丁慶豐，王晟昊，吳貴忠，季 承，張志剛

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇蘇州 215006）

髖部骨折是老年人，特別是女性老年人常見嚴(yán)重問(wèn)題。全球髖部骨折人數(shù)預(yù)計(jì)將從1990年的126萬(wàn)增加到2050年的450萬(wàn)。這種損傷的直接費(fèi)用是巨大的，髖部骨折還與其他負(fù)面后果有關(guān)，如殘疾、抑郁和心血管疾病，給社會(huì)帶來(lái)額外的成本［1］。Kim等［2］從2008年全美急診科樣本中確定了髖部骨折病例，該樣本包含超過(guò)2 800萬(wàn)份急診科記錄，約有341 000例髖部骨折患者就診于急診室。其中，90%患者年齡為60～85歲，每增加5～6歲骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加一倍。股骨粗隆骨折與股骨頸骨折比例接近2∶1，股骨粗隆間骨折的風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增長(zhǎng)更快。早期手術(shù)治療是髖部骨折最重要的治療手段［3～6］。股骨近端抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘（proximal femoral nail anti-rotation,PFNA）和InterTAN髓內(nèi)釘是目前采用最多的兩種內(nèi)固定治療方式，但是兩種手術(shù)方式的治療效果存在一定的差異［7，8］。PFNA與InterTAN均有較強(qiáng)的抗旋轉(zhuǎn)能力，兩者最大的區(qū)別在于InterTAN手術(shù)方式擁有雙釘系統(tǒng)，能夠?qū)晒穷^旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生更強(qiáng)的抵抗作用，故InterTAN手術(shù)方式更加適合早期負(fù)重患者，同時(shí)還能夠在一定程度上降低各類并發(fā)癥［9，10］。本研究通過(guò)InterTAN與PFNA治療骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松治療，現(xiàn)將兩種內(nèi)固定的臨床效果比較如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確低能量外傷史，臨床與影像符合股骨粗隆間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）患者一般情況尚好，可以耐受手術(shù)；（4）患者及家屬均行術(shù)前溝通，根據(jù)自身意愿和實(shí)際病情接受手術(shù)方式，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤、炎性疾病等引發(fā)的病理性骨折；（2）既往有髖部手術(shù)史；（3）其他原因引發(fā)的髖部畸形；（4）中風(fēng)后遺癥，以及其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，傷前不能自理生活；（5）隨訪資料不完整。

1.2 一般資料

回顧性分析2016年1月—2019年1月收治的骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者，共102例符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。依據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果，53例患者選擇PFNA內(nèi)固定，49例患者選擇InterTAN內(nèi)固定。兩組患者術(shù)前一般資料見表1，兩組年齡、性別、損傷至手術(shù)時(shí)間、AO/OTA分型、側(cè)別的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)備案，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

所有患者取仰臥位，利用牽引床完成復(fù)位，復(fù)位障礙者應(yīng)及時(shí)行輔助復(fù)位。隨后采用不同的處理手段。

InterTAN組：麻醉成功后，患者仰臥于牽引床，健側(cè)肢體屈曲外展固定，牽引床復(fù)位，閉合復(fù)位難以成功者應(yīng)用小切口及復(fù)位工具輔助復(fù)位。常規(guī)消毒、鋪巾，切開闊筋膜張肌、鈍性分離臀中肌，觸及大粗隆頂點(diǎn)。于大粗隆頂點(diǎn)前方中1/3略偏內(nèi)為進(jìn)針點(diǎn)置入導(dǎo)針，透視見導(dǎo)針位置可，近端開口，插入主釘，C形臂X線機(jī)透視見主釘頭孔位于股骨頸中軸線。鉆入頭釘導(dǎo)針，頂尖距約0.5 cm，測(cè)量頭釘長(zhǎng)度，鉆入防旋釘孔，插入防旋刀片，沿頭釘導(dǎo)針鉆孔，置入合適主釘。去除防旋刀片，擰入加壓副釘，通過(guò)導(dǎo)向器置入遠(yuǎn)端鎖定釘。

PFNA組：體位、手術(shù)切口及復(fù)位方法同Inter-TAN組，常規(guī)消毒、鋪巾，于大粗隆頂點(diǎn)近端3 cm處行3 cm手術(shù)切口，逐層切開皮膚及闊筋膜，鈍性分離臀中肌，暴露股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，置入導(dǎo)針，C形臂X線機(jī)透視見導(dǎo)針位于髓腔內(nèi)，近端開口，插入主釘，鉆入導(dǎo)針至股骨頭下約0.5 cm，C形臂X線機(jī)透視見導(dǎo)針位置可，測(cè)量長(zhǎng)度后敲入螺旋刀片，置入遠(yuǎn)端鎖釘及主釘尾帽，碘伏、生理鹽水反復(fù)沖洗切口，逐層縫合切口。

