］，他認(rèn)為在特定的時刻和時間區(qū)間內(nèi)，由諸多原因?qū)е氯梭w產(chǎn)生了異于正常中國文化背景下的心理、情緒、認(rèn)知等的心理信息內(nèi)容。常見的中醫(yī)心理紊亂狀態(tài)有五種，分別是郁悶不舒狀態(tài)、思慮過度狀態(tài)、煩躁焦慮狀態(tài)、驚悸不安狀態(tài)和萎靡不振狀態(tài)。中醫(yī)心理狀態(tài)是在傳統(tǒng)臟腑辨證理論的基礎(chǔ)上融入了現(xiàn)代心理學(xué)的相關(guān)理論，形成的新認(rèn)識體系，分為正常和異常兩種心理狀態(tài)。正常的心理狀態(tài)是我們應(yīng)對日常生活等各方面刺激所擁有的處事狀態(tài)。異常的心理狀態(tài)即中醫(yī)心理紊亂狀態(tài)，這種狀態(tài)體系是適應(yīng)當(dāng)今出現(xiàn)的諸多現(xiàn)代社會疾病如心理疾病而產(chǎn)生的。辨別不同的中醫(yī)心理紊亂狀態(tài)可提前采取相關(guān)中醫(yī)措施進(jìn)行干預(yù)，避免或延緩因日積月累的病態(tài)心理因素導(dǎo)致的疾病發(fā)展或惡化，體現(xiàn)了中醫(yī)治未病理念。

3.3.2 由心理紊亂狀態(tài)產(chǎn)生的帕金森病病機(jī) 《靈樞·九針論》曰：“心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、腎藏精志也?！敝赋隽诵睦砼c五臟的關(guān)系，還提出異常的心理活動可以導(dǎo)致人體氣機(jī)功能紊亂，從而產(chǎn)生一些心身疾病，并且認(rèn)為其基本病機(jī)在于氣機(jī)失常。如《素問·舉痛論》曰：“余知百病生于氣也。怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂……思則氣結(jié)”。氣是人體活力很強的、運行不息而無形可見的精微物質(zhì)，是構(gòu)成人體和維持人體生命活動的最基本物質(zhì)。無論何種心理紊亂均直接導(dǎo)致人體氣機(jī)不暢，升降出入失常，異常之氣竄擾經(jīng)絡(luò)而出現(xiàn)氣逆、氣滯、氣郁、氣閉、氣散、氣脫等氣機(jī)變化，形成疾病產(chǎn)生的基本病機(jī)。

不同的氣機(jī)失調(diào)狀態(tài)逐步衍化，影響各臟腑、經(jīng)絡(luò)氣機(jī)，導(dǎo)致臟腑氣機(jī)逆亂，產(chǎn)生肝氣郁、肺氣郁、脾胃氣滯、肺氣虛等不同的衍化病機(jī)狀態(tài)，并進(jìn)一步產(chǎn)生肝陽上亢、郁而化火、氣滯血瘀、陰虛風(fēng)動等衍化病機(jī)，產(chǎn)生出肝風(fēng)、火熱、水停等病理變化，最終導(dǎo)致帕金森病患者產(chǎn)生震顫、僵直、行動遲緩、便秘、焦慮、害怕等臨床運動與非運動癥狀。

3.3.3 應(yīng)用綜合方案調(diào)治 針對帕金森病，其內(nèi)治，著重應(yīng)用疏肝理氣藥加解表疏風(fēng)之品，加減鎮(zhèn)靜安神類藥內(nèi)服，調(diào)節(jié)心理紊亂狀態(tài)導(dǎo)致的氣機(jī)失調(diào)、經(jīng)絡(luò)郁堵，從而達(dá)到治病求本的目的。其外治，應(yīng)用心理訪談、經(jīng)絡(luò)疏通和針刺等方法調(diào)節(jié)氣機(jī)失衡，與內(nèi)服藥配合起到增效作用，臨床容易操作，實用性強，患者易接受，并能堅持治療，便于保證療程，增強患者信心和依從性。

4 小結(jié)

帕金森病具有較高的發(fā)病率和致殘率，其運動癥狀復(fù)雜多變，非運動癥狀相對隱匿，防治較為棘手。當(dāng)今社會精神心理行為性疾病的患病人群呈增加趨勢，對于發(fā)病率逐年升高的帕金森病患者，以往多從軀體治療，而近年發(fā)現(xiàn)該病患者普遍存在心理問題，且心理問題與軀體障礙常伴隨存在，相互影響。因此，從心理層面揭示發(fā)病機(jī)制，可為帕金森病防治提供一條重要思路，從中醫(yī)心理紊亂狀態(tài)探討其診治，是從疾病形成本源對其發(fā)生發(fā)展進(jìn)行正本清源，為從心理層面進(jìn)行防治提供重要臨床依據(jù)，是對臨床從精神心理行為性疾病入手治療帕金森病原理的創(chuàng)新，將為臨床提供重要的診治思路。