王金鑫，翁文水，林思雄

泉州市正骨醫(yī)院，福建 泉州 362000

“氣至”一詞首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·九針十二原》曰：“刺之要，氣至而有效?！痹谂R床中，“氣至”的有無是針刺治療疾病療效的關(guān)鍵。然而“氣至”是一個抽象的概念，歷代醫(yī)家均有不同理解。筆者認(rèn)為陸壽康[1]對“氣至”的描述比較準(zhǔn)確，“氣至”包含兩層含義：一是“氣至針下”(即得氣)，指針刺腧穴部位產(chǎn)生針刺的感應(yīng)；二是“氣至病所”，是通過一定的針刺手法，使針感朝向病所方向擴(kuò)延和傳布，最終達(dá)到病變部位，是得氣的最高表現(xiàn)。宋婷婷等[2]對“氣至”的認(rèn)識也與陸壽康有相似之處?，F(xiàn)筆者結(jié)合現(xiàn)代軟組織解剖，淺談對“氣至”的理解，與同道分享如何提高針刺治療軟組織損傷疾病的療效。

1 “氣至針下”

“氣至針下”即得氣。竇漢卿在《針經(jīng)指南·標(biāo)幽賦》描述得氣的表現(xiàn)為“輕、滑、慢而未來，沉、澀、緊而氣至……氣之至也，如魚吞鉤鉺之浮沉；氣未至也，似閑處幽堂之邃”。有學(xué)者[3-4]認(rèn)為，“氣之至也，如魚吞鉤鉺之浮沉”是描述得氣時醫(yī)生指下的沉緊感，然筆者不認(rèn)同這種觀點(diǎn)。筆者認(rèn)為“如魚吞鉤鉺之浮沉”描述的是魚吞鉤鉺時浮標(biāo)抖動的浮沉之狀，此狀類似臨床上針刺肌肉激痛點(diǎn)上結(jié)節(jié)或緊繃肌帶時，引起的肌肉抽搐反應(yīng)。

POMERANZ[5]指出，得氣是指針頭插入針灸穴位時充脹和針刺的感覺，針刺引起局部抽搐反應(yīng)時也會出現(xiàn)幾乎相同的現(xiàn)象。故筆者對“如魚吞鉤鉺之浮沉”理解為“氣至針下”時，除描述醫(yī)生指下有沉緊感外，更形象刻畫了針刺局部肌肉結(jié)節(jié)或緊繃肌帶時引起的抽搐反應(yīng)，是機(jī)體對針刺的客觀應(yīng)答[6]。

結(jié)節(jié)或緊繃肌帶是如何形成的？緊繃肌帶[7]像在正常柔軟肌纖維中觸摸到一根緊張的弦，結(jié)節(jié)是緊繃肌帶內(nèi)高度應(yīng)激的敏感點(diǎn)。電子顯微鏡下緊繃肌帶的橫切面圖顯示出暗帶過剩，明帶不足的結(jié)構(gòu)，只有完全收縮的肌節(jié)才可能只含暗帶、不含明帶[8]，而在顯微鏡下可觀察到肌肉激痛點(diǎn)肌纖維內(nèi)所形成的收縮小節(jié)。此收縮小節(jié)內(nèi)的肌小節(jié)比正常短，而收縮小節(jié)外的肌小節(jié)則比正常長。因此，整個緊繃帶張力會增加[9]。黃強(qiáng)民等[10]認(rèn)為，結(jié)節(jié)是肌原纖維病理細(xì)胞的聚集，電鏡下可見串珠樣的肌纖維攣縮結(jié)節(jié)，伴有肌肉缺血現(xiàn)象。故筆者認(rèn)為，結(jié)節(jié)是由于同一區(qū)域內(nèi)的粗肌絲與細(xì)肌絲相互纏繞，使該肌原纖維縮短，不能恢復(fù)至正常的肌原纖維長度。因肌原纖維的總體長度不變，一定區(qū)域內(nèi)的肌小節(jié)縮短，其相鄰的肌小節(jié)被拉長，從而形成了緊繃肌帶。肌肉激痛點(diǎn)上結(jié)節(jié)或緊繃肌帶的存在是針刺肌肉引起抽搐反應(yīng)的病理基礎(chǔ)。

