黎崇裕，李俊，何婧，王藝霖，劉志龍

珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 珠海 519000

失眠是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類(lèi)病證，主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間、深度的不足，輕者入睡困難，或睡而易醒，或醒后不能再睡，重則徹夜不眠，常影響人們正常的工作、生活、學(xué)習(xí)和健康[1]。劉志龍教授系嶺南經(jīng)方學(xué)派代表性人物之一，出版了《100首經(jīng)方方證要點(diǎn)》《萬(wàn)山草藥》《內(nèi)科病中醫(yī)傳統(tǒng)療法精華》等相關(guān)著作，臨證善用經(jīng)方治療失眠。雖然經(jīng)方倡導(dǎo)“六經(jīng)統(tǒng)百病”，但劉志龍教授認(rèn)為，在論述經(jīng)方治失眠時(shí)可從臟腑辨證的角度進(jìn)行闡釋和應(yīng)用，而且離漢代較近的晉唐時(shí)期醫(yī)家亦以臟腑辨證為中心，認(rèn)為五臟空虛，邪神居之，以致魂魄不安而發(fā)失眠。孫思邈《備急千金要方·卷第十三·心臟》曰：“五臟者，魂魄之宅舍，精神之所依托也，魂魄飛揚(yáng)者，其五臟空虛也。即邪神居之，神靈所使鬼而下之，脈短而微。其臟不足則魂魄不安?；陮儆诟危菍儆诜巍盵2]。因此，經(jīng)方治失眠可從五臟進(jìn)行辨證論治，現(xiàn)闡述如下。

1 從心論治

失眠的病位在心，心藏神，主血脈，主神志，因此在失眠的病因病機(jī)中具有最為重要的位置?！毒霸廊珪?shū)·不寐》云：“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐”[3]，心神安寧，乃是保證睡眠的主要因素，若心血不足，心火亢盛，心膽俱虛均可擾亂心神，使心神不安而致失眠，故心神受擾是貫穿本病始終的根本病因，治療常常以安神定志為本[4]。《靈樞經(jīng)·脹論》云：“夫心脹者，煩心短氣，臥不安?！盵5]劉志龍教授認(rèn)為，從心論治失眠的經(jīng)方主要有黃連阿膠湯、梔子豉湯等，以清心安神定志為主。

1.1 黃連阿膠湯黃連阿膠湯出自《傷寒論》第303條：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之?！盵5]《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》認(rèn)為：“不寐的主要病機(jī)是由于心肝脾腎的陰陽(yáng)失調(diào)、失血失和，以致心神失養(yǎng)或心神被擾，神不守舍而不得安寐”[6]。黃連阿膠湯證為典型的心神被擾致失眠之證，由于心火亢盛，熱擾心神，心神不安以致心中煩悶，不得臥寐，劉志龍教授運(yùn)用本方時(shí)以“舌尖紅少苔偏燥、心煩不寐”為方證要點(diǎn)，常用劑量為黃連10 g，黃芩10 g，白芍10 g，阿膠10 g，雞子黃2枚。

1.2 梔子豉湯梔子豉湯出自《傷寒論》第76條、第77條、第78條、第221條、第228條、第375條以及《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證》，條文中提及可治失眠者，唯有第76條：“發(fā)汗后，水藥不得入口為逆，若更發(fā)汗，必吐下不止。發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊憹。梔子豉湯主之?！睏d子豉湯是治療太陽(yáng)病經(jīng)過(guò)汗、吐、下等法治療后，出現(xiàn)煩躁不安而致失眠的病證。其失眠之因，并非久病之真虛，而是余邪未清，邪熱不盡，熱擾胸中所致的熱留胸膈、心神被擾證，所以條文說(shuō)“虛煩不得眠”[7]。劉志龍教授運(yùn)用本方時(shí)以“感冒后失眠，胸中窒塞而煩悶，心中懊憹而不寐”為方證要點(diǎn)，常用劑量為梔子10 g，淡豆豉15 g。

2 從肝論治

肝主疏泄，喜條達(dá)，劉志龍教授認(rèn)為，肝疏泄太過(guò)或者不及，使之藏血功能失調(diào)，導(dǎo)致陰血不足，魂無(wú)所居而致失眠。《素問(wèn)·刺熱》曰：“肝熱病者，小便先黃，腹痛多臥，身熱。熱爭(zhēng)則狂言及驚，脅滿(mǎn)痛，手足躁，不得安臥。”[5]因此經(jīng)方從肝論治的方劑多為疏肝理氣或養(yǎng)肝血之劑，如柴胡加龍骨牡蠣湯、酸棗仁湯、小柴胡湯、四逆散等。

