張清林，范洪進，榮存敏，栗 威，張 磊

（1.濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院手足外科，山東濟寧 272029；2.濟寧醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院外總教研室，山東濟寧 272000）

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床上最常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占全身骨折的3.9%，好發(fā)于青壯年［1，2］。因由聯(lián)合應(yīng)力導(dǎo)致的，因此骨折與踝部受傷時的位置、應(yīng)力的方向和程度有關(guān)，常見于運動傷、生活傷和交通傷等［3］。骨折時會涉及到關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨面的破損，骨折修復(fù)往往比較困難，而伴有下脛腓聯(lián)合分離和三角韌帶損傷時，生物力學(xué)明顯改變，因此更加難以處理，也容易出現(xiàn)并發(fā)癥［4］。目前對于此類骨折的治療臨床上常用下脛腓螺釘固定術(shù)和三角韌帶加強修補術(shù)。下脛腓螺釘固定術(shù)后往往需要患者10～12周不能負(fù)重，且一旦出現(xiàn)螺釘誤置，通常需要二次手術(shù)取出螺釘，對患者的病程和功能恢復(fù)都會產(chǎn)生較大的影響。有研究指出，三角韌帶的完整性影響著下脛腓分離程度和內(nèi)側(cè)間隙增寬程度，對伴有三角韌帶損傷的踝關(guān)節(jié)骨折，探查和修復(fù)三角韌帶對恢復(fù)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性有重要的作用［5］。本研究通過對2018年1月～2019年6月在本院接受不同手術(shù)治療的82例合并下脛腓分離和三角韌帶損傷的踝關(guān)節(jié)骨折患者臨床資料和效果進行了回顧性分析，具有較高的臨床意義?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～70歲，骨折時間在14 d以內(nèi)；（2）術(shù)前X線片、CT等影像學(xué)檢查確診為合并下脛腓分離和三角韌帶損傷的踝關(guān)節(jié)骨折；（3）根據(jù)Lauge-Hansen分型，符合旋后外旋型（supination external rotation,SER）Ⅳ度損傷、旋前外旋型（pronation external rotation,PER）Ⅳ度損傷或旋前外展型（pronation abduction,PA）Ⅲ度損傷。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）陳舊性骨折；（2）固定外踝后應(yīng)力像示下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定；（3）開放性骨折；（4）合并三角韌帶部分?jǐn)嗔?；?）合并嚴(yán)重呼吸、血液、心血管等系統(tǒng)疾病者。

1.2 一般資料

回顧性分析2018年1月～2019年6月在本院接受手術(shù)治療的合并下脛腓分離和三角韌帶損傷的踝關(guān)節(jié)骨折患者82例。依據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果，將患者分為兩組，每組41例。兩組患者術(shù)前一般資料如表1所示。兩組患者年齡、性別、損傷至手術(shù)時間和Lauge-Hansen分型的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，且所有患者均已簽署知情同意書。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

所有患者采用外側(cè)或后外側(cè)入路對外踝及后踝進行復(fù)位固定。修復(fù)組患者在骨折復(fù)位固定的基礎(chǔ)上采用三角韌帶加強修補術(shù)，從踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路，探查三角韌帶損傷情況。如果是深層斷裂，使用縫合錨釘進行加強及修補，固定位置選擇在內(nèi)踝后丘處；如果是體部或距骨附著點處斷裂，將帶線錨釘置于距骨深層韌帶起點處，在內(nèi)踝后丘處鉆孔，將帶線錨釘尾部一對縫線用褥式縫合法縫合韌帶，另一對縫線由內(nèi)踝骨隧道穿出。縫合線均暫不打結(jié)。然后用鋼板螺釘固定外踝及后踝，再將錨釘縫線打結(jié)固定，最后縫合修復(fù)三角韌帶淺層。未修復(fù)組不進行三角韌帶的修補。

1.4 評價指標(biāo)

記錄患者手術(shù)時間、住院時間、骨折愈合時間、下地行走時間和術(shù)后并發(fā)癥等圍手術(shù)期資料。采用完全負(fù)重活動時間、疼痛視覺模擬評分（VAS）、美國骨科足踝協(xié)會（American Orthopaedic Foot&Ankle Society,AOFAS）踝-后足評分，以及踝背伸-跖屈活動度（range of motion,ROM）和踝足內(nèi)翻-外翻ROM、外翻試驗評價臨床效果。行影像學(xué)檢查，測量兩組患者術(shù)后當(dāng)天和末次隨訪的踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙（media clear space,MCS）、下脛腓關(guān)節(jié)間隙（tibiofibular clear space,TFCS）、脛腓骨重疊（tibiofibular overlap,TFO）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

