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4枚與3枚空心釘固定PauwelsⅢ型股骨頸骨折比較

2022-02-10 09:59段強民李光磊王寶鵬關育忠呂新凱孫全省
中國矯形外科雜志 2022年2期
關鍵詞:股骨頸股骨股骨頭

段強民,李光磊,張 冰,王寶鵬,關育忠,王 冠,呂新凱,孫全省

(濱州醫(yī)學院附屬淄博市臨淄區(qū)人民醫(yī)院骨一科,山東淄博 255400)

PauwelsⅢ型股骨頸骨折,是臨床上常見的髖部骨折,見于高能量暴力損傷,是一種極不穩(wěn)定的骨折。多見于中青年患者??招穆葆攦裙潭ㄊ悄壳皬V泛應用的固定方法,而PauwelsⅢ型骨折剪切載荷大,3枚螺釘固定抗剪切能力較低[1~3],其治療具有挑戰(zhàn)性。生物力學研究顯示[4],交叉構型結構可更好地對抗Pauwels III型股骨頸骨折所承受的剪切應力,更適合此類骨折固定。為進行一步探討空心釘固定Pauwels III型股骨頸骨折所的具體技術方法,作者于2014年1月—2018年11月對70例PauwelsⅢ型股骨頸骨折患者,進行3枚倒三角空心釘與4枚交叉構型結構空心釘內固定的隨機對照比較,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準:(1)單側股骨頸骨折,影像符合PauwelsⅢ(圖1a,1b,圖2a,2b);(2)損傷至手術時間在1個月以內;(3)年齡<65歲;(4)經醫(yī)患溝通,患者愿采取空心螺釘內固定,且能積極、主動配合治療,完成本臨床隨訪。

排除標準:(1)年齡<18歲或者>65歲;(2)病理性股骨頸骨折;(3)合并其他部位骨折;(4)長期服用激素類藥物存在骨質疏松;(5)術后各種原因不能完成術后復查者。

1.2 一般資料

2014年1月—2018年11月,本院收治的股骨頸骨折70例患者符合上述標準,納入本研究。采用抽簽法隨機將患者分為兩組,每組35例。兩組患者術前一般資料見表1。兩組年齡、性別、體質指數(shù)(body mass index,BMI)、Garden分型、損傷至手術時間的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(2014科研倫理審第01號),患者或家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者術前一般資料與比較

1.3 手術方法

所有患者均實施連續(xù)硬膜外麻醉,患者仰臥于牽引床上,健側固定于屈髖、屈膝90°及外展30°位,患肢固定于牽引床上。先將患肢在外旋位進行牽引下外展并持續(xù)外旋,在完全外展位的情況下患肢內旋,而后逐漸內收至中立位。若復位時股骨頭隨著遠端轉動,則用1枚直徑為2.5 mm克氏針經髖關節(jié)前外側將股骨頭與髖臼固定。復位成功后,患肢外展25°~30°,內旋15°~20°牽引固定,牽引床整體向健側傾斜10°~15°使患側股骨頸與地面平行,使側位像上股骨頭頸部與股骨干成一條直線,正、側位透視出現(xiàn)雙“S”征,復位標準達Garden指數(shù)I級標準。

四釘組:先從股骨大轉子外側垂直骨折線至股骨距橫行置入1枚導針,側位位于股骨頭頸中心。在第1枚導針周圍切開皮膚約1 cm,空心鉆擴孔,測深后,擰入第1枚7.3 mm空心螺釘對骨折斷端進行加壓堅強固定。再于股骨大粗隆下方3 cm處以平行于股骨頸軸線方向沿股骨距置入股骨頸下方第2枚克氏針導針,C形臂X線機透視監(jiān)測確保標準正位緊貼股骨頸下方髓腔內皮質,側位于股骨頭頸中心。再以第2根克氏針導針為基準,沿股骨頸后前上側皮質、后側皮質分別置入另2枚克氏針,正位上導針位于股骨頸中部,側位上導針分別位于髓腔內緊貼股骨頸前側及后側骨皮質,使后3枚克氏針相互平行并呈倒三角形。然后在后3枚導針周圍切開皮膚約1 cm,空心鉆擴孔,分別沿克氏針置入7.3 mm的3枚空心加壓螺釘,使螺紋穿過骨折線,若股骨頸后側及后內側粉碎,則先擰緊前側螺釘對股骨頸前上方骨折端進行加壓,減少向前成角形成(圖1c,1d)。X線機透視下確定螺釘位置滿意后鎖緊,沖洗切口后直接縫合。

