史金玉，孫懌澤，趙海濱

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029； 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078

冠心病是指冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死引起的心臟病?！吨袊?guó)心血管健康與疾病報(bào)告2020》[1]顯示，心血管病死亡占我國(guó)居民總死亡原因的首位，其中冠心病人數(shù)1 139萬(wàn)，且發(fā)病率和死亡率仍處于上升階段。焦慮是冠心病最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，在治療器質(zhì)性病變的同時(shí)，重視焦慮的情志治療具有重要意義?，F(xiàn)代醫(yī)療遵循社會(huì)-心理-生物醫(yī)學(xué)模式，從多層次、多角度對(duì)冠心病合并焦慮患者進(jìn)行綜合治療，臨床常采用“雙心同治”的方法從和解少陽(yáng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)治療冠心病合并焦慮[2]。

冠心病合并焦慮是心血管疾病合并心理疾病，表現(xiàn)為胸悶胸痛，發(fā)作性或持續(xù)性緊張恐懼和擔(dān)憂，伴有相應(yīng)的生理癥狀和自主神經(jīng)癥狀。多項(xiàng)流行病學(xué)研究顯示，在冠心病患者人群中，焦慮的發(fā)生率為45%～72%[3-4]。Roest等[5]通過(guò)對(duì)249 846例患者平均隨訪 11.2 年的Meta分析表明，焦慮是冠心病及心源性死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

冠心病合并焦慮的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，可能與炎癥反應(yīng)、神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說(shuō)、血小板活化、內(nèi)皮損傷、遺傳因素和行為因素等相關(guān)。焦慮可興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)，激活下丘腦-垂體-腎上腺軸，引起兒茶酚胺和皮質(zhì)醇水平升高，促進(jìn)冠心病的發(fā)展[6]。研究發(fā)現(xiàn)，焦慮也可能通過(guò)影響多巴胺和5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，釋放炎癥因子，介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，加速冠心病的進(jìn)展[7]。此外，還有研究表明，外周血和大腦中促炎細(xì)胞因子的表達(dá)含量與焦慮癥狀呈正相關(guān)[8]；相比于非焦慮的冠心病患者，合并焦慮的冠心病患者血清中CRP、MPO、IL-1等促炎細(xì)胞因子明顯升高[9-10]。臨床上該病的治療方式主要以冠心病二級(jí)預(yù)防聯(lián)合抗焦慮藥物為主，但是抗焦慮藥物一般存在依賴性、價(jià)格高以及不良反應(yīng)多等缺陷。

1 “少陽(yáng)為樞”與冠心病合并焦慮密切相關(guān)

《說(shuō)文解字》中言：“樞，戶樞也，戶所以轉(zhuǎn)動(dòng)開(kāi)閉之樞機(jī)也”；“機(jī)，木也”，主發(fā)謂之機(jī)，指樞軸，運(yùn)轉(zhuǎn)門(mén)戶，為制動(dòng)之關(guān)鍵?！吧訇?yáng)為樞”出自《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論》：“三陰三陽(yáng)之離合也，太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞”，指少陽(yáng)處在三陽(yáng)之中，位于半表半里。調(diào)節(jié)太陽(yáng)、陽(yáng)明開(kāi)合，為出入之樞紐，是轉(zhuǎn)輸陽(yáng)氣的關(guān)鍵。“少陽(yáng)為樞”，為一身氣機(jī)升降出入之沖要，司陽(yáng)氣啟運(yùn)，調(diào)暢情志，內(nèi)含少陽(yáng)草木升發(fā)、欣欣向榮、聯(lián)系臟腑、達(dá)表入里、溝通陰陽(yáng)的生理特點(diǎn)[11]。在此理論基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)后世醫(yī)家的補(bǔ)充完善，可將“少陽(yáng)為樞”的內(nèi)涵理解為經(jīng)絡(luò)之樞、臟腑之樞和情志之樞[12]?！吧訇?yáng)為樞”主要通過(guò)以下幾個(gè)方面與冠心病合并焦慮相聯(lián)系。

