梁寶富，朱娟麗，肇 剛，李海鵬，齊 瑋，弓亞會(huì)，任浩偉，李春寶*，劉玉杰

（1.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心骨科，北京 100853；2.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八四醫(yī)院骨科，北京 100094；3.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心骨科醫(yī)學(xué)部，北京 100037）

近年來(lái)，髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)發(fā)展迅速，因其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為診斷和治療髖關(guān)節(jié)疾病的重要手段[1～3]。針對(duì)髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)護(hù)理配合在國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道較少。本院自1998年開(kāi)展髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，近年在手術(shù)量和手術(shù)難度方面有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，形成了一套成熟的髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)準(zhǔn)備與術(shù)中配合方法。現(xiàn)將本院2015年1月—2019年12月的372例髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)中護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2015年1月—2019年12月在本院行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的372例患者，所有患者均符合髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)指征。其中，男242例，女130例，年齡13～77歲，平均（38.22±4.37）歲，左髖關(guān)節(jié)175例，右髖關(guān)節(jié)197例，所有患者均由同一組高年資醫(yī)生實(shí)施髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。

1.2 手術(shù)準(zhǔn)備與配合

1.2.1 術(shù)前訪視

優(yōu)化術(shù)前訪視的形式與內(nèi)容。巡回護(hù)士術(shù)前一日采用訪視單與漫畫(huà)相結(jié)合的形式對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行訪視[4]，漫畫(huà)的形式既可以將所需內(nèi)容告知患者，又可讓患者在一種生動(dòng)易懂的情境下了解術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容，緩解其緊張焦慮的情緒，同時(shí)對(duì)其進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，評(píng)估患者的術(shù)前準(zhǔn)備情況、身體及心理狀態(tài)，掌握現(xiàn)存及潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素，并制定個(gè)性化護(hù)理措施，如患者既往有足部骨折，術(shù)中需要穿戴足靴對(duì)其進(jìn)行牽引，對(duì)此類患者在穿戴足靴前要加強(qiáng)對(duì)其足踝處的固定等。

1.2.2 設(shè)備、器械與耗材的準(zhǔn)備

手術(shù)設(shè)備使用Smith&Nephew全套關(guān)節(jié)鏡設(shè)備，包括直徑4.0 mm、30°廣角關(guān)節(jié)鏡鏡頭、70°關(guān)節(jié)鏡鏡頭、冷光源、攝像系統(tǒng)、監(jiān)視器、刨削動(dòng)力系統(tǒng)、美國(guó)杰西Arthroscare Atlas射頻汽化儀、計(jì)算機(jī)輔助影像系統(tǒng)，并認(rèn)真檢查關(guān)節(jié)鏡設(shè)備的性能，確保其正常運(yùn)轉(zhuǎn)[5]。手術(shù)耗材使用髖關(guān)節(jié)鏡專用手術(shù)耗材，包括加長(zhǎng)型一次性等離子刀頭ASC4730、可折彎等離子刀頭AC2340、加長(zhǎng)型刨削刀頭與磨鉆、帶線錨釘。

1.2.3 術(shù)中配合

巡回護(hù)士配合要點(diǎn)：（1）體位護(hù)理：建立標(biāo)準(zhǔn)化體位擺放流程及術(shù)中牽引管理。麻醉生效后患者平臥于牽引床上，患側(cè)貼床邊，臀部齊下緣[5]，健側(cè)上肢外展固定，患側(cè)上肢屈曲內(nèi)收呈90°懸吊固定；會(huì)陰部覆蓋棉墊并用貼膜平整黏貼，防止碘酊灼燒皮膚，會(huì)陰處使用會(huì)陰柱，會(huì)陰柱用海綿墊包裹，使直徑不少于15 cm；足部使用棉墊包裹后用彈力繃帶包裹，使其與足靴貼合緊密；調(diào)節(jié)雙下肢角度，健側(cè)下肢外展約60°，患側(cè)下肢內(nèi)收15°并內(nèi)旋30°～45°。術(shù)中注意牽引時(shí)間和牽引力量的管理，采用鬧鐘提醒法，及時(shí)記錄并提醒術(shù)者牽引時(shí)間，并根據(jù)術(shù)中操作，及時(shí)配合術(shù)者調(diào)節(jié)髖關(guān)節(jié)屈曲角度；（2）保溫護(hù)理：在充分預(yù)留操作空間的前提下，盡量減少皮膚的暴露，術(shù)中灌注液加溫至37℃左右，必要時(shí)使用加溫毯，避免低體溫的發(fā)生；（3）足部血運(yùn)：體位擺放完成后，每半小時(shí)觀察雙足部血運(yùn)情況，觸摸足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。

洗手護(hù)士配合要點(diǎn)：（1）動(dòng)態(tài)標(biāo)準(zhǔn)化器械擺放：動(dòng)態(tài)管理器械臺(tái)，使其中心區(qū)域擺放正在使用的器械，尤其注意將骨科基礎(chǔ)器械與髖關(guān)節(jié)鏡專用器械分開(kāi)放置；（2）優(yōu)化手術(shù)配合流程：制定手術(shù)配合流程，確保手術(shù)器械的準(zhǔn)確、及時(shí)傳遞。