圖1 患者,男,43歲,高處墜落致右股骨頸骨折 1a,1b:術前右髖正側位X線片示右股骨頸骨折,為Pauwels III型,Pauwel角為71°1c,1d:術后2年正側位X線片示骨折愈合良好,空心釘無松動,無髖內翻及股骨頭壞死

三釘組:骨折復位,3枚空心釘置入同四釘組的后3枚釘置入,僅是沒有置入第1枚空心釘(圖2c,2d)。

圖2 患者,女,61歲,跌倒致左股骨頸骨折 2a,2b:術前左髖正側位X線片示左股骨頸骨折,為Pauwels III型,Pauwel角為50.2° 2c,2d:術后2 d左髖正側位X線片示骨折復位滿意,3枚空心釘?shù)奈恢镁己?2e,2f:術后1年左髖正側位X線片顯示骨折未愈合、退釘、髖內翻及股骨頭壞死 2g,2h:行左側全髖關節(jié)置換翻修術后14個月,左髖正側位X線片示假體位置良好

術前給予預防感染1次,術后常規(guī)低分子肝素鈣預防血栓形成,術后8~24 h后練習坐起及坐床邊功能鍛煉,避免直腿抬高運動。臥床期間并行股四頭肌等長收縮練習,被動屈伸、內收外展及內旋外旋功能鍛煉。2周后拄雙拐漸行部分負重功能鍛煉,逐步恢復患肢負重。

1.4 評價指標

記錄兩組圍手術期資料,包括手術時間、術中出血量、切口長度、術中透視次數(shù)、住院天數(shù)及開始下地行走時間。采用恢復完全負重時間,髖關節(jié)活動度(range of motion,ROM),包括屈-伸、內旋-外旋和內收-外展ROM,以及Harris評分評價臨床狀態(tài)。行影像學檢查,采用Garden對線指數(shù)評價骨折復位質量;定期拍X線片,測量頸干角,測量股骨頭頸長度,即正位片股頭穹頂點至大小轉子連線中心的距離,股骨頭頸短縮=健側股骨頭頸長度-患側股骨頭頸長度;觀察影像骨折愈合時間,即骨折線模糊,有連續(xù)骨痂通過骨折線的時間;評價空心釘是否退釘、松動、移位;根據(jù)X線片和MRI評價是否發(fā)生股骨頭壞死。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 圍手術期情況

兩組患者順利完成手術,術中未見血管及神經損傷。兩組圍手術期資料見表2。四釘組在手術時間、術中出血量、切口總長度和術中透視時間均顯著大于三釘組(P<0.05)。但是,兩組間在住院天數(shù)和恢復下地行走時間的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后兩組患者手術切口均甲級愈合,無感染。兩組各發(fā)生2例深靜脈血栓形成,均為腘靜脈以下血栓,表現(xiàn)為小腿脹痛,給予低分子肝素鈣抗凝6 000 IU皮下注射,2次/d,持續(xù)1周,改為利伐沙班10 mg口服,1次/d,持續(xù)35 d,復查彩超血栓消失。兩組均未發(fā)生肺栓塞、深部感染等嚴重并發(fā)癥。

表2 兩組圍手術期資料(±s)與比較

表2 兩組圍手術期資料(±s)與比較

images/BZ_26_204_1580_550_1696.pngimages/BZ_26_550_1580_784_1696.pngimages/BZ_26_784_1580_1026_1696.pngimages/BZ_26_1026_1580_1177_1696.pngimages/BZ_26_204_1762_550_1828.pngimages/BZ_26_550_1762_784_1828.pngimages/BZ_26_784_1762_1026_1828.pngimages/BZ_26_1026_1762_1177_1828.png手術時間(min)55.00±6.0045.00±10.00<0.001切口長度(cm)住院天數(shù)(d)images/BZ_26_204_1895_550_1961.pngimages/BZ_26_550_1895_784_1961.pngimages/BZ_26_784_1895_1026_1961.pngimages/BZ_26_1026_1895_1177_1961.pngimages/BZ_26_204_2027_550_2094.pngimages/BZ_26_550_2027_784_2094.png4.50±1.50 6.00±3.00images/BZ_26_784_2027_1026_2094.png3.30±0.50 7.00±2.00images/BZ_26_1026_2027_1177_2094.png<0.001 0.928