82例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組患者圍手術(shù)期資料見表2。修復(fù)組的手術(shù)時間、切口總長度和術(shù)中失血量顯著大于未修復(fù)組（P＜0.05），但修復(fù)組患者下地行走和出院顯著早于未修復(fù)組（P＜0.05）。修復(fù)組41例中，切口甲級愈合30例，乙級愈合9例，丙級愈合2例；未修復(fù)組41例中，切口甲級愈合32例，乙級愈合8例，丙級愈合1例；兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 兩組圍手術(shù)期資料（±s）與比較

images/BZ_37_204_1452_487_1532.pngimages/BZ_37_487_1452_732_1532.pngimages/BZ_37_732_1452_1028_1532.pngimages/BZ_37_1028_1452_1169_1532.pngimages/BZ_37_204_1613_487_1693.pngimages/BZ_37_487_1613_732_1693.pngimages/BZ_37_732_1613_1028_1693.pngimages/BZ_37_1028_1613_1169_1693.png手術(shù)時間（min）87.14±10.5264.40±9.93＜0.001術(shù)中失血量（ml）住院時間（d）images/BZ_37_204_1773_487_1854.pngimages/BZ_37_487_1773_732_1854.png121.48±13.53 10.81±4.57images/BZ_37_732_1773_1028_1854.png107.77±11.95 14.49±5.09images/BZ_37_1028_1773_1169_1854.png＜0.001＜0.001

兩組患者5例（術(shù)前3例，術(shù)后2例）發(fā)現(xiàn)下肢肌間靜脈血栓，給予口服利伐沙班抗凝治療，未出現(xiàn)切口深部感染，無癥狀性血栓等并發(fā)癥。

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者均獲隨訪12～18個月，平均（14.39±2.17）個月。隨訪過程中，兩組患者均無再次損傷，均無再次手術(shù)翻修者。

兩組患者隨訪資料比較見表3。修復(fù)組患者恢復(fù)完全負(fù)重顯著早于未修復(fù)組（P＜0.05）；隨術(shù)后時間推移，兩組患者VAS評分顯著降低（P＜0.05），而AOFAS評分、踝背伸-跖屈ROM和踝內(nèi)翻-外翻ROM均顯著增加（P＜0.05）；相應(yīng)時間點，修復(fù)組VAS評分顯著低于未修復(fù)組（P＜0.05），而修復(fù)組AOFAS評分顯著高于未修復(fù)組（P＜0.05），修復(fù)組踝背伸-跖屈ROM顯著大于未修復(fù)組（P＞0.05），修復(fù)組踝內(nèi)翻-外翻ROM顯著小于未修復(fù)組（P＜0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_37_205_2048_828_2117.pngimages/BZ_37_828_2048_1205_2117.pngimages/BZ_37_1205_2048_1494_2117.pngimages/BZ_37_1494_2048_2016_2117.pngimages/BZ_37_2016_2048_2275_2117.pngimages/BZ_37_205_2186_828_2255.png完全負(fù)重活動時間（周）images/BZ_37_828_2186_1205_2255.pngimages/BZ_37_1205_2186_1494_2255.pngimages/BZ_37_1494_2186_2016_2255.pngimages/BZ_37_2016_2186_2275_2255.png11.83±4.2214.26±4.970.019術(shù)后6個月P值術(shù)后6個月P值術(shù)后6個月P值術(shù)后6個月P值images/BZ_37_205_2325_828_2394.pngimages/BZ_37_828_2325_1205_2394.pngimages/BZ_37_1205_2325_1494_2394.pngimages/BZ_37_1494_2325_2016_2394.pngimages/BZ_37_2016_2325_2275_2394.pngimages/BZ_37_828_2463_1205_2532.pngimages/BZ_37_205_2463_828_2532.pngimages/BZ_37_1205_2463_1494_2532.pngimages/BZ_37_1494_2463_2016_2532.pngimages/BZ_37_2016_2463_2275_2532.pngimages/BZ_37_205_2602_828_2671.pngimages/BZ_37_828_2602_1205_2671.pngimages/BZ_37_1205_2602_1494_2671.pngimages/BZ_37_1494_2602_2016_2671.pngimages/BZ_37_2016_2602_2275_2671.pngimages/BZ_37_205_2740_828_2809.pngimages/BZ_37_1205_2740_1494_2809.pngimages/BZ_37_828_2740_1205_2809.pngimages/BZ_37_1494_2740_2016_2809.pngimages/BZ_37_2016_2740_2275_2809.pngimages/BZ_37_1205_2879_1494_2948.pngimages/BZ_37_1494_2879_2016_2948.pngimages/BZ_37_205_2879_828_2948.pngimages/BZ_37_2016_2879_2275_2948.pngimages/BZ_37_828_3017_1205_3086.pngimages/BZ_37_205_3017_828_3086.pngimages/BZ_37_1205_3017_1494_3086.pngimages/BZ_37_1494_3017_2016_3086.pngimages/BZ_37_2016_3017_2275_3086.png＜0.001images/BZ_37_205_3156_828_3225.pngimages/BZ_37_1205_3156_1494_3225.png＜0.001images/BZ_37_828_3156_1205_3225.pngimages/BZ_37_828_2879_1205_2948.png3.23±1.27＜0.001 93.47±7.72＜0.001 82.35±3.78＜0.001 79.35±1.11＜0.001images/BZ_37_1494_3156_2016_3225.png4.85±2.11＜0.001 85.94±7.01＜0.001 78.43±1.17＜0.001 83.14±3.82＜0.001＜0.001images/BZ_37_2016_3156_2275_3225.png＜0.001

