趙宇昊，何易祥，高 昭，王文己

（蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅蘭州 730000）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty,TKA）后伸膝裝置破壞是一種罕見但具有毀滅性的并發(fā)癥［1，2］，伸膝裝置組成包括：伸膝肌群、股四頭肌肌腱、髕骨、髕腱、脛骨結(jié)節(jié)及周圍附著韌帶［3，4］。膝關(guān)節(jié)學(xué)會(huì)對(duì)伸膝裝置破壞的定性診斷是指：不能在行走時(shí)伸直膝關(guān)節(jié)，完全喪失主動(dòng)膝關(guān)節(jié)伸展［5］。定位診斷為:肌腱或髕韌帶有可觸及的間隙、髕骨骨折及相關(guān)影像學(xué)檢查，體征包括膝關(guān)節(jié)伸展力量喪失，伸展滯后，不能將膝關(guān)節(jié)從完全屈曲位置完全伸展［6］。經(jīng)股骨截肢被認(rèn)為是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗的最后治療選擇，截肢的原因中伸膝裝置中斷占比約為10%［7］。

伸膝裝置受損作為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中最具破壞性的并發(fā)癥之一，相關(guān)報(bào)道的發(fā)生率為0.17%～2.5%，其中髕韌帶受累占0.17%～1%，股四頭肌肌腱受累占0.1%～1.1%［4，8，9］。Garner 等［10］通過回顧性研究 2 404例患者，發(fā)現(xiàn)TKA術(shù)后早期（3個(gè)月內(nèi)）股四頭肌肌腱撕裂的發(fā)生率為0.29%（2 404例中有7例）。合并癥在肌腱斷裂中很常見［11］，伸膝裝置損傷的女性更容易發(fā)生髕骨骨折，43%的髕腱斷裂患者年齡在40歲以上。股四頭肌腱撕裂發(fā)生率上升可能與近幾年全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)率上升有關(guān)，同時(shí)與該樣本量的局限性有關(guān)。值得注意的是，髕骨骨折占比為0.68%～1.51%［12，13］?？赡苁窍リP(guān)節(jié)遭受直接暴力損傷導(dǎo)致，也可能是繼發(fā)于股四頭肌強(qiáng)烈收縮，臨床表現(xiàn)與其他伸膝裝置受損相同（即疼痛、腫脹和伸膝滯后）［14］。

由于后續(xù)并發(fā)癥發(fā)生率高，臨床效果差，因此每一個(gè)術(shù)者都應(yīng)避免伸膝裝置受損。如若發(fā)生，外科醫(yī)師必須意識(shí)到非手術(shù)和手術(shù)治療的選擇時(shí)機(jī)、結(jié)果和局限性。如果股四頭肌腱出現(xiàn)不完全損傷，且膝關(guān)節(jié)伸展滯后＜20°，建議行非手術(shù)治療。股四頭肌腱完全斷裂或髕腱斷裂則應(yīng)手術(shù)治療。其治療目標(biāo)包括在急性斷裂中直接修復(fù)肌腱而不回縮?；乜s以及軟組織損傷為肌腱損傷的常見表現(xiàn)，經(jīng)常使用的內(nèi)源性增強(qiáng)材料是半腱肌腱以及腓腸肌，外源性材料為結(jié)構(gòu)性的同種異體移植物和支持內(nèi)源性肌腱修復(fù)的合成增強(qiáng)物［15］。有研究者認(rèn)為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中髕下脂肪墊切除會(huì)改變伸膝裝置，但I(xiàn)mren等［16］通過對(duì)228例患者5年的對(duì)照觀察，研究表明全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)期間髕下脂肪墊切除在5年隨訪中并未改變髕腱長(zhǎng)度。

肌腱斷裂治療最主要的原則還是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，非手術(shù)治療時(shí)注意支具使用時(shí)間，防止膝關(guān)節(jié)僵直，手術(shù)縫合必須在適當(dāng)?shù)膹埩ο逻M(jìn)行，術(shù)后均必須非常謹(jǐn)慎且積極行康復(fù)治療。越早干預(yù)可能對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)越好。在治療伸膝裝置的時(shí)候一定要注意預(yù)防感染，兩者同時(shí)發(fā)生將會(huì)非?？膳?，無論治療效果如何，其預(yù)后都很差，往往結(jié)局都將會(huì)是關(guān)節(jié)融合或截肢［17］。

