劉小雷，王 炎，孫中儀，汪海濱，田紀(jì)偉，丁志勇

（南通大學(xué)附屬南京江北醫(yī)院骨科中心，江蘇南京 210048）

肱骨近端骨折是老年骨質(zhì)疏松常見的骨折之一，發(fā)生率逐年增加，約15%～20%是Neer三、四部分移位、不穩(wěn)定的骨折［1］，臨床需要手術(shù)治療。由于老年骨質(zhì)疏松且Neer三、四部分骨折粉碎嚴(yán)重，一直是臨床治療難點(diǎn)。開放復(fù)位鎖定肱骨近端鋼板內(nèi)固定術(shù)（locking proximal humeral plate,LPHP）是最常用的方法，但由于老年患者骨量太差、骨折移位明顯及血供破壞等原因，易出現(xiàn)內(nèi)固定失敗如螺釘穿出、肱骨頭壞死、骨折愈合緩慢及畸形愈合等［2］。近年來，肱骨頭置換（humeral hemiarthroplasty,HHA）技術(shù)逐漸成熟發(fā)展，越來越多學(xué)者支持置換治療此類骨折［3］，但卻存在著假體松動、下沉及患者接受等問題。因此，高齡肱骨近端Neer三、四部分骨折手術(shù)方式仍未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對于高齡復(fù)雜肱骨近端骨折的治療方式及預(yù)后效果也是目前骨科探討的焦點(diǎn)［4-5］?，F(xiàn)將本院2015年1月—2018年1月采用以上兩種治療方式的78例高齡不穩(wěn)定肱骨近端骨折的臨床效果比較如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥80歲；（2）單側(cè)閉合性骨折，Neer分型三、四部分骨折；（3）認(rèn)知功能正常，手術(shù)無明顯禁忌證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）要求保守治療；（2）合并臂叢神經(jīng)損傷、肩胛骨或關(guān)節(jié)盂骨折；（3）陳舊性骨折、病理性骨折；（4）臨床資料不全，不能有效隨訪。

1.2 一般資料

回顧性分析本院2015年1月—2018年1月收治的高齡Neer三、四部分肱骨近端骨折患者的臨床資料，共78例符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。按照術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果，將患者分為切開復(fù)位LPHP組及HHA組。兩組患者的一般資料見表1。兩組性別、年齡、側(cè)別、Neer骨折分型等的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意。

表1 兩組術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

LPHP組：麻醉成功后取沙灘椅位，常規(guī)消毒、鋪單。取三角肌-胸大肌間隙入路，逐層分離顯露肱骨近端骨折斷端，復(fù)位骨折塊，選擇合適的LPHP鋼板及螺釘固定，術(shù)中若有骨缺損則予以人工骨填充，C形臂X線機(jī)下透視骨折及內(nèi)固定位置良好。若合并肩袖損傷，需同時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)。清點(diǎn)器械、紗巾無誤后用生理鹽水、碘伏反復(fù)沖洗手術(shù)切口，逐層縫合。

HHA組：麻醉成功后取沙灘椅位，常規(guī)消毒、鋪單。取三角肌-胸大肌間隙入路顯露骨折斷端，取出肱骨頭后截骨、擴(kuò)髓，注意保留大小結(jié)節(jié)，選擇合適肱骨近端假體、注入骨水泥復(fù)位，檢查關(guān)節(jié)假體松緊適合，重建大小結(jié)節(jié)及肩袖，注意術(shù)中必須準(zhǔn)確把握假體高度、適當(dāng)后傾角、大小結(jié)節(jié)及肩袖穩(wěn)定牢固。術(shù)中C形臂X線機(jī)透視假體位置好，清點(diǎn)器械、紗巾無誤后用生理鹽水、碘伏反復(fù)沖洗手術(shù)切口，逐層縫合。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期臨床資料。采用主動活動時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、前屈上舉活動度（range of motion,ROM）、Neer評分、Constant-Murley評分和美國肩肘外科醫(yī)生協(xié)會（American Shoulder and Elbow Surgeons,ASES）評分評價(jià)臨床狀態(tài)。行影像檢查，測量肩肱間隙（acromiohumeral interval,AHI）和肱骨頸干角（humeral neck-shaft angle,HNSA）。

