于康康，吳毅東，李春寶，劉玉杰

（解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心骨科醫(yī)學(xué)部，北京 100853）

股骨髖臼撞擊綜合征（femoroacetabular impinge?ment syndrome,FAI）又稱髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征，由Ganz在2003年正式提出，是一種由于股骨頭頸部和髖臼、盂唇間因解剖結(jié)構(gòu)異常，兩者長期異常接觸或碰撞，反復(fù)創(chuàng)傷，致使關(guān)節(jié)盂唇和軟骨損傷，進而引起一系列臨床癥狀的疾病，是年輕人髖關(guān)節(jié)疼痛的重要原因。根據(jù)其增生的部位，目前常用的臨床分型分為凸輪型、鉗夾型和混合型。雖然尚不清楚FAI的長期病程影響，但已經(jīng)證實凸輪型FAI與髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis,OA）的發(fā)展存在直接關(guān)系，尚未確定鉗夾形FAI與OA之間的聯(lián)系[1]。

Mosler等[2]發(fā)現(xiàn)，與其他種族（包括阿拉伯、黑人、波斯和白人球員）相比，年輕的東亞職業(yè)足球運動員中凸輪形態(tài)的患病率（19%）要低得多，前者的患病率58%～72%。中國無癥狀患者CT圖像測量參數(shù)顯示，25%的女性和34.5%的男性至少存在一種FAI易感因素，與國外相比，中國人群中FAI的相關(guān)參數(shù)的異常率相對較低，這可能與我國人群運動習(xí)慣、生活方式或骨盆發(fā)育等差異有關(guān)，也可能與各文獻使用FAI的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)[3]。

1 影像學(xué)檢查

影像學(xué)是確診FAI的重要方法，對于可疑FAI，應(yīng)根據(jù)需要進行X線片、單側(cè)髖關(guān)節(jié)MRI、CT平掃與三維重建和超聲等檢查。

X線片的α角、外側(cè)中心邊緣角（lateral centre edge angle,LCE）、8字征、坐骨棘征、槍柄征等影像學(xué)指征可快捷方便的診斷FAI。但X線片各項指標(biāo)的敏感性和特異性較差，受體位影響較大。CT平掃與三維重建可準(zhǔn)確地描述髖關(guān)節(jié)骨形態(tài)。三維重建后的圖像可模擬關(guān)節(jié)活動度和關(guān)節(jié)撞擊，對術(shù)前評估有很大幫助，因此最常被用于評估FAI骨形態(tài)異常。Cong等[4]通過最佳擬合球面技術(shù)（best-fit sphere technique）和α角標(biāo)定法評估凸輪形態(tài)，有助于確定術(shù)中凸輪與鉗夾磨除的程度。但是CT對軟組織顯露效果不佳，較難確定盂唇損傷程度。

MRI可良好的顯示出盂唇等軟組織損傷程度且無輻射，生化軟骨MRI如軟骨延遲釓增強磁共振成像技術(shù)更可精確顯示軟骨損傷程度，手動評估重新格式化的2-D圖像是目前評估生化軟骨MRI的金標(biāo)準(zhǔn)，手動評估易出現(xiàn)觀察者間和觀察者內(nèi)的變異性且較為不變[5]。因此有學(xué)者提出基于MRI的三維重建模型同樣可以準(zhǔn)確的評估髖臼盂唇和軟骨形態(tài)并模擬撞擊機制，可用于髖關(guān)節(jié)鏡的術(shù)前評估。Lerch等[6]對CT和MRI在三維模型模擬撞擊、關(guān)節(jié)活動度等方面進行比較，二者未見明顯差異。Yan等[7]將CT和MRI重建在α角、CE角和股骨頸干角的測量方面進行了比較，發(fā)現(xiàn)二者均有較好的可靠性。Schmaran?zer等[8]開發(fā)了一種基于深度學(xué)習(xí)的全自動三維軟骨分割方法，可提供準(zhǔn)確、可靠和可重現(xiàn)的軟骨成分、厚度、表面積和體積的自動三維分析。隨著高分辨率MRI和MRI專用重建軟件的出現(xiàn)，基于MRI的三維重建有望取代常規(guī)MRI和CT三維重建。