1 非手術(shù)治療

正確應(yīng)用石膏可以有效地保持膝關(guān)節(jié)伸直，大大減少患者不遵守固定方案的顧慮。Abdel等［18］建議使用長(zhǎng)腿石膏（包括足部），膝關(guān)節(jié)完全伸展12周，每2～3周更換1次以防止壓迫性潰瘍，期間，患者足趾可接觸負(fù)重，并持續(xù)抗凝治療，在12周時(shí)，患者可以使用鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)支具，在行走時(shí)始終鎖定伸展，患者可以間接負(fù)重。但是，石膏的缺點(diǎn)包括無法監(jiān)測(cè)手術(shù)部位，可能引起皮膚刺激，淋浴困難，難以保持適當(dāng)?shù)膫€(gè)人衛(wèi)生，無法監(jiān)測(cè)靜脈血栓形成以及無法適應(yīng)腫脹的變化導(dǎo)致石膏過松或過緊等并發(fā)癥的發(fā)生。可拆卸的支具雖然便于監(jiān)測(cè)手術(shù)切口，可調(diào)節(jié)以適應(yīng)腫脹，并易于取出以保持衛(wèi)生，但是，如果患者拆下支具，膝關(guān)節(jié)很難避免發(fā)生活動(dòng)［8］。

2 手術(shù)治療

手術(shù)治療涵蓋單純縫合到異體重建整個(gè)伸膝裝置，包括鄰近肌腱或肌肉重建、合成韌帶植入和部分異體修復(fù)等中間方法，最新應(yīng)用的合成網(wǎng)片技術(shù)以及外固定架的應(yīng)用。

2.1 單純縫合

常規(guī)使用鄰近肌腱或合成韌帶進(jìn)行組織重建，縫線在髕骨和髕骨周圍形成環(huán)扎線（厚的不可吸收縫線）加以保護(hù)，將髕骨置于正常高度。膝關(guān)節(jié)通常在伸直位固定6周。手術(shù)后12周應(yīng)非常謹(jǐn)慎地進(jìn)行康復(fù)治療，但此辦法失敗率高［19］。Kim等［20］通過介紹1例TKA術(shù)后股四頭肌縫合錨釘固定成功的案例，表明這些錨釘不遜于傳統(tǒng)的髕骨隧道和縫合技術(shù)?？紤]到所涉及的軟組織剝離較少，生物力學(xué)強(qiáng)度和避免侵犯髕腱，使用縫合錨釘或可成為修復(fù)股四頭肌腱斷裂的一種可行選擇。

2.2 自體移植物

自體移植技術(shù)適用于宿主組織有活力的情況，特別是在年輕患者急性損傷或感染患者［21］。Busfield等［22］通過對(duì)9例慢性伸膝裝置破壞患者，采用伸膝裝置的腓腸肌內(nèi)側(cè)頭旋轉(zhuǎn)皮瓣延長(zhǎng)重建術(shù)治療，為軟組織覆蓋不良，既往感染或免疫系統(tǒng)受損的患者進(jìn)行重建。Auregan等［23］通過重建內(nèi)側(cè)腓腸肌-比目魚肌-跟骨局部旋轉(zhuǎn)蒂皮瓣治療慢性復(fù)發(fā)性股四頭肌腱斷裂，提供了一種安全的血管化肌腱移植，為解決TKA術(shù)后伸膝裝置斷裂的疑難病例提供一種可行性選擇方案。

2.3 同種異體移植物

與股四頭肌腱自體移植的相關(guān)對(duì)比實(shí)驗(yàn)研究中，Lamberti等［21，24］通過對(duì)21例患者分三組進(jìn)行相關(guān)對(duì)比，認(rèn)為跟腱同種異體移植應(yīng)被視為缺損累及髕骨或股四頭肌腱時(shí)修復(fù)的金標(biāo)準(zhǔn)。全延長(zhǎng)或同種異體肌腱移植可能是一種可靠的解決方法，這種技術(shù)可能特別適用于伸膝裝置因多次手術(shù)而受損的患者，跟腱同種異體移植在單獨(dú)髕腱斷裂的情況下的優(yōu)點(diǎn)是保留了原生髕骨［25］，有研究比較了接受伸膝裝置同種異體移植重建的兩個(gè)隊(duì)列19例患者，結(jié)果顯示使用同種異體移植組織可以有效地恢復(fù)TKA術(shù)后伸膝裝置破壞，使患者的主動(dòng)伸膝功能和狀態(tài)得到改善［26］。但該治療方案中期和長(zhǎng)期結(jié)果具有可變和不可預(yù)測(cè)性，有一定程度的漸進(jìn)性伸膝滯后等問題出現(xiàn)［9］。臨床醫(yī)生應(yīng)在治療前告知患者并發(fā)癥的嚴(yán)重性，盡管初步結(jié)果可能良好，但后期臨床結(jié)果可能隨時(shí)間而惡化，并且與治療相關(guān)的深部感染發(fā)生率很高。鑒于此，即使在同種異體移植物功能良好的患者中，Brown等［27］仍建議在行走時(shí)使用輔助裝置，因植入物和同種異體移植伸膝裝置替換原生組織會(huì)導(dǎo)致本體感覺受損。對(duì)于重建失敗，Burnett等［9］認(rèn)為人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后伸膝裝置同種異體移植物重建的成功與否與同種異體移植物的初始張力有關(guān)，松弛的同種異體移植物導(dǎo)致持續(xù)的延長(zhǎng)滯后和臨床重建失敗，完全伸展緊張的同種異體移植物可以恢復(fù)主動(dòng)膝關(guān)節(jié)伸展并使臨床重建成功。