表3 兩組患者影像測量結(jié)果（mm，±s） 與比較

表3 兩組患者影像測量結(jié)果（mm，±s） 與比較

images/BZ_38_205_831_602_898.pngMCSimages/BZ_38_602_831_1025_898.pngimages/BZ_38_1025_831_1396_898.pngimages/BZ_38_1396_831_1925_898.pngimages/BZ_38_1925_831_2276_898.pngimages/BZ_38_205_964_602_1030.pngimages/BZ_38_602_964_1025_1030.pngimages/BZ_38_1025_964_1396_1030.pngimages/BZ_38_1396_964_1925_1030.pngimages/BZ_38_1925_964_2276_1030.png術(shù)后當(dāng)天3.22±0.543.41±0.730.181 images/BZ_38_602_1097_1025_1163.pngimages/BZ_38_205_1097_602_1163.pngimages/BZ_38_1025_1097_1396_1163.pngimages/BZ_38_1396_1097_1925_1163.pngimages/BZ_38_1925_1097_2276_1163.png0.574images/BZ_38_1396_1229_1925_1296.pngimages/BZ_38_602_1229_1025_1296.pngimages/BZ_38_205_1229_602_1296.pngimages/BZ_38_1025_1229_1396_1296.pngimages/BZ_38_1925_1229_2276_1296.pngimages/BZ_38_205_1362_602_1428.pngTFO images/BZ_38_1025_1362_1396_1428.pngimages/BZ_38_602_1362_1025_1428.pngP值末次隨訪術(shù)后當(dāng)天P值0.7520.628 0.328 4.14±1.07 7.93±2.59images/BZ_38_1396_1362_1925_1428.png0.632 4.26±0.84 8.10±2.22images/BZ_38_1925_1362_2276_1428.png0.751

修復(fù)組41例中，30例完全無痛，7例行走時輕度疼痛，4例明顯疼痛；24例行走正常，無跛行，11例輕度跛行，6例明顯跛行；28例下蹲活動正常，9例下蹲活動輕度受限；4例下蹲活動明顯受限；34例恢復(fù)傷前運動和勞動能力，7例未恢復(fù)至傷前運動和勞動能力水平。未修復(fù)組41例中，12例完全無痛，17例行走時輕度疼痛，12例明顯疼痛；11例行走正常，無跛行，16例輕度跛行，14例明顯跛行；17例下蹲活動正常，14例下蹲活動輕度受限；10例下蹲活動明顯受限；25例恢復(fù)傷前運動和勞動能力，16例未恢復(fù)至傷前運動和勞動能力水平。

2.3 影像評估

患者術(shù)后當(dāng)天和治療后12個月影像測量結(jié)果見表4。與術(shù)后當(dāng)天相比，末次隨訪時兩組患者的MCS、TFCS和TFO均無顯著變化（P＞0.05）；相應(yīng)時間點，兩組間MCS、TFCS和TFO差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