2.1 柴胡加龍骨牡蠣湯柴胡加龍骨牡蠣湯見(jiàn)《傷寒論》第107條：“傷寒八九日，下之，胸滿(mǎn)煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！盵5]劉志龍教授運(yùn)用本方時(shí)以“胸脅苦悶，煩躁易怒，容易驚悸，失眠多夢(mèng)”為方證要點(diǎn)，常用劑量為柴胡15 g，黃芩10 g，生姜5 g，甘草5 g，黨參10 g，桂枝10 g，茯苓10 g，大黃5 g，半夏10 g，大棗 10 g，龍骨20 g，牡蠣20 g。劉志龍教授認(rèn)為，鉛丹有毒，臨床亦難得，一般用炙甘草代替之，這樣柴胡加龍骨牡蠣湯就可以分割為小柴胡湯加桂甘龍牡湯加茯苓大黃。小柴胡湯和解少陽(yáng)，桂甘龍牡湯鎮(zhèn)驚安神，茯苓祛濕，大黃清熱，臨床運(yùn)用亦可依據(jù)分割處方方式來(lái)臨證用方[8]。

2.2 四逆散四逆散見(jiàn)于《傷寒論》第318條：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！盵5]雖然本方條文未見(jiàn)失眠之癥，但四逆散是由枳實(shí)芍藥散加味而成，枳實(shí)芍藥散本可治療失眠，《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證》言：“產(chǎn)后腹痛，煩滿(mǎn)不得臥，枳實(shí)芍藥散主之?！盵5]劉志龍教授運(yùn)用本方時(shí)以“腹?jié)M隱痛，四肢厥逆，心煩不寐”為方證要點(diǎn)，常用劑量為柴胡 10 g，枳殼10 g，白芍10 g，炙甘草10 g。

2.3 小柴胡湯《傷寒論》中有關(guān)小柴胡湯證條文共有20條[9]。小柴胡湯條文涉及失眠未見(jiàn)一條，反見(jiàn)嗜臥一條，見(jiàn)于《傷寒論》第 37 條：“太陽(yáng)病，十日以去，脈浮細(xì)而嗜臥者，外已解也。設(shè)胸滿(mǎn)脅痛者，與小柴胡湯。脈但浮者，與麻黃湯。”[5]張仲景由“浮細(xì)而嗜臥”推斷出外已解，但有些患者另外出現(xiàn)了胸滿(mǎn)脅痛，所以給予小柴胡湯，有的患者無(wú)胸滿(mǎn)脅痛，外已解后只是嗜臥，但脈只浮不細(xì)，說(shuō)明體質(zhì)強(qiáng)壯無(wú)血虛，所以給予麻黃湯[10]。劉志龍教授認(rèn)為，雖然小柴胡湯的相關(guān)條文未見(jiàn)失眠，但是實(shí)際臨床應(yīng)用中小柴胡湯治療失眠較為常用，因?yàn)樾〔窈鷾梢责B(yǎng)肝血，疏肝氣，解肝郁，助肝疏泄。劉志龍教授運(yùn)用本方時(shí)以“胸脅苦悶，寒熱往來(lái)，口苦咽干，眠淺易醒”為方證要點(diǎn)，常用劑量為柴胡 15 g，黃芩10 g，黨參10 g，炙甘草5 g，生姜5 g，大棗10 g，半夏10 g。

2.4 酸棗仁湯酸棗仁湯是治療失眠的一首名方，見(jiàn)于《金匱要略·血痹虛勞病脈證》：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之。”本方主治虛煩虛勞不得眠。多數(shù)《方劑學(xué)》教材認(rèn)為本方治證是心肝陰血不足、陰虛內(nèi)熱、虛火擾心[11]，后世治療失眠的歸脾湯即由酸棗仁湯合當(dāng)歸芍藥散衍化而來(lái)。劉志龍教授運(yùn)用本方時(shí)以“入睡困難，越累越睡不著”為方證要點(diǎn)，常用劑量為酸棗仁30 g，川芎10 g，知母10 g，茯苓10 g，甘草5 g。

3 從脾論治

脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，若脾虛運(yùn)化無(wú)力，則化血不足，心神失養(yǎng)而致失眠。另外，脾失健運(yùn)，痰從中生，日久化熱，痰熱擾神，也可致失眠[12]。《靈樞經(jīng)·脹論》記載：“脾脹者，善噦，四肢煩挽，體重不能勝衣，臥不安。”[5]從脾論治的經(jīng)方多為健脾益氣之劑，如甘麥大棗湯、理中湯、甘草瀉心湯等。

