袁 鶴，張 華，范志勇，王 斌，童九輝，馬 維

（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨外科，河北石家莊 050000）

股骨頸骨折是臨床常見骨折，發(fā)病人群以老年患者居多，美國每年約有12萬人發(fā)生股骨頸骨折［1］，這種趨勢也在不斷增加，在我國隨著人口老齡化現(xiàn)象加重，股骨頸骨折的發(fā)生率與日俱增［2］。對于老年股骨頸骨折髖關(guān)節(jié)置換是重要且有效的措施，髖關(guān)節(jié)置換又包括THA和HA。髖部骨折理想的治療基于兩個變量：一是骨折因素，包括骨折位置、骨折類型和移位程度［3，4］；二是個體患者因素，如美國麻醉師學(xué)會（American Society of Anesthesiologist,ASA）評分、傷前活動狀態(tài)、年齡、認(rèn)知功能和合并癥，這些因素將影響著治療方式的選擇。對于移位的老年股骨頸骨折同時合并左心衰竭的患者，置換手術(shù)可能會由于創(chuàng)傷、應(yīng)激反應(yīng)等原因使其心臟發(fā)生病理、生理方面的改變，甚至?xí)霈F(xiàn)一系列不良反應(yīng)，手術(shù)風(fēng)險大大增加且手術(shù)方式的選擇也變得復(fù)雜，對于此類患者選擇何種手術(shù)方法需要進(jìn)一步探討研究，特別是能否尋找到一種分型評估對術(shù)式選擇進(jìn)行一定意義的指導(dǎo)，現(xiàn)本文對老年股骨頸骨折合并左心衰竭且在本院實(shí)施THA和HA的手術(shù)患者，結(jié)合射血分?jǐn)?shù)分型水平，對其臨床療效進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確外傷史老年患者，X線表現(xiàn)符合GasdenⅢ、IV股骨頸骨骨折；（2）合并左心衰竭；（3）愿意參與治療并有意愿行置換手術(shù)者［5］。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心腦肝腎功能異常未能糾正；（2）有凝血功能異常及血栓形成者；（3）機(jī)體存在嚴(yán)重感染性病灶未能控制者；（4）發(fā)病前有下肢功能障礙者；（5）精神疾患及意識模糊者［5］。

1.2 一般資料

根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，納入2017年—2019年本院收治的有移位股骨頸骨折合并左心衰竭的老年患者共45例，根據(jù)醫(yī)患溝通結(jié)果和心臟射血分?jǐn)?shù)水平將患者分為兩組，其中，30例行半髖置換（hemiarthroplasty,HA），15例行全髖關(guān)節(jié)置換（total hip arthroplasty,THA）。兩組術(shù)前一般資料見表1，兩組年齡、性別、損傷至手術(shù)時間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)備案，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

所有患者均采用椎管內(nèi)阻滯麻醉，選取側(cè)臥位后外側(cè)入路。

HA組：取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)10 cm切口，切開皮膚、皮下及闊筋膜張肌，切斷部分外旋肌群，切開關(guān)節(jié)囊，在小轉(zhuǎn)子上方15 mm處切斷股骨頸，取出股骨頭，清理髖臼，擴(kuò)大股骨近端髓腔，前傾角保持15°，沖洗并打入股骨髓腔栓子，向髓腔填充骨水泥，置入股骨假體，安放股骨頭假體，關(guān)節(jié)復(fù)位，沖洗置管，縫合外旋肌群并關(guān)閉切口。

THA組：初始步驟同HA，取出股骨頭后清理髖臼及周圍組織，銼除髖臼軟骨至軟骨下骨質(zhì)，打入髖臼杯，使其外展45°，前傾10°，放入聚乙烯內(nèi)襯，股骨近端開髓并擴(kuò)大髓腔，置入股骨假體，安放股骨頭，復(fù)位關(guān)節(jié)。沖洗置管，縫合外旋肌群并閉口。兩組術(shù)后均24 h內(nèi)拔除引流管，術(shù)后12 h給予抗凝治療。