抽搐反應(yīng)是指肌纖維內(nèi)可觸摸緊繃肌帶或結(jié)節(jié)受到機(jī)械性刺激而發(fā)生的快速短暫收縮[11]。針刺肌肉激痛點(diǎn)上結(jié)節(jié)或緊繃肌帶引起抽搐反應(yīng)，是解除粗肌絲與細(xì)肌絲相互纏繞后引起的緊繃肌帶快速且短暫地收縮，使肌原纖維恢復(fù)原來的長度，從而解除肌肉的緊繃狀態(tài)，達(dá)到治療目的。劉宏光等[12]針刺治療斜角肌綜征時，從表淺部斜刺入斜角肌的激痛點(diǎn)，在引起局部2～4次抽搐反應(yīng)，取得顯著療效。曾保霞等[13]治療網(wǎng)球肘，選取附著在肱骨外上髁上肌肉群激痛點(diǎn)，行快速提插針刺手法，使局部肌肉出現(xiàn)抽搐反應(yīng)，取得很好療效。俞曉杰等[14]通過快速針刺刺激腰臀部肌肉上的激痛點(diǎn)以誘發(fā)肌纖維的抽搐反應(yīng)治療慢性腰肌筋膜疼痛綜合征，取得滿意療效。馬彥韜等[15]治療髕骰疼痛綜合征，通過針刺股四頭肌上激痛點(diǎn)的緊繃肌帶或收縮性結(jié)節(jié)，并引起局部肌肉抽搐反應(yīng)，取得顯著療效。寧秀娟等[16]通過針刺腓腸肌、比目魚肌、足底方肌激痛點(diǎn)，使局部肌肉產(chǎn)生抽搐反應(yīng)，并配合肌肉拉伸治療足跟痛，取得顯著療效。

臨床上在針刺治療軟組織損傷時要做到“氣至針下”，就需醫(yī)者耐心去尋找肌肉激痛點(diǎn)上的結(jié)節(jié)或緊繃肌帶，通過一定的針刺手法解除結(jié)節(jié)或緊繃肌帶上粗肌絲與細(xì)肌絲相互纏繞狀態(tài)，引起肌肉的抽搐反應(yīng)，做到“氣之至也，如魚吞鉤鉺之浮沉”?！叭玺~吞鉤鉺之浮沉”是肉眼看得到，適合用來描述淺表肌肉對氣至針下的表現(xiàn)，而深層肌肉氣至針下的反應(yīng)肉眼看不到，只能用觸手去感知，故有《難經(jīng)·七十八難》描述的“其氣之來，如動脈之狀，順針而刺之”。

2 “氣至病所”

“氣至病所”出于竇漢卿的《針灸指南》，其曰：“捻針，使氣下行至病所。”《針灸大成》曰：“有病道遠(yuǎn)者，必先使氣直到病所?！苯Y(jié)合臨床實(shí)踐，筆者認(rèn)為“氣至病所”有兩層含義：一是《針灸學(xué)辭典》[17]中指出的針刺感應(yīng)趨向病痛局部；二是循經(jīng)感傳，如《針刺手法一百種》[18]記載：“有的患者在針刺后不僅有局部針感，而且針感循經(jīng)上下傳導(dǎo)，達(dá)到病變所在”。

2.1 針刺感應(yīng)趨向病痛局部臨床上常見的軟組織損傷疾病中，有兩種類型的疾病在治療過程中需要針刺感趨向病痛局部，第一種是周圍神經(jīng)源性疾病產(chǎn)生的放射癥狀(酸、麻、脹、痛)；第二種是肌激痛點(diǎn)產(chǎn)生的引傳痛。