所有患者均采用抗骨質(zhì)疏松治療。給予患者口服骨化三醇軟膠囊（惠氏制藥有限公司，規(guī)格：600 mg×60片/瓶），每天口服l次，每次600 mg。鮭魚降鈣素噴鼻劑（上法國(guó)諾華制藥公司，規(guī)格：2 ml：4 400 IU），20 μg/d，連用 14 d。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)后引流量，以及并發(fā)癥發(fā)生率等。采用下地行走時(shí)間、完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間、髖伸屈活動(dòng)度（range of motion,ROM）、髖內(nèi)旋-外旋ROM和Harris評(píng)分評(píng)價(jià)臨床效果。

行影像檢查，評(píng)價(jià)骨折復(fù)位質(zhì)量，解剖復(fù)位為優(yōu)，骨折移位＞4 mm為良，骨折移位4～8 mm為可，骨折移位＞8 mm為差。測(cè)量患側(cè)股骨縮短，即健側(cè)股骨長(zhǎng)度-患側(cè)股骨長(zhǎng)度；測(cè)量股骨頸干角。定期影像檢查，評(píng)價(jià)內(nèi)固定物的改變與髖關(guān)節(jié)退變情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，無(wú)嚴(yán)重血管、神經(jīng)損傷。兩組圍手術(shù)期資料見表2。InterTAN組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量均明顯少于PFNA組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組間術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)后引流量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。切口愈合方面，PFNA組53例中，甲級(jí)愈合26例，乙級(jí)愈合15例，丙級(jí)愈合12例；InterTAN組49例中，甲級(jí)愈合39例，乙級(jí)愈合7例，丙級(jí)愈合3例；兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。兩組患者均未發(fā)生切口深部感染和癥狀性血栓等并發(fā)癥。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

images/BZ_9_1299_520_1624_636.pngimages/BZ_9_1624_520_1871_636.pngimages/BZ_9_1871_520_2122_636.pngimages/BZ_9_2122_520_2276_636.pngimages/BZ_9_1299_702_1624_769.pngimages/BZ_9_1624_702_1871_769.pngimages/BZ_9_1871_702_2122_769.pngimages/BZ_9_2122_702_2276_769.png手術(shù)時(shí)間（min）107.47±14.2891.16±18.810.031切口長(zhǎng)度（cm）術(shù)后引流量（ml）images/BZ_9_1299_835_1624_901.pngimages/BZ_9_1624_835_1871_901.png10.21±1.28 31.44±5.08images/BZ_9_1871_835_2122_901.png8.06±1.54 35.19±6.35images/BZ_9_2122_835_2276_901.png0.012 0.156

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～32個(gè)月，平均（22.52±6.41）個(gè)月，隨訪期間，兩組患者疼痛逐步減緩，功能逐步改善；兩組患者均無(wú)疼痛加劇者，無(wú)翻修手術(shù)者。

兩組患者隨訪結(jié)果見表3。InterTAN組下地行走時(shí)間和完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間均顯著早于PFNA組（P＜0.05）。隨術(shù)后時(shí)間推移，兩組髖伸屈ROM、髖內(nèi)旋-外旋ROM及Harris評(píng)分均顯著增加，且術(shù)后6個(gè)月和末次隨訪時(shí)InterTAN組均顯著優(yōu)于PFNA組（P＜0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_9_205_2354_816_2426.pngimages/BZ_9_816_2354_1121_2426.pngimages/BZ_9_1121_2354_1485_2426.pngimages/BZ_9_1485_2354_1987_2426.pngimages/BZ_9_1987_2354_2276_2426.pngimages/BZ_9_205_2488_816_2550.png下地行走時(shí)間（d）images/BZ_9_816_2488_1121_2550.pngimages/BZ_9_1121_2488_1485_2550.pngimages/BZ_9_1485_2488_1987_2550.pngimages/BZ_9_1987_2488_2276_2550.png＜0.001 31.58±6.5920.47±5.38髖伸屈ROM（°）images/BZ_9_205_2612_816_2675.pngimages/BZ_9_816_2612_1121_2675.pngimages/BZ_9_1121_2612_1485_2675.pngimages/BZ_9_1485_2612_1987_2675.pngimages/BZ_9_1987_2612_2276_2675.pngimages/BZ_9_816_2737_1121_2799.pngimages/BZ_9_205_2737_816_2799.pngimages/BZ_9_1121_2737_1485_2799.pngimages/BZ_9_1485_2737_1987_2799.pngimages/BZ_9_1987_2737_2276_2799.png髖內(nèi)旋-外旋ROM（°）images/BZ_9_205_2861_816_2923.pngimages/BZ_9_816_2861_1121_2923.pngimages/BZ_9_1485_2861_1987_2923.pngimages/BZ_9_1121_2861_1485_2923.pngimages/BZ_9_1987_2861_2276_2923.pngimages/BZ_9_205_2985_816_3047.pngimages/BZ_9_1121_2985_1485_3047.pngimages/BZ_9_1485_2985_1987_3047.png0.164＜0.001images/BZ_9_1987_2985_2276_3047.pngHarris評(píng)分（分）images/BZ_9_816_2985_1121_3047.pngimages/BZ_9_816_3109_1121_3171.pngimages/BZ_9_1121_3109_1485_3171.pngimages/BZ_9_205_3109_816_3171.pngimages/BZ_9_1485_3109_1987_3171.pngimages/BZ_9_1987_3109_2276_3171.pngimages/BZ_9_205_3233_816_3295.png術(shù)后1個(gè)月末次隨訪術(shù)后1個(gè)月末次隨訪術(shù)后1個(gè)月末次隨訪images/BZ_9_816_3233_1121_3295.pngimages/BZ_9_1485_3233_1987_3295.png0.154＜0.001 104.75±5.54 119.65±6.52 21.72±2.32 35.23±3.76 50.26±1.75 71.73±2.74 105.39±5.74 139.72±5.73 23.56±2.23 43.67±4.11 52.15±1.56 86.45±1.34 0.194＜0.001images/BZ_9_1121_3233_1485_3295.pngimages/BZ_9_1987_3233_2276_3295.png