所有患者均在全麻下行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。采用髖關(guān)節(jié)牽引床擺放仰臥牽引體位，注意保護(hù)會(huì)陰部及足部皮膚，標(biāo)記骨性標(biāo)志及手術(shù)入路，進(jìn)行消毒鋪單，并連接關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)[6]。采用髖關(guān)節(jié)鏡專用手術(shù)器械建立手術(shù)入路、切開(kāi)關(guān)節(jié)囊、磨除骨贅、縫合盂唇及關(guān)節(jié)囊，最后縫合并包扎切口。

1.2.4 術(shù)后處理

術(shù)后4周內(nèi)服用塞來(lái)昔布200 mg，每日1～2次，以消除疼痛及預(yù)防異位骨化。術(shù)后次日囑患者扶雙拐下地行走，患肢少許負(fù)重，隨恢復(fù)逐漸增加，同時(shí)加強(qiáng)臀中肌、腰背肌和股四頭肌肌力訓(xùn)練。髖關(guān)節(jié)屈曲可達(dá)90°，限制內(nèi)外旋和后伸，患肢負(fù)重逐漸增加。4周后可完全脫拐負(fù)重行走，關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)正常。術(shù)后3個(gè)月開(kāi)始慢跑、爬樓梯等功能訓(xùn)練。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

采用滿意度調(diào)查問(wèn)卷統(tǒng)計(jì)手術(shù)醫(yī)生滿意度及患者滿意度，采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale,SAS）評(píng)估患者訪視前后焦慮程度。

2 結(jié)果

平均手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間為（40.23±1.83）min。手術(shù)醫(yī)生對(duì)護(hù)士工作滿意度評(píng)分為（96.70±1.57）分。患者出院后滿意度為100%，未發(fā)生與手術(shù)配合相關(guān)的并發(fā)癥?；颊叱醮卧L視SAS評(píng)分為（64.5±2.23），末次訪視后SAS評(píng)分為（52.57±2.20），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

手術(shù)作為一種強(qiáng)烈的應(yīng)激源，患者由于缺乏對(duì)手術(shù)正確認(rèn)知及對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)擔(dān)憂等多種因素，會(huì)出現(xiàn)不同程度的緊張、焦慮的心理應(yīng)激，不利于病情恢復(fù)。本研究通過(guò)優(yōu)化術(shù)前訪視，手術(shù)護(hù)士耐心地為患者解答疑惑，采用漫畫(huà)的形式為患者講解術(shù)前注意事項(xiàng)，深化心理護(hù)理，有效降低患者術(shù)前的焦慮程度。

術(shù)中低體溫是外科手術(shù)過(guò)程中的常見(jiàn)問(wèn)題，低體溫的發(fā)生可能導(dǎo)致術(shù)后心血管疾病，而對(duì)凝血因子的影響可能造成切口感染率增加，甚至增加術(shù)后病死率[7]，因髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)所需灌注液量大，尤其是老年患者，通常新陳代謝緩慢、應(yīng)對(duì)環(huán)境變化的能力較差，需重點(diǎn)關(guān)注。本研究手術(shù)護(hù)士在手術(shù)前和手術(shù)結(jié)束后，用溫暖的棉被覆蓋患者，必要時(shí)使用加溫毯，術(shù)中灌注液加溫至37℃左右等措施的應(yīng)用，有效防止了術(shù)中低體溫的發(fā)生。

髖關(guān)節(jié)由于解剖位置深在，周圍有堅(jiān)強(qiáng)的肌肉及豐富的血管和神經(jīng)結(jié)構(gòu)，髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)必須在牽引狀態(tài)下進(jìn)行，適宜的牽引時(shí)間與牽引力量對(duì)患者術(shù)中并發(fā)癥的預(yù)防尤為重要，過(guò)長(zhǎng)的牽引時(shí)間和過(guò)大的牽引力量容易造成會(huì)陰部及足踝部皮膚與神經(jīng)損傷[5，8]。本研究通過(guò)對(duì)會(huì)陰柱采用海綿墊包裹，使其直徑不少于15 cm，軟硬度以可按壓深度2指為宜。牽引時(shí)間采用鬧鐘管理法，巡回護(hù)士分別在牽引后30 min、60 min、90 min提醒手術(shù)醫(yī)生，盡可能縮短牽引時(shí)間，不超過(guò)90 min，避免軟組織及神經(jīng)牽拉傷，如需增加牽引時(shí)間，可采用間歇牽引的方法進(jìn)行手術(shù)，有效保證手術(shù)的安全。

充分的術(shù)前準(zhǔn)備與標(biāo)準(zhǔn)化體位擺放流程可有效縮短手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間。髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)所需的器械和耗材，均需加長(zhǎng)型，便于術(shù)者的操作，術(shù)前護(hù)士應(yīng)認(rèn)真準(zhǔn)備齊全所需用物，同時(shí)，細(xì)化手術(shù)配合流程，動(dòng)態(tài)管理器械臺(tái)，降低術(shù)中器械傳遞的失誤率，可提升醫(yī)護(hù)配合的默契度，減少不良事件的發(fā)生，從而提高醫(yī)生滿意度。

總之，以患者為中心，優(yōu)化術(shù)前訪視，充分的術(shù)前準(zhǔn)備與細(xì)化手術(shù)配合，將髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)準(zhǔn)備與術(shù)中配合流程化、標(biāo)準(zhǔn)化，是髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)護(hù)理配合質(zhì)量的關(guān)鍵。通過(guò)本研究，可有效保障患者安全與手術(shù)的順利開(kāi)展，縮短手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)長(zhǎng)，提高醫(yī)生對(duì)護(hù)士滿意度。