超聲在中國應(yīng)用廣泛，具有價廉、快速、無輻射、關(guān)節(jié)內(nèi)注射無需對比劑等優(yōu)勢。凸輪形態(tài)常見于股骨頭的前外側(cè)，Mandema等[9]研究顯示，與X線片相比，超聲能更好的識別出凸輪型FAI，特別是前側(cè)的凸輪畸形。在進行FAI診斷時，可采用超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)腔內(nèi)封閉試驗鑒別疼痛來源，即向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射利多卡因等局部麻醉藥，對比注射前后患者疼痛程度。如疼痛明顯緩解，說明疼痛來自關(guān)節(jié)腔內(nèi)，反之則需考慮關(guān)節(jié)外原因。Gao等[10]的研究顯示，超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)內(nèi)注射對檢測關(guān)節(jié)內(nèi)異常的準(zhǔn)確率為91.7%，高于超聲（80.6%）和MRI（88.9%）。該試驗可同時用于初步判斷術(shù)后效果，但因局麻藥物能夠緩解髖關(guān)節(jié)內(nèi)幾乎全部疼痛來源，而手術(shù)有其局限性，因此封閉試驗并不意味著手術(shù)之后患者的疼痛一定有完全的緩解。

2 治療

FAI的治療包括保守治療、開放手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)。

2.1 保守治療

目前多提倡個體化綜合性保守治療，即以加強肌肉力量、功能性動作糾正等功能性康復(fù)訓(xùn)練為基礎(chǔ)，輔助減輕體重，控制活動量，早期使用非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥，以減少撞擊發(fā)生，減輕癥狀。近年，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射富血小板血漿（platelet-rich plasma,PRP）在髖關(guān)節(jié)疾病治療中的應(yīng)用越來越廣泛。目前研究顯示，PRP治療FAI并不能明顯改善患者長期預(yù)后[11]。由于PRP治療FAI的機制尚未完全闡明，臨床缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不同制劑之間存在效果差異，缺乏高質(zhì)量RCT研究，因此其臨床使用仍存在爭議。

目前并沒有公認的標(biāo)準(zhǔn)化保守治療方案供臨床醫(yī)師參考，對于保守治療所能達到的效果仍有爭議。

2.2 手術(shù)治療

手術(shù)治療可選擇外科脫位手術(shù)和髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。外科脫位手術(shù)能清晰的顯露整個髖關(guān)節(jié)，可在直視下評估并處理任何關(guān)節(jié)內(nèi)病變，適合在基層醫(yī)院推廣[12]。外科脫位手術(shù)創(chuàng)傷較大，如今關(guān)節(jié)鏡手術(shù)已成為FAI的首選治療方法。Gordon[13]統(tǒng)計了來自美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育評鑒委員會的數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)量從2011到2016年，5年內(nèi)增長了2.6倍。手術(shù)旨在切除髖關(guān)節(jié)增生骨質(zhì)，修復(fù)損傷盂唇，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的解剖，避免或延遲骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

2.2.1 手術(shù)體位及入路

常用體位有仰臥位和側(cè)臥位。側(cè)臥位液體滲出和術(shù)中檢查不充分的可能較高，而仰臥位神經(jīng)損傷，特別是會陰部神經(jīng)損傷、軟組織水腫等并發(fā)癥的發(fā)生概率更高，目前仰臥位是最常用的手術(shù)體位[14]。常用手術(shù)入路包括前外側(cè)入路、輔助中前入路以及遠端前外側(cè)入路。這三個入路點可形成一個類等邊三角形，為鏡下操作提供充足的空間[15]。傳統(tǒng)入路的建立通常需要依靠X線透視。近年有學(xué)者報道在超聲引導(dǎo)下建立髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路，此方法操作簡單，安全有效，可作為入路建立的技術(shù)選擇[16]。

常規(guī)入路建立是由關(guān)節(jié)內(nèi)向關(guān)節(jié)外切開關(guān)節(jié)囊，即先穿刺進入關(guān)節(jié)腔，然后從關(guān)節(jié)腔內(nèi)將關(guān)節(jié)囊切開。但即使是在X線或超聲輔助下，在穿刺針進入關(guān)節(jié)囊時仍可能損傷盂唇或軟骨。為避免這一問題，有學(xué)者提出“由外向內(nèi)”的關(guān)節(jié)囊切開技術(shù)，即在穿刺時不直接進入關(guān)節(jié)腔，而是首先進入關(guān)節(jié)外間隙，然后在關(guān)節(jié)鏡直視下切開關(guān)節(jié)囊[17]，從而減少了牽引和盲穿相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。Forster-Horvath等[18]對此進行了改良，以股直肌肌腱反折頭為參照，平行于關(guān)節(jié)囊纖維切開關(guān)節(jié)囊，從而減少了對髂股韌帶的損傷。