1.4 評價指標(biāo)

記錄兩組圍手術(shù)期情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、血色素下降值、住院時間、臨床切口愈合時間、下地負(fù)重情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況。采用Harris評分評價臨床效果。分析兩組患者左心衰竭射血分?jǐn)?shù)水平以及術(shù)后隨訪射血分?jǐn)?shù)水平。術(shù)后復(fù)查X線觀察有無假體周圍透亮帶，有無骨溶解、吸收、感染、下沉等表現(xiàn)，評估假體情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)時間點(diǎn)比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK法；資料呈非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。等級資料兩組比較采用Mann-whitneyU檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

兩組均順利完成手術(shù)。HA組手術(shù)用時、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、血色素下降值以及住院用時顯著優(yōu)于THA組（P＜0.05）。兩組術(shù)后切口均一期愈合，術(shù)后均實(shí)施快速康復(fù)及護(hù)理［5，6］，術(shù)后1～3 d下地行走，術(shù)后行走均無疼痛不適。兩組均未出現(xiàn)切口感染、下肢深靜脈血栓及心肌梗塞等并發(fā)癥，THA組中1例術(shù)后出現(xiàn)早期認(rèn)知障礙，經(jīng)補(bǔ)液治療癥狀緩解。HA組中1例術(shù)后出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位，行閉合復(fù)位術(shù)。所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～36個月，平均（24.62±3.78）個月。兩組患者隨訪資料見表2，術(shù)后隨時間推移，兩組患者Harris評分顯著增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后3、6個月兩組Harris評分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但是，術(shù)后12個月THA組Harris評分優(yōu)于HA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者臨床結(jié)果（±s）與比較

表2 兩組患者臨床結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_14_204_891_502_957.pngimages/BZ_14_502_891_766_957.pngimages/BZ_14_766_891_1050_957.pngimages/BZ_14_1050_891_1178_957.pngimages/BZ_14_204_1024_502_1090.pngimages/BZ_14_502_1024_766_1090.pngimages/BZ_14_766_1024_1050_1090.pngimages/BZ_14_1050_1024_1178_1090.png51.20±9.7678.80±9.88＜0.001手術(shù)時間（min）135.57±61.41 12.06±1.87images/BZ_14_204_1156_502_1223.pngimages/BZ_14_502_1156_766_1223.pngimages/BZ_14_766_1156_1050_1223.pngimages/BZ_14_1050_1156_1178_1223.png250.80±155.89 15.27±1.44images/BZ_14_204_1289_502_1355.pngimages/BZ_14_502_1289_766_1355.png＜0.001＜0.001images/BZ_14_766_1289_1050_1355.pngimages/BZ_14_1050_1289_1178_1355.pngimages/BZ_14_204_1422_502_1488.pngimages/BZ_14_502_1422_766_1488.pngimages/BZ_14_766_1422_1050_1488.pngimages/BZ_14_1050_1422_1178_1488.png術(shù)后引流量（ml）住院時間（d）術(shù)后3個月術(shù)后12個月images/BZ_14_502_1554_766_1621.pngimages/BZ_14_204_1554_502_1621.png84.90±2.01 89.03±1.71images/BZ_14_766_1554_1050_1621.png84.60±1.68 93.73±1.09 0.601＜0.001images/BZ_14_1050_1554_1178_1621.png

2.2 心功能

兩組患者射血分?jǐn)?shù)見表3。手術(shù)前后，兩組患者射血分?jǐn)?shù)均無顯著變化（P＞0.05）。兩組間比較，術(shù)前、術(shù)后3 d和末次隨訪時，HA組的射血分?jǐn)?shù)均顯著低于THA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者射血分?jǐn)?shù)（%，±s）與比較