末次隨訪時(shí)，PFNA組53例中，26例完全無(wú)痛，14例行走時(shí)輕度疼痛，13例明顯疼痛；22例行走正常，無(wú)跛行，17例輕度跛行，14例明顯跛行；20例下蹲活動(dòng)正常，13例下蹲活動(dòng)輕度受限；20例下蹲活動(dòng)明顯受限；21例恢復(fù)傷前運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)能力，32例未恢復(fù)至傷前運(yùn)動(dòng)勞動(dòng)能力水平。Inter-TAN組49例中，39例完全無(wú)痛，7例行走時(shí)輕度疼痛，3例明顯疼痛；40例行走正常，無(wú)跛行，5例輕度跛行，4例明顯跛行；42例下蹲活動(dòng)正常，3例下蹲活動(dòng)輕度受限；4例下蹲活動(dòng)明顯受限；38例恢復(fù)傷前運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)能力，11例未恢復(fù)至傷前運(yùn)動(dòng)勞動(dòng)能力水平。

2.3 影像評(píng)估

兩組患者影像評(píng)估結(jié)果見表4。術(shù)后影像顯示，InterTAN組患者的復(fù)位優(yōu)良率顯著高于PFNA組（P＜0.05）。至末次隨訪時(shí)，兩組患者骨折均愈合，無(wú)骨不連接。末次隨訪時(shí)InterTAN組股骨短縮顯著小于PFNA組（P＜0.05），而InterTAN組的頸干角顯著大于PFNA組（P＜0.05）。

表4 兩組組患者影像評(píng)估結(jié)果（±s）與比較

表4 兩組組患者影像評(píng)估結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_10_1303_529_1739_645.pngimages/BZ_10_1739_529_1947_645.pngimages/BZ_10_1947_529_2153_645.pngimages/BZ_10_2153_529_2275_645.pngimages/BZ_10_1303_712_1739_778.pngimages/BZ_10_1739_712_1947_778.pngimages/BZ_10_1947_712_2153_778.pngimages/BZ_10_2153_712_2275_778.png復(fù)位質(zhì)量（例，優(yōu)/良/可/差）26/14/9/432/15/1/1＜0.001術(shù)后頸干角（°，images/BZ_9_204_665_228_696.png±s）images/BZ_10_1303_844_1739_911.pngimages/BZ_10_1739_844_1947_911.png123.63±2.60images/BZ_10_1947_844_2153_911.png133.82±2.15images/BZ_10_2153_844_2275_911.png0.015

末次隨訪時(shí)，PFNA組2例出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)，而InterTAN組無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)者。兩組均未出現(xiàn)明顯的髖關(guān)節(jié)間隙變窄、骨贅形成等退變征象。典型病例見圖1。

圖1 患者，男，76歲，右股骨粗隆間AO/OTA A3-3骨折，行PFNA治療 1a,1b:右髖正斜位X線片示右股骨粗隆間AO/OTA A3-3型骨折 1c,1d:術(shù)后正斜位X線片示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置良好