2.1.1 周圍神經(jīng)源性放射癥狀周圍神經(jīng)源性放射癥狀指傷害直接刺激神經(jīng)根、神經(jīng)干或者外周神經(jīng)引起的周圍神經(jīng)痛，定位準(zhǔn)確清晰[19]。神經(jīng)根性疼痛一般在近側(cè)有痛感，而該神經(jīng)支配的遠(yuǎn)側(cè)皮節(jié)區(qū)域可有麻木感或感覺異常。臨床上通過針刺刺激神經(jīng)根或神經(jīng)干治療周圍神經(jīng)源性疾病可取得很好療效。

段圣德[20]選取頸夾脊穴配合董氏奇穴水相、水仙兩穴，運(yùn)用平補(bǔ)平瀉手法捻針至上臂酸麻感或觸電感，治療神經(jīng)根型頸椎病，可明顯緩解神經(jīng)痛。喬敏等[21]選取病變神經(jīng)根出口處的頸夾脊穴治療神經(jīng)根型頸椎病，以小幅度捻轉(zhuǎn)至針感向上肢放射，取得顯著療效。夏焱志等[22]治療旋前圓肌綜合征，通過針刺旋前肌腹上的敏感點(diǎn)，使其出現(xiàn)抽搐反應(yīng)，酸脹感向上肢放射，獲得良好療效。蘇毅等[23]針刺腰部夾脊穴配合委中穴、陽陵泉穴治療腰椎間盤突出癥，采用平補(bǔ)平瀉法直到出現(xiàn)針刺部位酸脹或下肢麻木感，可明顯減輕患者的疼痛。

2.1.2 引傳痛引傳痛是骨骼肌獨(dú)有的特征[24]，由美國醫(yī)生Travell首先提出，她發(fā)現(xiàn)壓迫肌肉激痛點(diǎn)可引起固定分布范圍的引傳痛。引傳痛模式[11]引傳痛與放射痛最主要的區(qū)別是其分布很少與外周神經(jīng)或皮區(qū)節(jié)段的分布重合。對同一肌肉而言，每個人的引傳痛之傳遞范圍都是同樣的，不會引傳至另處。例如用力壓在伸指肌的激痛點(diǎn)，不只在該激痛點(diǎn)有壓痛感，而且這種痛會沿差前臂背面?zhèn)髦潦种副趁?，上斜方肌激痛點(diǎn)的壓痛可沿耳后引傳向顳區(qū)疼痛；頭夾肌激痛點(diǎn)的引傳痛出現(xiàn)在頭頂?shù)萚11]。

斜角肌引傳痛可向前、外和后側(cè)傳導(dǎo)，向后傳導(dǎo)到肩胛骨上緣及內(nèi)側(cè)；向前傳導(dǎo)到胸部；向外沿上臂前側(cè)和后側(cè)向下傳導(dǎo)，越過肘關(guān)節(jié)出現(xiàn)在前臂橈側(cè)，并可延伸至拇指和食指[11]。費(fèi)正國等[25]在治療前斜角肌綜合征時，針刺C3-C6橫突尖部的敏感點(diǎn)，使前斜角肌出現(xiàn)抽搐反應(yīng)、酸脹或上肢引傳感，取得較好療效。

臀小肌引傳痛[26]分為前部及后部，前部的引傳痛區(qū)域由臀部外下方向下沿著大腿外側(cè)，膝蓋和小腿延伸至腳踝；后部的引傳痛區(qū)域與前部相似，但可延伸至臀部內(nèi)下方，并向下至大腿和小腿的背側(cè)。劉美錠等[27]在闊筋膜張肌前后緣之間進(jìn)行深觸診來識別臀小肌前部的激痛點(diǎn)，若能激發(fā)出同側(cè)下肢外側(cè)的疼痛模式，便是臀小肌前部的激痛點(diǎn)。深觸診以股骨大轉(zhuǎn)子為圓心至梨狀肌上緣中點(diǎn)為半徑的扇形區(qū)域內(nèi)，若能激發(fā)出向同側(cè)下肢后側(cè)的疼痛模式，便是臀小肌后側(cè)的激痛點(diǎn)。然后選擇合適型號的針刀，以激痛點(diǎn)為靶點(diǎn)進(jìn)行刺激，患者若出現(xiàn)強(qiáng)烈的酸脹感及誘發(fā)激痛點(diǎn)可識別的引傳痛模式，則可取得良好的療效。