2.2 隨訪結果

所有患者均獲隨訪,隨訪時間18~48個月,平均(26.41±5.02)個月。術后18~48個月,四釘組5例出現(xiàn)疼痛加重,影像確認股骨頭壞死并塌陷,均行髖關節(jié)置換術;三釘組共7例出現(xiàn)疼痛,確認股骨頭壞死并塌陷,其中1例合并骨不連,均行髖關節(jié)置換術。此12例患者行翻修手術的時間點設為末次隨訪。

兩組患者隨訪資料見表3。四釘組恢復完全負重活動顯著早于三釘組(P<0.05)。隨術后時間推移,兩組患者髖關節(jié)各向ROM均顯著增加(P<0.05),Harris評分顯著增加(P<0.05)。相應時間點,四釘組各向髖ROM和Harris評分均顯著優(yōu)于三釘組(P<0.05)。

表3 兩組隨訪結果(±s)與比較

表3 兩組隨訪結果(±s)與比較

images/BZ_26_1303_1177_1646_1293.pngimages/BZ_26_1646_1177_1877_1293.pngimages/BZ_26_1877_1177_2132_1293.pngimages/BZ_26_2132_1177_2276_1293.png29.00±2.000.049 27.00±3.00images/BZ_26_1303_1359_1646_1426.pngimages/BZ_26_1877_1359_2132_1426.pngimages/BZ_26_1646_1359_1877_1426.pngimages/BZ_26_2132_1359_2276_1426.png完全負重時間(周)91.00±9.00 136.00±10.00images/BZ_26_1303_1492_1646_1559.pngimages/BZ_26_1646_1492_1877_1559.pngimages/BZ_26_1877_1492_2132_1559.pngimages/BZ_26_2132_1492_2276_1559.pngimages/BZ_26_1646_1625_1877_1691.pngimages/BZ_26_1303_1625_1646_1691.pngimages/BZ_26_1877_1625_2132_1691.pngimages/BZ_26_2132_1625_2276_1691.png85.00±14.00 125.00±5.00<0.001<0.001images/BZ_26_1303_1758_1646_1824.pngimages/BZ_26_1877_1758_2132_1824.pngimages/BZ_26_1646_1758_1877_1824.pngimages/BZ_26_2132_1758_2276_1824.pngimages/BZ_26_1303_1890_1646_1957.pngimages/BZ_26_1646_1890_1877_1957.pngimages/BZ_26_1877_1890_2132_1957.pngimages/BZ_26_2132_1890_2276_1957.png25.00±6.00<0.001 17.00±5.00<0.001images/BZ_26_1303_2023_1646_2090.pngimages/BZ_26_1646_2023_1877_2090.png<0.001images/BZ_26_1877_2023_2132_2090.pngimages/BZ_26_2132_2023_2276_2090.pngimages/BZ_26_1303_2156_1646_2222.pngimages/BZ_26_1646_2156_1877_2222.pngimages/BZ_26_1877_2156_2132_2222.pngimages/BZ_26_2132_2156_2276_2222.pngimages/BZ_26_1646_2289_1877_2355.pngimages/BZ_26_1303_2289_1646_2355.pngimages/BZ_26_1877_2289_2132_2355.pngimages/BZ_26_2132_2289_2276_2355.png27.00±5.00 55.00±5.00 23.00±9.00 54.00±2.0<0.001<0.001images/BZ_26_1303_2421_1646_2488.pngimages/BZ_26_1877_2421_2132_2488.pngimages/BZ_26_1646_2421_1877_2488.pngimages/BZ_26_2132_2421_2276_2488.pngimages/BZ_26_1303_2554_1646_2621.png術后1個月末次隨訪時內旋-外旋ROM(°)術后3個月P值術后1個月末次隨訪時Harris評分(分)術后3個月P值images/BZ_26_1646_2554_1877_2621.png53.23±2.91<0.001images/BZ_26_1877_2554_2132_2621.png47.77±3.82<0.001images/BZ_26_2132_2554_2276_2621.png<0.001

