朱娟麗，魏 鈺，李春寶，肇 剛，李海鵬*，梁寶富，任浩偉，弓亞會(huì)，劉玉杰

（1.中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心骨科，北京 100853；2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八四醫(yī)院骨科，北京 100094；3.中國人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心骨科醫(yī)學(xué)部，北京 100037）

髖關(guān)節(jié)鏡是近年來運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)之一[1，2]。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步和人們對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的不斷深入，髖關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)適應(yīng)證由早年游離體取出等簡單手術(shù)，發(fā)展到如今髖關(guān)節(jié)股骨髖臼撞擊綜合征（簡稱髖關(guān)節(jié)撞擊征）和髖關(guān)節(jié)盂唇損傷等疾病的全關(guān)節(jié)鏡下治療[3，4]，近年手術(shù)量呈指數(shù)上漲[5，6]。外科手術(shù)中，患者體位擺放對(duì)手術(shù)的成功起著至關(guān)重要的作用，正確的體位擺放不僅可以方便醫(yī)生的操作，還能減少患者長時(shí)間不動(dòng)所引起的不適，合適的體位對(duì)患者的安全起著重要的保障作用，能有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[7]。本文通過對(duì)2020年1月—2020年10月本科55例采用髖關(guān)節(jié)撞擊征仰臥牽引體位行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者的護(hù)理情況進(jìn)行總結(jié)，為今后更好的配合仰臥牽引體位行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2020年1月—2020年10月采用仰臥牽引體位完成髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者55例，其中男26例，女29例，平均年齡（35.62±12.07）歲，BMI指數(shù)（22.91±3.23） kg/m2。

1.2 術(shù)前體位擺放

患者麻醉完成后，將其平移至骨科牽引床，健側(cè)上肢采取棉墊包裹后外展固定于支臂板上，外展角度<90°，遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)高于近端關(guān)節(jié)，患側(cè)上肢屈曲內(nèi)收呈90°懸吊并固定于頭架上。將患側(cè)下肢外展，會(huì)陰柱偏向患側(cè)放置，緊貼大腿內(nèi)側(cè)，防止陰部神經(jīng)損傷，會(huì)陰柱直徑不小于15 cm。將患者雙足用軟墊包裹，并用彈力繃帶纏繞固定，增大足部與足靴摩擦力，防止?fàn)恳龝r(shí)足部滑脫，可屈曲膝關(guān)節(jié)使足底緊貼足靴跟部，并露出腳趾以便觀察血運(yùn)。患側(cè)下肢內(nèi)收 15°、前屈 15°、內(nèi)旋 30°～45°，健側(cè)下肢外展45°。手術(shù)開始前在透視監(jiān)視下對(duì)患肢進(jìn)行牽引，以關(guān)節(jié)間隙牽開8～10 mm為宜，明確關(guān)節(jié)間隙足夠后記錄牽引力量和時(shí)間，每半小時(shí)向術(shù)者報(bào)時(shí)1次，超過1 h提醒松開牽引，定期觀察足趾的血運(yùn)情況。術(shù)者完成中央間室操作后放松牽引，根據(jù)外周間室手術(shù)需要調(diào)整下肢位置，屈髖內(nèi)外旋轉(zhuǎn)髖關(guān)節(jié)，充分顯露術(shù)區(qū)，注意無菌區(qū)域的保護(hù)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄體位擺放時(shí)間、手術(shù)時(shí)長、牽引時(shí)間、醫(yī)生滿意度，統(tǒng)計(jì)手術(shù)體位相關(guān)并發(fā)癥及處理情況。觀察項(xiàng)目包括肢體皮膚情況、感覺運(yùn)動(dòng)情況、會(huì)陰部情況及骶尾部皮膚情況等。

2 結(jié)果

2.1 一般情況及體位相關(guān)并發(fā)癥

本組病例平均手術(shù)時(shí)長（105.32±37.74）min，體位擺放時(shí)間（18.48±9.74）min，牽引時(shí)間（48.33±13.21）min。術(shù)后即刻發(fā)現(xiàn)體位相關(guān)不良反應(yīng)12例，發(fā)生率為21.82%。術(shù)后次日6例仍殘留癥狀，記錄為術(shù)后并發(fā)癥，其中會(huì)陰區(qū)并發(fā)癥3例，患肢皮膚壓紅1例，患肢麻木2例，發(fā)生率為10.90%。所有并發(fā)癥經(jīng)治療后7 d內(nèi)全部恢復(fù)正常。

2.2 術(shù)者滿意度評(píng)價(jià)

術(shù)者滿意度評(píng)價(jià)采取主觀問卷調(diào)查，總分設(shè)定為100分，分為物品準(zhǔn)備、體位擺放、手術(shù)配合和術(shù)后隨訪四個(gè)方面，每項(xiàng)為25分，統(tǒng)計(jì)術(shù)者滿意度評(píng)分平均為（92.83±3.91）分。