Neer評分包括疼痛35分，功能30分，活動度25分，解剖位置10分，總分為100分；ASES評分包括疼痛50分與生活功能50分，總分100分；Constant-Murley評分包括疼痛15分，日常生活活動20分，主動活動40分，肌力評分25分，總分100分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)兩時(shí)間點(diǎn)比較采用配對T檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方（x2）檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期情況

兩組均順利完成手術(shù)。LPHP圍術(shù)期有2例肺部感染、4例心功能不全、3例應(yīng)激性潰瘍、2例術(shù)后譫妄，其中3例轉(zhuǎn)入ICU治療；而HHA組有1例肺部感染、2例應(yīng)激性潰瘍、2例心功能不全、1例術(shù)后譫妄，其中2例轉(zhuǎn)入ICU治療；上述情況經(jīng)相應(yīng)治療好轉(zhuǎn)后出院。兩組患者手術(shù)切口均一期愈合，無切口感染。

兩組圍手術(shù)期資料見表2。HHA組術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間顯著優(yōu)于LPHP，差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組住院時(shí)間、透視次數(shù)、住院天數(shù)和圍術(shù)期并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料與比較

2.2 隨訪結(jié)果

兩組均獲得隨訪12～18個(gè)月，平均隨訪（13.87±2.84）個(gè)月。兩組患者術(shù)后疼痛及活動功能均較術(shù)前顯著改善。隨訪期間，LPHP組46例中，9例內(nèi)固定螺絲釘松動或穿出，其中3例行關(guān)節(jié)置換術(shù)；5例肱骨頭缺血壞死，其中2例行關(guān)節(jié)置換術(shù)，3例保守手術(shù)；11例骨折愈合不良，包括骨折未愈合、延遲愈合等，均予以保守治療。HHA組中出現(xiàn)3例假體周圍骨折，其中2例保守治療，1例行手術(shù)治療；2例肱骨大小結(jié)節(jié)愈合不良，給予保守治療。不良事件發(fā)生率，LPHP組為14/46（30.43%），HHA組為5/32（15.63%），兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.134）。

兩組隨訪結(jié)果見表3。兩組主動活動時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與術(shù)后6個(gè)月相比，末次隨訪時(shí)兩組術(shù)后ROM、Neer評分、ASES評分、Constant-Murley評分均有所增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，HHA組的前屈上舉ROM小于LPHP組，而Neer、ASES和Constant-Murley評分均高于LPHP組，但是兩組間上述指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_19_204_2273_833_2341.pngimages/BZ_19_833_2273_1111_2341.pngimages/BZ_19_1111_2273_1487_2341.pngimages/BZ_19_1487_2273_1944_2341.pngimages/BZ_19_1944_2273_2276_2341.pngimages/BZ_19_204_2409_833_2477.png主動活動時(shí)間（周）images/BZ_19_833_2409_1111_2477.pngimages/BZ_19_1111_2409_1487_2477.pngimages/BZ_19_1487_2409_1944_2477.pngimages/BZ_19_1944_2409_2276_2477.png6.49±2.486.32±2.150.436前屈上舉ROM（°）images/BZ_19_204_2545_833_2613.pngimages/BZ_19_833_2545_1111_2613.pngimages/BZ_19_1111_2545_1487_2613.pngimages/BZ_19_1487_2545_1944_2613.pngimages/BZ_19_1944_2545_2276_2613.pngimages/BZ_19_833_2681_1111_2749.pngimages/BZ_19_204_2681_833_2749.pngimages/BZ_19_1111_2681_1487_2749.pngimages/BZ_19_1487_2681_1944_2749.pngimages/BZ_19_1944_2681_2276_2749.png0.397images/BZ_19_1487_2818_1944_2886.pngimages/BZ_19_833_2818_1111_2886.pngimages/BZ_19_204_2818_833_2886.pngimages/BZ_19_1111_2818_1487_2886.pngimages/BZ_19_1944_2818_2276_2886.pngimages/BZ_19_204_2954_833_3022.pngASES評分（分）images/BZ_19_1111_2954_1487_3022.pngimages/BZ_19_1487_2954_1944_3022.pngimages/BZ_19_833_2954_1111_3022.pngimages/BZ_19_1944_2954_2276_3022.pngimages/BZ_19_1487_3090_1944_3158.png0.409images/BZ_19_833_3090_1111_3158.pngimages/BZ_19_1111_3090_1487_3158.pngimages/BZ_19_204_3090_833_3158.pngimages/BZ_19_1944_3090_2276_3158.png0.491術(shù)后6個(gè)月P值末次隨訪術(shù)后6個(gè)月P值末次隨訪images/BZ_19_204_3226_833_3294.pngimages/BZ_19_833_3226_1111_3294.pngimages/BZ_19_1487_3226_1944_3294.pngimages/BZ_19_1111_3226_1487_3294.png122.42±10.28＜0.001 77.26±8.52 71.54±6.96 0.027 76.14±6.43 119.96±9.62＜0.001 79.34±6.63 73.24±8.42 0.031 77.52±5.45 0.327images/BZ_19_1944_3226_2276_3294.png