1.1 少陽(yáng)為經(jīng)絡(luò)之樞少陽(yáng)分為手少陽(yáng)三焦經(jīng)和足少陽(yáng)膽經(jīng)。少陽(yáng)經(jīng)絡(luò)循行于身側(cè)，居于陽(yáng)明太陽(yáng)兩經(jīng)之間，從而起到樞機(jī)的作用。《靈樞·經(jīng)別》言：“足少陽(yáng)之正……循胸里屬膽，散之肝，上貫心”。又云：“三焦手少陽(yáng)之脈，起于小指次指之端……布膻中，散絡(luò)心包，下膈，遍屬三焦”。三焦經(jīng)和膽經(jīng)均為多氣少血之經(jīng)，其循行路線內(nèi)貫胸腹，通于心，絡(luò)心包，若邪犯少陽(yáng)，則易通過(guò)經(jīng)絡(luò)循行引發(fā)心系病癥[13]。正如“膽足少陽(yáng)之脈，是動(dòng)則病口苦，善太息，心脅痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)”“手少陽(yáng)之脈……邪氣迫于心絡(luò)……故煩滿而又胸脅痛也”。

1.2 少陽(yáng)為臟腑之樞膽為少陽(yáng)春生之氣，《脾胃論》言：“膽氣春升，則馀臟從之，所以十一臟皆取決于膽也。”膽氣疏泄，得以鼓舞各臟腑功能[14]。三焦為“孤府”，原氣運(yùn)行之道路，功在決瀆水道、游行相火、聯(lián)系五臟六腑?！夺t(yī)理真?zhèn)鳌と共课徽f(shuō)》云：“上焦統(tǒng)心肺之氣……中焦統(tǒng)脾胃之氣……下焦統(tǒng)肝腎之氣?！鄙訇?yáng)樞機(jī)氣機(jī)升降疏調(diào)，才能保證周身氣血津液循行輸布，使得血脈之心得通，神明之心得主[15]。

1.3 少陽(yáng)為情志之樞《素問(wèn)·靈蘭秘典論》云：“心者，君主之官，神明出焉?！毙牟厣?，主神明，調(diào)節(jié)人體精神、意識(shí)、思維活動(dòng)?！澳懻?，中正之官，決斷出焉”。膽主決斷功能失調(diào)，容易出現(xiàn)膽怯易驚、焦慮不安等情志異常，故表明心和膽均具有調(diào)節(jié)情志作用。故少陽(yáng)與心相互為用，才能精神為安[16]。

2 少陽(yáng)樞機(jī)不利是冠心病合并焦慮的重要病機(jī)

冠心病在中醫(yī)學(xué)屬于“心悸”“胸痹”“心痛”等范疇，焦慮在中醫(yī)學(xué)屬于“郁證”“臟躁”“不寐”等范疇。因病致郁，因郁致病，冠心病患者常合并焦慮，而焦慮又反過(guò)來(lái)惡化冠心病病情。胸痹與郁證均可由七情所傷，氣機(jī)郁結(jié)所致。少陽(yáng)樞機(jī)不利，陽(yáng)氣郁熱是焦慮癥發(fā)生發(fā)展的重要病機(jī)。和解少陽(yáng)、解郁除煩可明顯改善焦慮癥患者的臨床癥狀[17]。田俊等[18]通過(guò)調(diào)節(jié)少陽(yáng)樞機(jī)，使氣機(jī)升降自如，用以治療冠心病。

2.1 少陽(yáng)樞機(jī)不利，氣機(jī)疏泄失常足少陽(yáng)膽者，為奇恒之腑，主少陽(yáng)春升之氣。膽主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，則臟腑經(jīng)絡(luò)之血運(yùn)行有序，敷布于周身。《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》言：“凡十一臟取決于膽也”。手少陽(yáng)三焦為“孤府”，歷行五臟六腑，為原氣通行之道路?！峨y經(jīng)·三十八難》云：“三焦，有原氣之別焉，主持諸氣，有名而無(wú)形，其屬手少陽(yáng)?！惫噬訇?yáng)為氣機(jī)升降之道路，與足厥陰肝經(jīng)一同調(diào)暢全身氣機(jī)[19]。若少陽(yáng)樞機(jī)不利，氣機(jī)郁滯，阻滯于心，血脈閉阻，發(fā)為胸痹，氣機(jī)郁滯亦是郁證的主要病機(jī)。

2.2 少陽(yáng)樞機(jī)不利，津液代謝失常津液是由脾胃運(yùn)化生成，上輸于脾，脾氣散精，肺宣發(fā)肅降，以三焦為通道，散布周身?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》云：“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，表明三焦主決瀆而通調(diào)水道，轉(zhuǎn)輸津液代謝，滋潤(rùn)臟腑官竅。三焦既是津液通行的道路，也是水谷運(yùn)化布散的場(chǎng)所。《難經(jīng)·三十一難》云：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也”。若少陽(yáng)樞機(jī)不利，津液代謝障礙，則水濕內(nèi)生，聚成痰飲，痰壅脈道，阻滯血行，瘀閉心脈，發(fā)為胸痹[20]。水液輸布失調(diào)，化生痰濁，隨氣升降，上擾清竅，影響神明之心，則表現(xiàn)為郁證。