2.4 合成網(wǎng)片

合成網(wǎng)片是一種針織單絲聚丙烯網(wǎng)片，常用于疝氣和泌尿外科手術(shù)。Browne等［28］通過對(duì)13例患者行針織單絲聚丙烯移植物重建髕腱技術(shù)，證實(shí)合成網(wǎng)片具有宿主組織的快速摻入、拉伸強(qiáng)度的維持、低成本以及無疾病傳播風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn)，合成材料相對(duì)于同種異體移植物的一個(gè)主要優(yōu)點(diǎn)是拉伸強(qiáng)度的明顯維持，避免了移植物隨時(shí)間發(fā)生延長(zhǎng)，并建議在重建時(shí)網(wǎng)狀移植物盡可能穿過有血管的移植組織。為了證明網(wǎng)片在伸肌重建的有效性，Abdel等［18］通過對(duì)77例患者術(shù)后進(jìn)行平均4年隨訪，發(fā)現(xiàn)84%的網(wǎng)片重建到位，功能結(jié)果優(yōu)良［18］，再次證明使用合成網(wǎng)片重建伸膝裝置是一種可行的選擇。最新加強(qiáng)型人工韌帶較傳統(tǒng)針織單絲聚丙烯網(wǎng)片在強(qiáng)度和韌性上性能更加優(yōu)越。

2.5 外固定架

伸膝裝置重建術(shù)后初期，膝關(guān)節(jié)完全伸直位固定對(duì)軟組織愈合和移植物植入至關(guān)重要。支具存在固定不穩(wěn)、傷口并發(fā)癥等問題，Canham等［8］通過對(duì)4例患者行外固定架，維持術(shù)后初期伸膝伸直穩(wěn)定，發(fā)現(xiàn)在維持固定方面外固定架非常有效，同時(shí)還可以對(duì)切口和軟組織進(jìn)行衛(wèi)生和監(jiān)測(cè)。但同時(shí)需要關(guān)注針道感染發(fā)生的可能性。Buller等［30］也認(rèn)為外固定架只要有足夠長(zhǎng)的治療時(shí)間，會(huì)起到與網(wǎng)片修復(fù)同樣的效果

3 術(shù)后髕骨骨折的治療

治療的目的是恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)的一致性和伸膝裝置的連續(xù)性。保守治療適用于完整直腿抬高的無移位骨折。如果有足夠的骨量和完整的伸膝裝置，采用空心螺釘張力帶固定或者使用骨水泥型髕骨假體［31］。近期，鎖定型髕骨髓內(nèi)釘開始更多的被臨床醫(yī)生用于治療髕骨骨折，Nienhaus等［32］通過對(duì)7對(duì)新鮮冷凍的人尸體膝關(guān)節(jié)進(jìn)行空心螺釘和鎖定型髕骨髓內(nèi)釘?shù)纳锪W(xué)比較，發(fā)現(xiàn)從生物力學(xué)的角度來看，鎖定型髕骨髓內(nèi)釘能更好的替代空心螺釘?shù)膹埩Юυ?，為關(guān)節(jié)骨折部位提供更高的穩(wěn)定性。

4 小結(jié)

外固定支架的效果明顯優(yōu)于石膏及支具，但都只能作為輔助治療并主要在術(shù)后的康復(fù)期間起作用。對(duì)于初次伸膝裝置損傷的患者，早期治療可以達(dá)到滿意的效果及預(yù)后。年輕人的急性伸膝損傷及感染，自體移植技術(shù)應(yīng)被考慮在手術(shù)技術(shù)范圍之內(nèi)，當(dāng)缺損累及髕骨或股四頭肌腱時(shí)，全延長(zhǎng)或同種異體肌腱移植可能是一種可靠的解決方法。合成網(wǎng)片重建技術(shù)值得臨床醫(yī)生推廣使用，但應(yīng)向患者及家屬明確交代潛在的感染及皮膚問題以及有可能截肢的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)TKA術(shù)后髕骨骨折的治療，鎖定骨內(nèi)髕骨釘成為一種新的可行性方案。臨床醫(yī)生應(yīng)熟悉各種治療方案，并且考慮到該手術(shù)方案最終會(huì)引起何種并發(fā)癥，怎么樣采取措施在術(shù)前、術(shù)中或者術(shù)后規(guī)避這些并發(fā)癥，最終治療方案應(yīng)個(gè)體化。