SIKDAR S等[28]對激痛點(diǎn)針刺的遠(yuǎn)端作用機(jī)制進(jìn)行闡述，認(rèn)為對激痛點(diǎn)的強(qiáng)刺激能夠引發(fā)一個很強(qiáng)的神經(jīng)沖動。這個神經(jīng)沖動傳至脊髓后角，與支配相關(guān)肌肉、內(nèi)臟的神經(jīng)會聚，通過傳出神經(jīng)引發(fā)局部抽搐，打破形成激痛點(diǎn)回路，從而達(dá)至滅活激痛點(diǎn)，消除疼痛、引傳痛、運(yùn)動障礙以及自主神經(jīng)功能障礙等內(nèi)臟疼痛疾病癥狀的作用。

2.2 循經(jīng)感傳循經(jīng)感傳是指針刺得氣后，針感沿經(jīng)脈走行傳導(dǎo)的現(xiàn)象，且傳導(dǎo)路線與傳統(tǒng)之十二經(jīng)脈循路線基本一致[29]。針灸產(chǎn)生循經(jīng)感傳，能產(chǎn)生更好的療效。對經(jīng)絡(luò)循經(jīng)感傳機(jī)理的研究，應(yīng)先探討經(jīng)絡(luò)的實(shí)質(zhì)問題。國內(nèi)學(xué)者對經(jīng)絡(luò)的實(shí)質(zhì)提出了多種假說[30]。近年來，筋膜學(xué)理論研究者逐漸成為經(jīng)絡(luò)實(shí)質(zhì)研究的一個熱點(diǎn)。美國有學(xué)者[31-32]提出間質(zhì)結(jié)締組織網(wǎng)絡(luò)可能是針灸經(jīng)穴網(wǎng)絡(luò)的假說，KONOFAGOU EE等[33]運(yùn)用超聲在正常人體針灸穴位結(jié)締組織分裂位面進(jìn)行顯影的實(shí)驗(yàn)支持了該假說。國內(nèi)有不少學(xué)者認(rèn)為經(jīng)絡(luò)與筋膜有一定的相關(guān)性[34]。原林等[35]近年來做了大量的基礎(chǔ)研究，提出人體第十大功能系統(tǒng)——筋膜系統(tǒng)，并形成系統(tǒng)理論——筋膜學(xué)[36]，闡述了其對經(jīng)絡(luò)的實(shí)質(zhì)和針灸作用機(jī)制的認(rèn)識[37-38]。

2.2.1 筋膜學(xué)對經(jīng)絡(luò)的認(rèn)識原林等[39]運(yùn)用數(shù)字手段構(gòu)筑了人體全身結(jié)締組織筋膜網(wǎng)狀支架，在斷面圖像上對肌間隔結(jié)締組織集中的部位進(jìn)行人工標(biāo)記，通過三維重建和透明處理形成分布于身體內(nèi)部的串珠樣連線，經(jīng)過對比發(fā)現(xiàn)這些連線的走行和分布與中醫(yī)書籍所記載的經(jīng)絡(luò)較為相似。王春雷等[40]通過對比人體筋膜重建經(jīng)線與中醫(yī)經(jīng)典經(jīng)線體表走行路線，認(rèn)為人體筋膜與經(jīng)絡(luò)兩者之間存在密切的解剖學(xué)位置關(guān)系，并為之提供了形態(tài)學(xué)上的客觀依據(jù)。