3.1 甘麥大棗湯甘麥大棗湯見(jiàn)于《金匱要略·婦人雜病脈證》：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之?！盵5]原方治療婦人臟躁，但劉志龍教授常用來(lái)治療失眠，甘麥大棗湯可緩肝急、養(yǎng)肝陰，具有補(bǔ)養(yǎng)心脾之功?！爱?dāng)年蒲輔周先生對(duì)于脾虛運(yùn)化不好的便秘患者，用甘麥大棗湯而效。或有人以為這樣的治法神奇，其實(shí)不過(guò)‘伏其所主，而先其所因而已’，何神奇之有！”[13]劉志龍教授運(yùn)用本方時(shí)以“未言先哭之失眠”為方證要點(diǎn)，常用劑量為小麥30 g，大棗30 g，甘草10 g。

3.2 理中湯《傷寒論》第386條明確提出理中丸：“然不及湯。湯法，以四物，依兩數(shù)切，用水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服?！盵5]仲景書(shū)中丸劑沒(méi)有加減法，只有湯劑才有加減法，故此湯可稱(chēng)為理中丸作湯，當(dāng)為獨(dú)立的一方，即《金匱要略》人參湯[14]，亦為我們后世所謂的理中湯。理中湯所治為脾陽(yáng)虛，為太陰病方劑之一，脾屬太陰之臟，《傷寒論》太陰病的病機(jī)是脾陽(yáng)虛衰，運(yùn)化失常，寒濕停聚。太陰病所導(dǎo)致的失眠主要為寒濕停聚于中焦，影響人體氣機(jī)升降，土虛肝郁，心神失養(yǎng)，導(dǎo)致陰陽(yáng)氣血運(yùn)行失調(diào)從而導(dǎo)致失眠[15]。劉志龍教授運(yùn)用本方時(shí)以“心悸失眠，便溏體乏，舌淡邊有齒痕苔潤(rùn)”為方證要點(diǎn)，常用劑量為黨參10 g，干姜10 g，白術(shù)10 g，炙甘草10 g。

3.3 甘草瀉心湯劉志龍教授認(rèn)為，治療失眠之甘草瀉心湯見(jiàn)于《金匱要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒病證》中：“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蝕于上部則聲喝，一作嘎，甘草瀉心湯主之?！盵5]而非《傷寒論》之甘草瀉心湯，《金匱要略》甘草瀉心湯比《傷寒論》甘草瀉心湯多一味人參，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂：“人參，味甘微寒。主補(bǔ)五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開(kāi)心益智。久服，輕身延年?！盵5]人參歸心經(jīng)，能補(bǔ)益心氣，安神益智，可用于治療心氣不足，驚悸失眠。人參治療失眠功效顯著，故而《金匱要略》甘草瀉心湯之條文有“默默欲眠，目不得閉，臥起不安”的描述，而《傷寒論》甘草瀉心湯則未見(jiàn)。劉志龍教授運(yùn)用本方時(shí)以“心下痞滿(mǎn)，口糜口臭，臥起不安”為方證要點(diǎn)，常用劑量為甘草15 g，黃芩10 g，人參10 g，干姜10 g，黃連5 g，大棗10 g，半夏15 g。

4 從肺論治

肺主宣發(fā)肅降以調(diào)節(jié)全身的氣血津液，若肺臟受邪，宣發(fā)肅降功能失常，水道不通，則營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，陽(yáng)不入陰，而為不寐[16]。誠(chéng)如《素問(wèn)·病能論》所言：“肺者臟之蓋也，肺氣盛則脈大，脈大則不得偃臥，論在《奇恒陰陽(yáng)》中?！盵5]而肺與衛(wèi)氣的關(guān)系最為密切，肺氣虧虛可導(dǎo)致衛(wèi)氣不足和循行障礙，從而出現(xiàn)營(yíng)衛(wèi)不和而致失眠，如《靈樞經(jīng)·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》載：“壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，榮衛(wèi)之行不失其常，故晝精而夜瞑?！盵5]此外，肺陰不足，肺之陰精不足，不能養(yǎng)魄，魄失所養(yǎng)，不能安舍于肺，而失眠[17]。因此，失眠從肺論治的經(jīng)方多為調(diào)和營(yíng)衛(wèi)或補(bǔ)肺陰之劑，如桂枝湯、百合地黃湯等。

4.1 桂枝湯桂枝湯條文雖未見(jiàn)有關(guān)失眠的描述，但是劉志龍教授認(rèn)為，凡病不外陰陽(yáng)失調(diào)，其治療法則總是“察陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期”。桂枝湯滋陰和陽(yáng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，合乎這一法度和原則，加減可通治內(nèi)外婦兒各種疾病[8]。劉志龍教授運(yùn)用本方時(shí)以“常自汗出，通宵不寐，脈浮緩”為方證要點(diǎn)，常用劑量為桂枝10 g，白芍10 g，炙甘草5 g，大棗10 g，生姜5 g。