表3 兩組患者射血分?jǐn)?shù)（%，±s）與比較

images/BZ_14_1303_1259_1499_1331.pngimages/BZ_14_1499_1259_1793_1331.pngimages/BZ_14_1793_1259_2101_1331.pngimages/BZ_14_2101_1259_2276_1331.pngimages/BZ_14_1303_1403_1499_1476.pngimages/BZ_14_1499_1403_1793_1476.pngimages/BZ_14_1793_1403_2101_1476.pngimages/BZ_14_2101_1403_2276_1476.png術(shù)前45.76±7.8556.40±6.730.012末次隨訪images/BZ_14_1499_1548_1793_1621.pngimages/BZ_14_1303_1548_1499_1621.png45.62±7.92images/BZ_14_1793_1548_2101_1621.png56.30±6.450.010images/BZ_14_2101_1548_2276_1621.png

2.3 影像評估

術(shù)后隨訪時拍X線片復(fù)查顯示假體位置良好，HA組半髖骨水泥型假體的骨水泥與骨及假體界面之間無明顯透亮線，THA組全髖生物型假體壓配良好。在隨訪期內(nèi)，所有X線片均未見假體周圍透亮帶，無骨溶解、感染、下沉等表現(xiàn)。典型病例影像見圖 1、2。

圖1 患者，女，93歲，摔傷致左股骨頸骨折，行HA術(shù) 1a:術(shù)前骨盆正位X線片示左側(cè)股骨頸骨折 1b:末次隨訪骨盆正位X線示骨水泥型假體角度、位置以及影像學(xué)長度良好 1c,1d:末次隨訪股骨正位及側(cè)位X線示假體位置及假體觸面良好，骨水泥與骨及假體界面之間無明顯透亮線

圖2 患者，男，58歲，外傷致右股骨頸骨折，行THA術(shù) 2a:術(shù)前骨盆正位X線片示右側(cè)股骨頸骨折 2b:末次隨訪骨盆正位X線顯示髖臼及股骨假體角度、位置以及影像學(xué)長度良好 2c,2d:末次隨訪股骨正位及側(cè)位X線示全髖生物型假體位置及壓配良好，假體周圍無透亮帶

3 討 論

股骨頸骨折在老年髖部骨折發(fā)生率較高，關(guān)節(jié)置換手術(shù)是老年股骨頸骨折主要的治療方式［7］。關(guān)節(jié)置換術(shù)可分成HA及THA，HA術(shù)較簡單，它可以降低脫臼率，減少失血，降低初始成本［8］，但由于髖臼侵蝕等并發(fā)癥可能需要轉(zhuǎn)化為THA［9］。THA則是對股骨頭和髖臼全部置換，手術(shù)的創(chuàng)傷較大、出血量多、手術(shù)時間較長［10］，單次手術(shù)花費(fèi)高，就成本效益而言，Axelrod等［11］認(rèn)為THA對于大多數(shù)患者來說并不是一種劃算的治療移位性股骨頸骨折的方法，而Ravi等［12］研究顯示因THA再次手術(shù)概率低，遠(yuǎn)期的總費(fèi)用并不比HA高。國內(nèi)對成人股骨頸骨折的診治指南中提到對預(yù)期壽命長、傷前活動量較大或術(shù)后功能要求高、同時合并髖臼骨關(guān)節(jié)炎、發(fā)育不良或髖臼病損的老年股骨頸骨折推薦采取THA［13］，而HA更適合高齡、活動要求低、身體情況欠佳的老年患者［14］。Lewis 等［15］研究顯示對于預(yù)期壽命超過 4 年或80歲以下患者，推薦選擇THA，對于預(yù)期壽命＜4年或80歲以上患者，HA是一種合理的干預(yù)措施。在臨床中工作中經(jīng)常會遇到老年股骨頸骨折合并左心衰竭的患者，心力衰竭是非心臟手術(shù)圍手術(shù)期發(fā)生不良心血管事件的獨(dú)立危險因素［16］，因此這類患者在術(shù)式選擇時需更加謹(jǐn)慎并均衡考慮各方利弊。