3 討論

本研究結(jié)果表明，兩種內(nèi)固定治療骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折均可取得滿意的臨床效果。相比之下，InterTAN組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量均顯著優(yōu)于PFNA組；InterTAN組恢復(fù)行走與完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間顯著早于PFNA組；術(shù)后6個(gè)月和末次隨訪時(shí)InterTAN組的髖伸屈ROM、髖內(nèi)旋-外旋ROM及Harris評(píng)分明顯優(yōu)于PFNA組。這是因?yàn)楸究剖褂肐nterTAN技術(shù)較早，對(duì)手術(shù)操作較為熟悉，故手術(shù)操作效率較高。此外，InterTAN系統(tǒng)不僅可提供牢靠的抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，還可實(shí)現(xiàn)對(duì)骨折塊進(jìn)行齒輪樣線性加壓，規(guī)避粗大旋轉(zhuǎn)螺釘對(duì)股骨頭骨質(zhì)的損傷，降低患肢早期負(fù)重導(dǎo)致的骨折斷端微位移、骨質(zhì)吸收，加壓螺釘及主動(dòng)的完整結(jié)構(gòu)降低術(shù)后松動(dòng)、退釘、縱向切割等并發(fā)癥的發(fā)生。Huang等［10］對(duì)PFNA與InterTAN固定的標(biāo)本進(jìn)行力學(xué)測(cè)試，發(fā)現(xiàn)與PFNA髓內(nèi)釘相比，InterTAN的強(qiáng)度、剛度和阻力轉(zhuǎn)矩分別提高了30%、15%和27%。張建國(guó)等［11］通過(guò)有限元分析對(duì)PFNA與InterTAN固定Evans-JensenⅣ型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的生物力學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行對(duì)比，證實(shí)相較于PFNA，InterTAN具有一定的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)。

本研究進(jìn)一步豐富印證了其他學(xué)者的研究。侯克東等［12］報(bào)道60歲以上股骨粗隆間骨折135例，71例采用PFNA內(nèi)固定，64例采用InterTan內(nèi)固定，兩組在手術(shù)平均出血量、平均手術(shù)時(shí)間、平均住院日、骨折愈合時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后大腿疼痛共7例，PFNA組6例，InterTan組1例。末次隨訪PFNA組、InterTan組Harris評(píng)分總體療效優(yōu)良率分別為87%和88.9%。林榮侯［13］對(duì)比分析InterTAN、PFNA和DHS內(nèi)固定治療不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的臨床療效，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、切口長(zhǎng)度和住院時(shí)間由小到大依次為PFNA＜InterTAN＜DHS，完全負(fù)重行走時(shí)間依次為PFNA＜InterTAN＜DHS，但是，Harris評(píng)分和髖伸屈ROM由大到小依次為InterTAN＞PFNA＞DHS。術(shù)后影像顯示骨折復(fù)位質(zhì)量三組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。陳漳鑫等［14］比較MIPPO聯(lián)合PFNA與單純InterTAN固定治療外側(cè)壁不完整股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床療效，發(fā)現(xiàn)MIPPO聯(lián)合PFNA的固定效果優(yōu)于單純閉合復(fù)位InterTan髓內(nèi)釘固定，但前者手術(shù)創(chuàng)傷大。張飛等［15］對(duì)老年股骨粗隆間骨折38例患者采用PFNA，34例采用InterTan，結(jié)果表明，與PFNA組比較，InterTan組手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)、術(shù)中出血量更多，但術(shù)后至開始下床時(shí)間更短，兩組住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究影像學(xué)評(píng)估方面，InterTAN組患者的復(fù)位質(zhì)量、末次隨訪時(shí)股骨短縮和頸干角均顯著優(yōu)于PFNA組。這說(shuō)明客觀影像檢查顯示InterTAN固定的優(yōu)勢(shì)性，InterTAN更穩(wěn)定的固定有利于骨折愈合，減少骨折固定后的移位，為遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)提供良好生物力學(xué)環(huán)境。張昆等［16］對(duì)高齡不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折93例采用InterTAN，71例采用PFNA，InterTAN髓內(nèi)釘組患者影像學(xué)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率［5.4%（5/93）］顯著低于 PFNA組［18.3%（13/71）］。薛超等［17］的研究表明，InterTan髓內(nèi)釘具有抗髖內(nèi)翻、抗股骨頸短縮及術(shù)后低內(nèi)固定失敗率的優(yōu)點(diǎn)，更適用于治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折。

本研究仍存在較多問(wèn)題：（1）選取的樣本量不夠大，可能存在選擇偏倚；（2）隨訪時(shí)間尚短，有待于行進(jìn)一步長(zhǎng)時(shí)程、大樣本量研究。綜上所述，Inter-Tan髓內(nèi)釘具有準(zhǔn)確、安全、高效、穩(wěn)定的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，可有效改善高齡股骨粗隆間骨折的臨床癥狀，改善關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)度，進(jìn)而改善綜合臨床治療有效率及遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。因此，建議依據(jù)實(shí)際病情優(yōu)先選擇InterTan髓內(nèi)釘治療。