2.3 少陽(yáng)樞機(jī)不利，相火妄動(dòng)不安少陽(yáng)內(nèi)寄相火，少陰內(nèi)蘊(yùn)君火?！度f(wàn)氏家傳保命歌括·火病》云：“相火者……在人之身，心為君火，膽與三焦為相火?！毕嗷鸬谋举|(zhì)為人體陽(yáng)氣，生于命門(mén)，寄位于少陽(yáng)三焦、肝膽之處，游行于周身[21]?！熬鹨悦?，相火以位”。在生理狀態(tài)下，君相安位，各司其職，少陽(yáng)相火輔助心之君火，共同溫煦臟腑經(jīng)絡(luò)、腠理百骸，推動(dòng)人體生理功能[22]。若少陽(yáng)樞機(jī)不利，相火郁結(jié)不伸，則會(huì)妄動(dòng)不安，循經(jīng)上擾，導(dǎo)致君火不明，相火不位，血脈閉塞不通，發(fā)為胸痹；或相火妄動(dòng)擾心，神明不安，出現(xiàn)焦慮煩躁、易怒不安等情志方面異常。

3 和解少陽(yáng)樞機(jī)，治療胸痹合并郁證

3.1 和解少陽(yáng)，調(diào)暢氣機(jī)若邪犯少陽(yáng)，樞機(jī)不利，氣機(jī)郁滯，臨床常見(jiàn)胸悶胸痛，精神抑郁，情志不舒，噯氣善太息?！睹t(yī)雜著》曰：“肝氣通則心和，肝氣滯則心乏。此心病先求于肝，求其源也。”治療應(yīng)以疏肝理氣為法。王瑩威等[23]運(yùn)用柴胡疏肝散治療80 例冠心病穩(wěn)定型心絞痛伴焦慮癥患者，結(jié)果顯示，柴胡疏肝散能夠明顯降低漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評(píng)分，提高西雅圖心絞痛量表(SAQ)評(píng)分、中醫(yī)證候得分及6 min步行距離，提高患者生活質(zhì)量。郭俊伶[24]應(yīng)用參柴舒心湯治療氣滯血瘀型冠心病穩(wěn)定型心絞痛合并焦慮患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該方可以明顯提高患者的心絞痛療效、中醫(yī)證候療效、硝酸甘油停減率，改善生活質(zhì)量。

3.2 和解少陽(yáng)，運(yùn)化水濕若邪犯少陽(yáng)，樞機(jī)不利，水濕停聚，臨床常見(jiàn)胸脅苦滿，頭暈，納呆不欲食等。若郁滯日久，則內(nèi)郁化火，痰熱郁結(jié)，上擾心神，神無(wú)所主，出現(xiàn)煩躁口苦、失眠多夢(mèng)、急躁易怒、焦慮等表現(xiàn)；或痰火郁結(jié)，血脈瘀阻，出現(xiàn)心悸心煩，胸悶氣短等。治療應(yīng)以化痰清熱為法，方選黃連溫膽湯加減。周海強(qiáng)[25]運(yùn)用滌痰湯治療64例冠心病伴焦慮狀態(tài)(痰濁阻滯)患者，結(jié)果顯示，滌痰湯可以明顯改善中醫(yī)證候積分、焦慮量表評(píng)分。劉江亮[26]、段立焦[27]運(yùn)用溫膽湯治療痰濁阻滯型冠心病伴焦慮狀態(tài)患者，結(jié)果表明，溫膽湯可以降低患者的HAMA評(píng)分，增加SAQ評(píng)分，證明該方可以減少患者的心絞痛發(fā)作次數(shù)，減輕胸悶和焦慮癥狀，改善中醫(yī)證候。