3 討論

髖關(guān)節(jié)鏡是運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的新熱點(diǎn)，越來越多的醫(yī)生選擇其治療髖關(guān)節(jié)撞擊征和盂唇損傷，手術(shù)量逐年增加[8，9]。早在1931年Burman就將關(guān)節(jié)鏡技術(shù)引入髖關(guān)節(jié)，1939年Kenji Takagi首先報(bào)道了髖關(guān)節(jié)鏡的臨床應(yīng)用，然而因髖關(guān)節(jié)位置深在、關(guān)節(jié)間隙狹窄等解剖特點(diǎn)，使髖關(guān)節(jié)鏡操作難度大，相對(duì)其他部位，發(fā)展緩慢[10，11]。由于髖關(guān)節(jié)高度匹配的解剖特點(diǎn)，需要牽引下使用特殊的器械完成手術(shù)。術(shù)后患者會(huì)陰區(qū)疼痛、腫脹等不良反應(yīng)居高不下，是困擾運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)醫(yī)師及手術(shù)團(tuán)隊(duì)的重要問題。因此，合理選擇體位和良好的護(hù)理配合也是順利完成手術(shù)的關(guān)鍵因素之一[12]。

髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的體位主要有仰臥位和側(cè)臥位兩種。仰臥位尤其優(yōu)勢(shì)顯著[6，13]。側(cè)臥位多用于肥胖患者，過多的脂肪組織因?yàn)橄聣嫸菀捉⑼ǖ溃倚g(shù)中容易操作。同仰臥位相比，它在處理關(guān)節(jié)后方、下方結(jié)構(gòu)更具有優(yōu)勢(shì)，但術(shù)中需調(diào)節(jié)牽引位置，相對(duì)耗時(shí)，體位的擺放需要專用的牽引設(shè)備[10]。本研究中納入的55例患者均在仰臥位下進(jìn)行了髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，術(shù)者的滿意度為（92.83±3.91）分，總體滿意度較高。有研究顯示，經(jīng)驗(yàn)豐富的關(guān)節(jié)鏡醫(yī)師往往更愿意選擇仰臥位。國內(nèi)常規(guī)采取仰臥位，側(cè)臥位下髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)開展較少。不論是仰臥位還是側(cè)臥位，合適的術(shù)中體位擺放與細(xì)致的術(shù)中護(hù)理是髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)成功的先決條件之一。手術(shù)體位擺放不良或術(shù)中護(hù)理觀察不到位，容易影響手術(shù)的進(jìn)程，且可能出現(xiàn)體位相關(guān)的并發(fā)癥[14]。

髖關(guān)節(jié)鏡檢查時(shí)牽引力使關(guān)節(jié)間隙變寬，便于手術(shù)操作[15]。有研究顯示，髖關(guān)節(jié)鏡牽引術(shù)后可出現(xiàn)踝部水平無脈、毛細(xì)血管灌注減少，脛前、脛后動(dòng)脈閉塞，導(dǎo)致足部疼痛和感覺異常等癥狀。為避免相關(guān)癥狀的產(chǎn)生，體位擺放時(shí)應(yīng)對(duì)足部進(jìn)行棉墊多層覆蓋，以減輕對(duì)足部的刺激。同時(shí)，為避免增厚的棉墊造成足部固定不牢固和牽引時(shí)發(fā)生“脫套”，足部牽引固定后在外面再次采用“8”字形的彈力繃帶予以加固[16]。牽引時(shí)間的延長會(huì)增加神經(jīng)、血管并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)中一定要時(shí)刻注意牽引時(shí)間。本研究中平均手術(shù)時(shí)長為（105.32±37.74）min，牽引時(shí)長為（48.33±13.21）min。術(shù)中記錄牽引的時(shí)間和力量，及時(shí)提醒術(shù)者松開牽引，通常牽引時(shí)間不宜超過1.5 h，避免會(huì)陰部擠壓傷的發(fā)生。必要時(shí)綜合考慮牽引力與牽引時(shí)間，采取間歇牽引的方式進(jìn)行牽引[17]，手術(shù)中不能忽視患者非手術(shù)肢體功能位，以致肢體過度牽拉外展，易導(dǎo)致患者皮膚、血管、肌肉的損傷，應(yīng)注重于“以患者為中心”的手術(shù)全過程的護(hù)理[12]。

本研究中雖然采取了一系列措施，并不能完全消除并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道髖關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為0.45%～7.9%，其中輕微并發(fā)癥的發(fā)生占大多數(shù)[18]。牽引并發(fā)癥是髖關(guān)節(jié)鏡中最常見的并發(fā)癥[14]，導(dǎo)致的神經(jīng)失用總發(fā)生率在 0.48%～20%[19]。會(huì)陰區(qū)的不良反應(yīng)仍然是髖關(guān)節(jié)鏡最常見的并發(fā)癥，本組會(huì)陰部并發(fā)癥患者均為女性，因此針對(duì)女性患者術(shù)前體位擺放應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注會(huì)陰區(qū)，可增加會(huì)陰墊厚度，對(duì)會(huì)陰部進(jìn)行重點(diǎn)保護(hù)。

髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中仰臥牽引體位通過嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)體位擺放流程，術(shù)中術(shù)后嚴(yán)密的觀察，能有效降低仰臥牽引體位擺放出現(xiàn)的并發(fā)癥，保障患者體位的安全有效，減少并發(fā)癥，提高手術(shù)醫(yī)生的滿意度。