2.3 影像學評估

影像學評估結果見表4。術后即刻影像顯示兩組患者骨折復位質量(Garden對線指數(shù))的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與術后即刻相比,末次隨訪時兩組股骨頭頸短縮均顯著增加(P<0.05),末次隨訪時四釘組的股骨頭頸短縮顯著小于三釘組(P<0.05)。與術后即刻相比,末次隨訪時兩組頸干角均顯著減?。≒<0.05),術后即刻兩組間頸干角的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),但是末次隨訪時四釘組的頸干角顯著大于三釘組(P<0.05)。四釘組骨折愈合時間與三釘組的差異無明顯統(tǒng)計學意義(P>0.05),而兩組在25周內相比,四釘組高于三釘組。至末次隨訪時,四釘組空心釘退釘發(fā)生率顯著低于三釘組(P<0.05),但是兩組間骨折不愈合和股骨對壞死率的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表4 兩組患者影像評估結果與比較

3 討論

股骨頸骨折占成年人總骨折的3.6%,股骨骨折的28.21%,占我國股骨近端骨折的51.97%[5],其中Pauwels III型中青年股骨頸骨折比較常見,通常是高能量創(chuàng)傷,具有挑戰(zhàn)性的損傷[6]。傳統(tǒng)的Pauwel分型易受髖關節(jié)體位影響,改良的Pauwels分型[7],降低了髖關節(jié)體位的影響,逐漸被臨床應用。該分型以股骨干的解剖軸線為參考,再做一條與這條直線垂直的假想線,在股骨頸上畫出骨折線并與假想線相交,這兩條線間的夾角即為改良Pauwels角。

股骨頸骨折屬于關節(jié)內骨折,需解剖復位堅強固定,必須滿足三個方面的要求:抗剪切力、抗張力和抗壓力。股骨矩是股骨近端一個致密的垂直走向的骨板,在內側起抗壓力作用??招尼斁哂袆?chuàng)傷小、手術操作簡單、感染率更低,手術時間短、出血少,恢復快[8]的優(yōu)勢,且可降低骨折后股骨頭囊內的壓力,內固定材料費用低廉而得從到廣泛應用。以壓力為主的Pauwels I型和II型骨折3枚平行空心螺釘可垂直骨折線固定達到有效治療,而Pauwels III型骨折中重力產生的剪切力占主導地位,3枚空心螺釘很難達到垂直骨折線固定,并發(fā)癥發(fā)生率較高[9~12]。另有學者選擇空心釘聯(lián)合股骨頸內側支撐鋼板或DSH,和3枚螺釘固定相比較具有較高抗剪切力,但前者手術時間較長、術中出血量和創(chuàng)傷較大[13,14]。與之相反,最新有學者研究認為,倒三角螺釘固定的治療效果優(yōu)于DSH[15]。同時,單純DSH控制扭力也小于3枚螺釘固定效果[16]。研究顯示,橫向松質拉力螺釘可提高抗剪切力并增加了固定穩(wěn)定性[17~20]。1枚空心螺釘橫向加壓螺釘聯(lián)合3枚相互平行的空心螺釘輔助固定,術后可形成立體的空間牢固固定[4,21~23],空心螺釘分散分布的皮質支撐固定,在扭轉、垂直負載及所能承受的最大垂直負載方面可取得良好效果[24,25]。本研究發(fā)現(xiàn),兩組在術后早期下地時間無明顯差異的情況下,完全負重時間、股骨頸短縮、退釘及頸干角比較均有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.01)。筆者認為與以下因素有關:(1)四釘組橫向加壓螺釘骨折斷端間密切接觸,有利于骨折間直接愈合,減少術后負重后再次接觸及間接愈合概率;(2)四釘組橫向加壓螺釘與股骨頸張力骨小梁有類似結構,有一定的抗張力作用,增加了對股骨頭的把持力;(3)四釘組固定相對牢固,患者可早期進行功能鍛煉有利于功能康復。雖然四釘組優(yōu)點較多,但也有一定的不足:(1)在置入橫向加壓釘時,在正位X線片上應位于股骨頭中部,側位X線片上應位于股骨頭略偏前方,以避開與后方股骨距上方皮質骨支撐螺釘發(fā)生相互阻擋情況,故增加了手術難度;(2)增加了手術時間、術中出血量、手術切口及透視輻射。同時,理論上也增加醫(yī)療費用及感染風險等。

Pauwels III型股骨頸骨折剪切力大、不穩(wěn)定,對內固定的要求較高。4枚空心釘內固定可預防骨折不愈合和早期內固定失效,具有更強的抗剪切力作用,值得應用與推廣。當然,本研究不足之處在于:未考慮骨密度因素,且樣本量較小及隨訪時間較短,仍需大樣本、多中心、長期隨訪的前瞻性研究以驗證本研究的結論。

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