2.3 影像學(xué)評估

兩組患者影像資料見表4。與術(shù)后即刻相比，末次隨訪時(shí)兩組的AHI和HNSA均無顯著改變（P＜0.05），相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，兩組間AHI的HNSA的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 兩組患者影像評估結(jié)果與比較

至末次隨訪時(shí)，LPHP組46例中，9例內(nèi)固定螺絲釘松動或穿出，5例肱骨頭缺血壞死，11例骨折愈合不良，包括骨折未愈合、延遲愈合等。HHA組32例中，3例假體周圍骨折，2例肱骨大小結(jié)節(jié)愈合不良。兩組典型病例影像見圖1、2。

圖1 患者，女，86歲，肱骨近端Neer四部分骨折，行LPHP內(nèi)固定術(shù) 1a:術(shù)前X線片示肱骨近端骨折 1b:術(shù)前三維CT重建顯示骨折粉碎嚴(yán)重、移位明顯 1c:術(shù)后即刻X線片示骨折復(fù)位不佳，內(nèi)側(cè)柱未獲得有效支撐 1d:術(shù)后3個(gè)月X線片顯示內(nèi)固定松動

圖2 患者，男，84歲，肱骨近端Neer四部分骨折，行HHA置換術(shù) 2a:術(shù)前X線片示肱骨近端骨折 2b:術(shù)前三維CT重建，顯示骨折粉碎嚴(yán)重、移位明顯 2c,2d:肱骨頭置換術(shù)后6個(gè)月正側(cè)位X線片顯示假體位置穩(wěn)定，假體高度及后傾角良好

3 討論

肱骨近端骨折是四肢常見骨折之一，發(fā)生率占全身骨折的5.7%［6］，隨著老齡化逐漸加重，70%的肱骨近端骨折發(fā)生在60歲以上老年人群［7］，且80歲以上患者常為Neer三、四部分骨折。由于骨量太差及血供原因，若行內(nèi)固定術(shù)治療極易出現(xiàn)螺釘把持力下降、骨折愈合不良甚至肱骨頭壞死等風(fēng)險(xiǎn)，對此有學(xué)者提出內(nèi)固定技術(shù)不完全適用于高齡復(fù)雜的肱骨近端骨折。因此，高齡復(fù)雜肱骨近端骨折選擇合適的治療方式尤為重要。