2.2.2 筋膜學(xué)對經(jīng)穴的認(rèn)識原林等[39]認(rèn)為，結(jié)締組織的聚集部位很可能是穴位的解剖學(xué)基礎(chǔ)。除頭部穴位位于神經(jīng)末梢分布的結(jié)締組織層外，面部、軀干、四肢大多數(shù)穴位位于肌間隔疏松結(jié)締組織聚集處。王春雷等[40]認(rèn)為，經(jīng)穴的本質(zhì)是筋膜在接受刺激時能產(chǎn)生較強(qiáng)生物信息的部位，如肌間隔、肌間隙等，在針刺手法操作時能牽動較大范圍筋膜結(jié)構(gòu)，從而產(chǎn)生較強(qiáng)生物信息的部位，且穴位與非穴之間存在產(chǎn)生物信息量的差異。

2.2.3 筋膜學(xué)對針刺作用機(jī)制的認(rèn)識王春雷等[41]認(rèn)為，經(jīng)穴局部筋膜結(jié)構(gòu)在針刺實(shí)施過程中產(chǎn)生牽拉位移或生物性態(tài)改變，進(jìn)而影響神經(jīng)末梢、毛細(xì)血管、淋巴管等，產(chǎn)生一系列的生理生化改變，激活并增強(qiáng)筋膜系統(tǒng)的自體監(jiān)測與調(diào)控功能，調(diào)動筋膜中儲備的干細(xì)胞向功能細(xì)胞分化，從而發(fā)揮修復(fù)損傷作用，這也是針刺穴位治療疾病的基本原理。王軍等[42]基于筋膜學(xué)理論，發(fā)明了“得氣針”已獲得國家專利，其要點(diǎn)是在針體上進(jìn)行類似于“狼牙棒”的粗糙處理，使針體在針刺過程中能夠纏繞更多的筋膜組織而產(chǎn)生較強(qiáng)的刺激。

3 結(jié)語

針對肌源性疾病，結(jié)合患者癥狀體征，找到病灶肌肉的激痛點(diǎn)，用心觸診激痛點(diǎn)下的結(jié)節(jié)或緊繃肌帶，用觸手按壓固定或拇食指鉗住，刺手持針針尖沿觸手拇指甲邊緣刺入緊繃肌帶，較易使“氣至針下”，出現(xiàn)局部肌肉抽搐。表淺肌肉的抽搐肉眼可見“如魚吞鉤之沉浮”；深部肌肉的抽搐需觸手去感受“如動脈之狀”。若肌激痛點(diǎn)除表現(xiàn)肌肉疼痛外，可誘發(fā)可識別的引傳癥狀，在針刺肌激痛點(diǎn)下的結(jié)節(jié)或緊繃肌帶，使針感沿引傳痛的部位感傳，做到“氣至病所”。

針對神經(jīng)源性疾病，結(jié)合患者癥狀體征，判斷病灶神經(jīng)節(jié)段，有針對性針刺刺激神經(jīng)根、神經(jīng)干、外周神經(jīng)卡壓點(diǎn)，使針感沿神經(jīng)走行的方向放射至肢體末端，做到“氣至病所”。針對內(nèi)科、兒科、婦科等疑難雜病需辨臟腑、辨經(jīng)絡(luò)，辨證、循經(jīng)取穴，在針刺過程中，選取經(jīng)絡(luò)走行上結(jié)締組織匯集的穴位，通過一定的針刺手法，使針下牽動更多的筋膜組織產(chǎn)生較強(qiáng)的刺激，使針感隨筋膜的牽拉位移循經(jīng)感傳至臟腑，做到“氣至病所”。目前，筆者接觸軟組織損傷的病種較多，而對內(nèi)科、兒科、婦科等疾病接觸有限，對循經(jīng)感傳的理解也僅限理論上，有待臨床實(shí)踐中進(jìn)一步驗(yàn)證。