2.2.2 關(guān)節(jié)囊切開

最常用的關(guān)節(jié)囊切開技術(shù)包括入口間切開和T形切開。入口間關(guān)節(jié)囊切開即在已經(jīng)建立的AL入路和MA入路間直接將關(guān)節(jié)囊切開。一般來說，入口間切開足以用于鉗夾成型、盂唇縫合和股骨頭頸區(qū)小凸輪磨除。

對于典型特別是巨大的凸輪增生，通常建議行關(guān)節(jié)囊T形切開，即在入口間切開的基礎(chǔ)上，沿著股骨頸長軸行縱向切口。T形切開術(shù)的優(yōu)點是利用髂股韌帶內(nèi)側(cè)臂和外側(cè)臂之間的間隙，最小程度的減少髂股韌帶的斷裂，增加可視性。并且切口走行與髂股韌帶的纖維走行一致，對關(guān)節(jié)囊的生物力學(xué)影響較小[19]。T形切開可為術(shù)者提供充分的視野顯露，能更徹底的切除FAI凸輪畸形。

2.2.3 鉗夾成形

鉗夾成形首先要做的是評估增生的范圍，這需要術(shù)前詳細的影像學(xué)檢查，其中X線片和CT三維重建對評估畸形有極大的作用，因此術(shù)前應(yīng)常規(guī)進行X線片和CT三維重建。

目前臨床尚缺乏能夠應(yīng)用客觀量化評估鉗夾大小的方法，術(shù)中對畸形磨除不足易導(dǎo)致撞擊結(jié)構(gòu)殘留，這是翻修手術(shù)的常見原因，雖有研究顯示術(shù)中鉗夾畸形磨除的大小和術(shù)后外側(cè)CE角是否在正常范圍內(nèi)，術(shù)后5年隨訪結(jié)果均無差異[20]。但大多數(shù)臨床醫(yī)師認為CE角術(shù)后過小會導(dǎo)致醫(yī)源性髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)。Scott等[21]的研究顯示，在磨除0～10 mm時，隨著磨除的深度變深，CE角變化越來越大。在磨除最初的2.5 mm時，平均每毫米CE角減少0.7°。在從7.5 mm到10 mm時，平均每毫米CE角減少1.3°。當(dāng)磨除10 mm時，CE角減少平均9.9°。經(jīng)驗不足的術(shù)者常在透視下確定合適的邊緣磨除范圍，即在術(shù)中磨除時通過透視觀察八字征的位置，使用小磨鉆磨除鉗夾畸形以消除八字征。不僅需術(shù)中多次透視，極大的延長了手術(shù)時間，還會造成輻射污染。經(jīng)驗豐富的術(shù)者大多以髖臼骨床出現(xiàn)輕度滲血視為已將髖臼磨除充分，但這僅是一種簡易的評估方法，需要豐富的臨床經(jīng)驗判斷磨除深度。目前鉗夾型FAI手術(shù)效果不滿意，手術(shù)方法不統(tǒng)一，其原因在于缺乏臨床可用的客觀量化評估鉗夾畸形大小的方法，術(shù)者只能靠自身經(jīng)驗判斷磨除深度。

2.2.4 盂唇損傷的修復(fù)

盂唇有豐富的神經(jīng)支配，當(dāng)盂唇撕裂或不穩(wěn)時，會引起巨大的疼痛。對于損傷盂唇，通常有盂唇修整、單純縫合、加強縫合和重建四種選擇。在盂唇損傷無法修復(fù)時可進行盂唇修整，但盂唇具有重要的生理功能，修整后可能會加速患者骨關(guān)節(jié)炎的進展。當(dāng)盂唇組織的質(zhì)量足以恢復(fù)關(guān)節(jié)的“密封效果”時，首選進行盂唇縫合。盂唇縫合有兩種方式，環(huán)形縫合和基底部縫合。單純環(huán)形縫合是最簡單的縫合方式，但這種方式使得盂唇被捆綁成圓柱形，不能重現(xiàn)天然的三角形橫截面形狀。盂唇基底縫合可恢復(fù)盂唇與鄰近軟骨過渡區(qū)的連續(xù)性，重建盂唇三角形結(jié)構(gòu)，恢復(fù)盂唇封閉性，并且采用無結(jié)縫合技術(shù)，可避免潛在的關(guān)節(jié)磨損，當(dāng)盂唇寬度>5 mm時，推薦使用該技術(shù)[22]。