肱骨近端局部骨量直接關(guān)系骨折是否愈合及內(nèi)固定是否牢固。本研究中LPHP組隨訪期間出現(xiàn)9例內(nèi)固定螺絲釘松動或穿出，5例肱骨頭缺血壞死。這是由于Neer三、四部分骨折，內(nèi)側(cè)柱不同程度破壞，術(shù)中若復(fù)位欠佳，骨折不穩(wěn)定性增加，單純LPHP鋼板往往不能固定內(nèi)側(cè)柱，影響螺釘在骨內(nèi)的固定強(qiáng)度，術(shù)后易出現(xiàn)螺絲松動、退釘?shù)?。Gardner等［8］提出了肱骨近端內(nèi)側(cè)柱支撐理論，強(qiáng)調(diào)內(nèi)側(cè)柱支撐至關(guān)重要，缺乏支撐容易導(dǎo)致復(fù)位丟失。大量臨床和生物力學(xué)研究顯示當(dāng)內(nèi)側(cè)柱獲得有效支持后，能夠?qū)闺殴穷^的塌陷、內(nèi)翻，改善肩關(guān)節(jié)預(yù)后［9］。因此，術(shù)中盡量解剖復(fù)位并加強(qiáng)內(nèi)側(cè)支撐，同時(shí)大量植骨提高局部骨量，是肱骨近端骨折手術(shù)固定的成功要素。由于術(shù)中創(chuàng)傷較大、復(fù)位困難，易造成內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間延長、術(shù)中出血量增多、肱骨頭血運(yùn)損壞等。有報(bào)道稱內(nèi)固定治療肱骨近端骨折仍有16%～64%的并發(fā)癥發(fā)生率，其中包括螺釘穿出、肱骨頭缺血性壞死、骨折愈合不良、內(nèi)固定斷裂失敗等［10，11］。本研究中LPHP組并發(fā)癥發(fā)生率高于HHA組，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量也明顯高于關(guān)節(jié)HHA組，這與術(shù)中骨折解剖復(fù)位困難、創(chuàng)傷較大有關(guān)。本研究中，末次隨訪LPHP肩關(guān)節(jié)功能評分與國外報(bào)道相一致［12］，但低于一些文獻(xiàn)中獲得的結(jié)果，可能是納入患者均為高齡（≥80歲），女性居多，多合并骨質(zhì)疏松。因此，部分學(xué)者認(rèn)為復(fù)雜肱骨近端骨折，與其先行切開復(fù)位內(nèi)固定待其發(fā)展到肩關(guān)節(jié)炎終末期再行肩關(guān)節(jié)置換，不如一期行肩關(guān)節(jié)置換，盡快重獲無痛又能活動的肩關(guān)節(jié)功能。

高齡肱骨近端骨折手術(shù)目的是消除或減輕疼痛，最大程度恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能［13］。HHA是治療復(fù)雜肱骨近端骨折的一種有效的治療方式，假體取代損傷的肱骨頭，避免肱骨頭缺血壞死、內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥。但由于舍棄生物愈合的機(jī)會，而增加假體松動下沉、翻修困難、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)等風(fēng)險(xiǎn)［14，15］。因此是否作為首選治療仍存爭議，目前很多學(xué)者認(rèn)為骨質(zhì)疏松、肱骨頭劈裂骨折行置換術(shù)是最佳選擇［16，17］，但考慮80歲以上患者常合并多種基礎(chǔ)疾病以及長期失能帶來的家庭負(fù)擔(dān)，患者及家屬期望獲得快速的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。因此關(guān)節(jié)置換更具以下優(yōu)勢：（1）由于合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定術(shù)易增加失敗風(fēng)險(xiǎn)，特別此類患者合并內(nèi)科疾病，手術(shù)失敗行翻修手術(shù)，各種并發(fā)癥往往是致命的；（2）HHA術(shù)中重建肩袖及大小結(jié)節(jié)，恢復(fù)肱骨近端解剖結(jié)構(gòu)可獲得即刻的穩(wěn)定性，術(shù)后可早期康復(fù)鍛煉，改善肩關(guān)節(jié)功能；（3）置換術(shù)可降低骨折不愈合及延遲愈合風(fēng)險(xiǎn)；（4）通過骨水泥固定使假體早期達(dá)到穩(wěn)定。本研究中，末次隨訪HHA組肩關(guān)節(jié)功能評分高于LPHP組，這是由于置換術(shù)后可早期功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)粘連、減少肌肉萎縮、提高關(guān)節(jié)活動度。因此，對于高齡復(fù)雜肱骨近端骨折，肱骨頭置換可考慮作為首選手術(shù)方式。

綜上所述，兩種術(shù)式均可治療復(fù)雜肱骨近端骨折，但對于80歲以上、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、骨折粉碎嚴(yán)重的患者，建議選擇肱骨頭置換術(shù)。但本研究屬于回顧性研究，樣本量較少，且隨訪時(shí)間較短，故本研究結(jié)果仍需大樣本、長時(shí)間的隨機(jī)實(shí)驗(yàn)研究加以證實(shí)。