3.3 和解少陽(yáng)，輸布相火三焦為氣機(jī)升降之道路，也是游行君火相火的通道?！夺t(yī)學(xué)源流論》云：“三焦為火之道路，能引二火相交”。若邪犯少陽(yáng)，樞機(jī)不利，導(dǎo)致相火郁結(jié)不伸，妄動(dòng)不安，循經(jīng)上擾，煽動(dòng)君火，心火亢盛，不能下交于腎，腎水不能上濟(jì)于心，神明之心被擾，臨床常見(jiàn)心悸，煩躁不安，緊張易怒，入睡困難，多夢(mèng)不寐，伴頭暈耳鳴，腰膝酸軟，潮熱盜汗等癥狀。治療應(yīng)以交通心腎，滋陰清火為法。鄭飛霞[28]通過(guò)烏靈膠囊治療心腎不交型冠心病合并焦慮抑郁的臨床研究發(fā)現(xiàn)，烏靈膠囊能夠明顯降低患者的HAMD-17及SCL-90評(píng)分，證明通過(guò)交通心腎、養(yǎng)心安神，可以減輕患者的心絞痛癥狀，改善焦慮抑郁狀態(tài)。黃瀛舟[29]采用補(bǔ)腎寧心湯治療冠心病PCI術(shù)后焦慮抑郁患者，發(fā)現(xiàn)該方可以明顯降低患者的HAMA和HAMD量表評(píng)分，改善患者的臨床癥狀，減輕焦慮抑郁情緒，提高生活質(zhì)量。

4 柴胡加龍骨牡蠣湯的應(yīng)用

隨著現(xiàn)代生活飲食習(xí)慣的改變和老齡化社會(huì)的到來(lái)，冠心病合并焦慮的發(fā)病率逐年升高，但是該病目前的識(shí)別率和診治率較低。導(dǎo)師趙海濱教授結(jié)合臨床實(shí)踐，創(chuàng)新了中醫(yī)對(duì)“雙心同治”的認(rèn)識(shí)，重視“少陽(yáng)為樞”在冠心病合并焦慮治療中的重要性。

《傷寒論》云：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。方中柴胡疏解少陽(yáng)之氣郁，黃芩清泄少陽(yáng)之郁熱，柴胡和黃芩相伍，使氣郁能達(dá)，火郁得清，表里氣機(jī)調(diào)暢，少陽(yáng)樞機(jī)通利；大黃苦寒，攻逐陷里之熱，使邪熱下行；芍藥味苦性平，清營(yíng)調(diào)血，通順血脈，與桂枝配伍，宣通營(yíng)衛(wèi)；龍骨、牡蠣、珍珠母(代鉛丹)潛陽(yáng)鎮(zhèn)逆、收斂神氣，人參益氣和中、安神寧心；半夏燥濕祛痰，生姜化痰降逆，茯苓甘淡利濕?？v觀組方，以“和解少陽(yáng)”為要，首以“宣暢氣機(jī)”，使樞機(jī)開(kāi)闔有度，陽(yáng)氣循行有序；繼以“泄熱調(diào)心”，使氣血流行，心主強(qiáng)健。

冠心病合并焦慮的患者，常常具有心慌心悸、胸悶不適、煩躁不安、失眠多夢(mèng)等臨床癥狀，可以概括為“胸滿煩驚”“譫語(yǔ)”的證候特點(diǎn)。臨床上可使用經(jīng)方柴胡加龍骨牡蠣湯和解少陽(yáng)，宣暢氣機(jī)，泄熱調(diào)心，從而治療冠心病合并焦慮。本課題組既往多項(xiàng)基礎(chǔ)研究顯示，柴胡加龍骨牡蠣湯可能通過(guò)抑制CXCR4/NF-κB/GSDMD信號(hào)通路，減輕炎癥反應(yīng)，進(jìn)而改善心肌梗死合并焦慮動(dòng)物的心功能和焦慮狀態(tài)[30-31]。臨床研究顯示，柴胡加龍骨牡蠣湯可以減少冠心病合并焦慮患者的心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間，降低 HAMA量表和癥狀自評(píng)量表(SCL-90)評(píng)分，改善患者的生活質(zhì)量[32]。通過(guò)檢索各大數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)柴胡加龍骨牡蠣湯治療冠心病合并焦慮抑郁的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，該方可以明顯減輕患者的臨床心絞痛癥狀和焦慮情緒，提高有效率，改善患者生活質(zhì)量，并且安全性較好[33]。

5 小結(jié)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去。”目前對(duì)冠心病合并焦慮的治療主要圍繞心臟器質(zhì)性病變的改善進(jìn)行，而常常忽視患者焦慮等情志失神的變化。從“少陽(yáng)為樞”論治冠心病合并焦慮，重在和解少陽(yáng)，宣暢氣機(jī)，運(yùn)化水濕，輸布相火，以泄熱調(diào)心，屬于調(diào)神的范疇。少陽(yáng)樞機(jī)通利，則經(jīng)絡(luò)氣血、水谷津液運(yùn)行輸布調(diào)暢，君相安位，邪不得聚，臟腑功能正常，則病愈人安。