4.2 百合地黃湯百合地黃湯見(jiàn)于《金匱要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒病脈證》：“百合病，不經(jīng)吐、下、發(fā)汗，病形如初者，百合地黃湯主之?！盵5]《金匱要略》之百合病屬情志病范疇，癥狀復(fù)雜，可歸納為飲食失常、情緒低落、失眠、行動(dòng)不便、精神恍惚、口苦、小便色深，主要由內(nèi)熱灼傷陰液所致[18]?，F(xiàn)代藥理研究也表明，百合地黃湯具有良好抗抑郁、抗焦慮、調(diào)節(jié)亞健康狀態(tài)、改善睡眠癥狀等作用，為其臨床應(yīng)用提供了一定的理論依據(jù)[19]。劉志龍教授運(yùn)用本方時(shí)以“神情默默，欲臥不能臥”為方證要點(diǎn)，常用劑量為百合30 g，生地黃15 g。

5 從腎論治

腎藏精，腎精是人體生命活動(dòng)的根本，且為腎陰腎陽(yáng)提供物質(zhì)基礎(chǔ)；腎陽(yáng)溫蘊(yùn)臟腑，為機(jī)體功能活動(dòng)提供動(dòng)力；腎陰濡養(yǎng)臟腑，為人體活動(dòng)提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。腎精充盛，腎陰腎陽(yáng)平衡，則五臟得養(yǎng)，臟腑調(diào)和，睡眠安和[20]。《素問(wèn)·病能論》云：“人有臥而有所不安者何也？ 岐伯曰：臟有所傷，及情有所倚，則臥不安?！盵5]因此，失眠從腎論治的經(jīng)方多為補(bǔ)腎之劑，如麻黃附子細(xì)辛湯、腎氣丸等。

5.1 麻黃附子細(xì)辛湯麻黃附子細(xì)辛湯見(jiàn)于《傷寒論》第301條：“少陰病，始得之，反發(fā)熱脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之?！盵5]麻黃附子細(xì)辛湯原治太少兩感之劑，劉志龍教授用其治療陽(yáng)虛失眠，因麻黃附子細(xì)辛湯證病機(jī)為心腎陽(yáng)虛，復(fù)感寒邪?！端貑?wèn)·生氣通天論》曰：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！盵5]陽(yáng)氣不足可致失眠，劉志龍教授認(rèn)為，麻黃附子細(xì)辛湯可補(bǔ)腎陽(yáng)，使陰陽(yáng)之氣相順接，則不寐可愈。劉志龍教授運(yùn)用本方時(shí)以“白日但欲寐，夜間興奮不眠”為方證要點(diǎn)，常用劑量為麻黃6 g，附子10 g，細(xì)辛3 g。

5.2 腎氣丸腎氣丸見(jiàn)于《金匱要略》中，其別名有崔氏八味丸、八味腎氣丸。腎主元?dú)?，為立命之根。元?dú)饩哂屑ぐl(fā)、推動(dòng)臟腑組織器官功能活動(dòng)的作用，是維系生命活動(dòng)的原動(dòng)力。腎氣丸作為溫補(bǔ)腎陽(yáng)的經(jīng)典代表方，蘊(yùn)含陰陽(yáng)并補(bǔ)、陰中求陽(yáng)的組方理念[21]。腎氣丸可使陰陽(yáng)相濟(jì)，水火相融，陰能涵陽(yáng)，不寐則愈。劉志龍教授運(yùn)用本方時(shí)以“腰痛，少腹拘急，失眠”為方證要點(diǎn)，常用劑量為生地黃 20 g，熟地黃20 g，山茱萸20 g，山藥20 g，澤瀉15 g，茯苓15 g，牡丹皮15 g，桂枝5 g，附子5 g。

6 小結(jié)

在治療失眠的過(guò)程中，要將五臟六腑與氣血運(yùn)行充分結(jié)合起來(lái)，既要重視各個(gè)臟腑的生理功能，也要注意臟腑之間的病理影響，以整體觀念為主導(dǎo)，以辨證論治為基礎(chǔ)，正確分析病因、病機(jī)、病位[22]。誠(chéng)如《素問(wèn)·宣明五氣》曰：“五臟所藏：心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志，是謂五臟所藏?！盵5]因此，劉志龍教授認(rèn)為，治療失眠時(shí)當(dāng)從臟腑辨證的角度進(jìn)行闡釋和應(yīng)用，兼顧各臟腑之功能，以平為期，陰平陽(yáng)秘則失眠自愈。