定期復(fù)查X線片顯示骨折愈合時間，縫合組：＜10周26例，10～16周11例，≥16周4例；未縫合組：＜10周10例，10～16周12例，≥16周19例；兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。至末次隨訪時，兩組患者均無骨不連接，無內(nèi)固定物松動、斷裂。修復(fù)組典型病例見圖1。

圖1 患者，女，32歲，因外傷致左側(cè)踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動受限6 h入院，行三角韌帶加強修補術(shù) 1a,1b:術(shù)前正側(cè)位X線片示踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓分離及三角韌帶損傷 1c,1d:術(shù)后第1 d X線片示踝關(guān)節(jié)解剖復(fù)位，下脛腓聯(lián)合及內(nèi)踝間隙良好 1e,1f:術(shù)后1年踝關(guān)節(jié)負(fù)重位X線片示骨折愈合且間隙良好

3 討論

踝關(guān)節(jié)骨折常因為其損傷過程中的力學(xué)傳導(dǎo)作用而導(dǎo)致下脛腓聯(lián)合分離和三角韌帶損傷，進而改變脛距關(guān)節(jié)接觸生物力學(xué)，影響踝穴及關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，最終可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生［6］。下脛腓螺釘固定術(shù)是治療此類踝關(guān)節(jié)骨折常用的方法，但容易出現(xiàn)復(fù)位不良、下脛腓螺釘誤置和螺釘斷裂等并發(fā)癥［7］。有學(xué)者采用可吸收螺釘，試圖減少因螺釘帶來的并發(fā)癥，但發(fā)現(xiàn)在圍手術(shù)期資料、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和影像學(xué)上與傳統(tǒng)的螺釘無明顯差異，而異物反應(yīng)發(fā)生率明顯增加［8］。三角韌帶修補術(shù)作為一種傳統(tǒng)術(shù)式，一度被認(rèn)為其對于合并三角韌帶損傷的踝關(guān)節(jié)骨折并無改善預(yù)后和踝關(guān)節(jié)功能的效果［9］。但Wu等［10］研究發(fā)現(xiàn)，三角韌帶修復(fù)術(shù)能夠減少踝關(guān)節(jié)術(shù)后不穩(wěn)定產(chǎn)生的后遺癥，單純修復(fù)三角韌帶比下脛腓螺釘固定更有利于踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定。其他研究結(jié)果還顯示，對于踝關(guān)節(jié)骨折伴有下脛腓分離和三角韌帶損傷，三角韌帶深層加強及淺層修補術(shù)可替代下脛腓螺釘固定［11］。

本研究中，兩組患者AOFAS評分均隨時間推移逐漸升高，說明兩種手術(shù)方式均可行有效。組間比較結(jié)果顯示，修復(fù)組患者住院時間、骨折愈合時間、下地時間、關(guān)節(jié)恢復(fù)功能時間和完全負(fù)重時間均顯著短于未修復(fù)組，隨訪期間VAS評分顯著低于未修復(fù)組，AOFAS評分顯著高于未修復(fù)組，說明采用三角韌帶加強修補術(shù)比采用下脛腓螺釘固定術(shù)具有更好的臨床效果和改善患者踝關(guān)節(jié)功能的作用。黃培鎮(zhèn)等［12］通過對比三角韌帶修復(fù)和下脛腓聯(lián)合螺釘固定治療三角韌帶損傷的旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折發(fā)現(xiàn)，兩種術(shù)式均能取得滿意的療效，與本研究結(jié)果不一致。原因可能是他的研究中只納入了旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折患者，而本研究中納入了包括旋后外旋型Ⅳ度、旋前外旋型Ⅳ度或旋前外展型Ⅲ度踝關(guān)節(jié)骨折的患者，樣本的不同導(dǎo)致了結(jié)果有差異。在術(shù)后并發(fā)癥方面，修復(fù)組患者術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥，未修復(fù)組有1例患者術(shù)后因出現(xiàn)復(fù)位位置不佳重新住院手術(shù)治療，其他未出現(xiàn)并發(fā)癥，說明無論是三角韌帶加強修補術(shù)還是下脛腓螺釘固定術(shù)，對下脛腓分離的踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷的患者都有較好的安全性。

綜上所述，采用三角韌帶加強修補術(shù)治療下脛腓分離的踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷患者比采用下脛腓螺釘固定有更好的臨床效果，能明顯改善患者的踝關(guān)節(jié)功能，促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，此方法值得推廣和應(yīng)用。