盂唇損傷首選盂唇縫合，但對于不可修復(fù)的盂唇損傷、盂唇鈣化、盂唇發(fā)育不良等情況可選擇進行盂唇重建。盂唇重建移植物可來自于自體或異體的髂髂束、局部關(guān)節(jié)囊、股薄肌、圓韌帶、闊筋膜、股四頭肌腱[23]。國外目前最多采用同種異體相關(guān)移植物重建[24]，國內(nèi)尚缺乏相關(guān)報道。盂唇重建術(shù)中需清除損傷的盂唇組織并使用移植物替代。節(jié)段性重建需測量盂唇損傷大小，移植物過大或過小均可能導(dǎo)致預(yù)后不良。有學(xué)者提出環(huán)形重建術(shù)，這種技術(shù)相對于節(jié)段重建術(shù)的優(yōu)點是，它不需要測量唇缺損，盂唇損傷即可與移植物之間完美匹配[25]。作為新技術(shù)，雖然環(huán)形重建和節(jié)段重建短期效果良好[26]，但重建手術(shù)難度較高，且目前尚無研究證實盂唇重建能夠完全恢復(fù)盂唇的密封功能，其遠期臨床效果還有待于進一步研究。

2.2.5 凸輪成型

FAI手術(shù)的核心要點是有效去除股骨側(cè)頭頸交界區(qū)異常的骨性結(jié)構(gòu)。凸輪切除不足導(dǎo)致殘余撞擊，是FAI翻修手術(shù)的最常見原因[27]。而切除過多則會破壞關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，最終轉(zhuǎn)化為全髖關(guān)節(jié)置換的概率更高[28]。如何獲得良好的成型效果是近年研究的熱點，通常凸輪的具體切除范圍和深度應(yīng)結(jié)合術(shù)前患者影像學(xué)檢查與關(guān)節(jié)鏡下檢查進行綜合判斷。傳統(tǒng)觀點通過α角和offset評估凸輪大小，成型后α角<55°可明顯改善患者預(yù)后。切除深度一般不建議超過股骨頸直徑的30%或者10 mm，否則可能影響骨骼的承載能力[29]。Mortensen 等[30]研究顯示，皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨的交界區(qū)可作為術(shù)中指導(dǎo)，以達到適當(dāng)?shù)那谐疃取４送?，在去除增生部分后，?yīng)充分沖洗髖關(guān)節(jié)，去除殘留骨屑，以最大程度減少異位骨化的發(fā)生。

2.2.6 關(guān)節(jié)囊的關(guān)閉

髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后是否關(guān)閉關(guān)節(jié)囊仍然存在爭議。目前普遍認為髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的患者應(yīng)緊縮閉合髖關(guān)節(jié)囊[31]。反之，對于髖關(guān)節(jié)活動度受限的患者，應(yīng)行關(guān)節(jié)囊松解術(shù)，不建議縫合關(guān)節(jié)囊。對于關(guān)節(jié)穩(wěn)定的FAI，早期認為無需縫合關(guān)節(jié)囊，這在客觀上可以縮短手術(shù)時間。目前越來越多的研究表明，F(xiàn)AI術(shù)后關(guān)節(jié)囊常規(guī)縫合能夠使患者獲得更好的長期隨訪結(jié)果，尤其是T形切開關(guān)節(jié)囊后[32～34]。

3 預(yù)后

2018年柳葉刀雜志發(fā)表的一篇有關(guān)FAI治療的臨床多中心隨機對照研究顯示，個體化的保守治療與髖關(guān)節(jié)鏡均有效，但后者的效果更令人滿意[35]，同時，10年以上臨床隨訪研究顯示，髖關(guān)節(jié)鏡治療FAI效果滿意。青少年術(shù)后10年預(yù)后普遍好于成年人，且二次翻修率低于成年人[36]。傳統(tǒng)認為老年人是FAI關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的相對禁忌證，但高奉等[37]的研究顯示，只要手術(shù)指證把握正確，50歲以上患者仍然能夠獲得滿意的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)效果。對于FAI合并盂唇鈣化、外側(cè)彈響髖或髂腰肌彈響的患者手術(shù)時同時進行盂唇鈣化清理、髂脛束或髂腰肌松解術(shù)可達到良好的效果[38～40]。體重對預(yù)后影響較大，過度肥胖患者手術(shù)可能只能單純緩解疼痛，而功能恢復(fù)較差[41]。

綜上所述，股骨髖臼撞擊綜合征作為臨床引起髖痛的常見疾病，已成為運動醫(yī)學(xué)和保髖領(lǐng)域的熱點，雖然在具體的診斷與治療等方面仍存在不少爭議和未知，但髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)已逐步替代開放手術(shù)，成為該病治療的首選，其臨床隨訪結(jié)果和預(yù)后得到不斷提升。相信隨著研究的不斷深入和新理念、新技術(shù)的不斷迭代，該病的診療將得到進一步的推廣與普及。