THA需要更為嚴(yán)格的手術(shù)操作流程及更久的手術(shù)用時，術(shù)中出血量較大，而HA則縮短了手術(shù)時間，同時也減少出血量［17,18］。THA具有更好的活動能力、更低的再手術(shù)率以及更好的整體生活質(zhì)量［19～21］，但這必須與手術(shù)失血量增加、手術(shù)時間延長等并發(fā)癥相平衡［22］。本研究中HA組手術(shù)用時、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、血色素下降值以及住院用時均較THA組低，這證明HA對患者的創(chuàng)傷更小，更利于術(shù)后早期的功能康復(fù)。就活動能力而言，本研究結(jié)果顯示隨時間推移，兩組患者Harris評分顯著增加，術(shù)后3、6個月HA組與THA組Harris評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后12個月時THA組髖關(guān)節(jié)Hariss評分要明顯優(yōu)于HA組，這表明在髖關(guān)節(jié)置換初期THA及HA均可有效改善髖關(guān)節(jié)活動度及患者臨床癥狀，但隨著股骨頭及髖臼不斷磨損，THA假體良好壓配及低摩擦系數(shù)的優(yōu)勢得到體現(xiàn)，其后期關(guān)節(jié)活動功能優(yōu)于HA。

左心室射血分?jǐn)?shù)（ejection fraction,EF）是衡量心臟功能的一個常用指標(biāo)，該指標(biāo)對心力衰竭患者的預(yù)后會產(chǎn)生直接的影響［23，24］。歐洲心臟病學(xué)學(xué)會將EF低于40%定義為射血分?jǐn)?shù)減低型心衰（HFrEF），EF≥50%定義為射血分?jǐn)?shù)保留型心衰（HFpEF），而EF介于兩者之間定義為射血分?jǐn)?shù)中間范圍型心竭（HFmrEF）。射血分?jǐn)?shù)是反映心臟收縮功能的重要指標(biāo)，在綜合分析確診患者心衰時，射血分?jǐn)?shù)越低，嚴(yán)重程度也越高［25］。本研究將射血分?jǐn)?shù)分型水平作為評估其左心功能及制約手術(shù)的一項(xiàng)重要指標(biāo)，結(jié)果顯示在術(shù)前、術(shù)后3 d及末次隨訪時HA組射血分?jǐn)?shù)均顯著低于THA組，結(jié)合前述臨床研究療效及安全性分析，提示對于射血分?jǐn)?shù)異常患者行HA同樣可以取得肯定療效，但需平衡THA良好髖關(guān)節(jié)活動度的優(yōu)勢，而對于射血分?jǐn)?shù)正?；颊咝蠺HA無疑是更好的選擇。對于兩組射血分?jǐn)?shù)組內(nèi)比較差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也提示兩種術(shù)式在本質(zhì)上并無改善心功能及重塑的作用。

本研究側(cè)重于結(jié)合射血分?jǐn)?shù)分型水平對老年股骨頸骨折伴左心衰竭行半髖與全髖置換療效的分析，研究的樣本量相對較小，今后需進(jìn)一步擴(kuò)大臨床病例資料，延長隨訪時間，并將髖臼磨損、髖關(guān)節(jié)翻修等納入研究對比，這將是后續(xù)研究的重點(diǎn)。

綜上所述，對于老年股骨頸骨折合并左心衰竭患者，可適當(dāng)參考左心室射血分?jǐn)?shù)分型對手術(shù)方式進(jìn)行評估，對于心衰且射血分?jǐn)?shù)異?；颊呖煽紤]選擇半髖置換，其安全性及效果肯定。對于心衰但射血分?jǐn)?shù)正?；颊呖煽紤]選擇全髖置換，具有更好的遠(yuǎn)期髖關(guān)節(jié)功能療效。