胡玉翠，周曉波

1.南京溧水區(qū)中醫(yī)院，江蘇 南京 211200； 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029

消化性潰瘍主要指在各種病因作用下胃和十二指腸黏膜的局限性組織缺損、炎癥與壞死。常見病因為胃酸分泌異常、幽門螺桿菌感染、非甾體類抗炎藥、環(huán)境和精神因素等，典型表現(xiàn)為中上腹痛、反酸，或以消化道出血為主癥，或表現(xiàn)為腹部脹滿、嘈雜、惡心、納差等非特異性癥狀[1-4]。流行病學(xué)顯示，本病發(fā)病率約10%～20%，發(fā)病年齡為40～65歲，男性多于女性，秋冬或冬春交際易發(fā)，病位多見十二指腸球部、胃竇和胃角，且與長期吸煙、飲酒、睡眠質(zhì)量不佳有關(guān)[5-9]。消化性潰瘍屬中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”“胃瘍”“痞滿”“嘈雜”“吐酸”等范疇，根本原因責(zé)之于脾胃虛弱，主要病機為胃氣郁滯、胃失和降。本病常見的致病因素有外邪犯胃，飲食不當(dāng)及情志失調(diào)，因而多形成氣滯、寒凝、熱郁、血瘀、濕阻等病理產(chǎn)物[10-11]。

徐景藩教授自幼隨父學(xué)醫(yī)，秉承父業(yè)，為首屆國醫(yī)大師，專注于脾胃病研究60余年，對食管、脾胃、肝膽、腸等消化系統(tǒng)疾病有著獨特的辨證思路和診治心得，形成了“升降、消補、潤燥、清化”的診療思想。徐教授自創(chuàng)“藕粉調(diào)服護膜法”治療食管、消化道潰瘍等疾??；又創(chuàng)“菖榆煎”灌腸治療腸道炎癥等等，尤其對胃脘痛的辨治，提出要從上脘、中脘、下脘分類辨治，用藥升降有序、剛?cè)峒鏉?、針?biāo)幗Y(jié)合，臨床療效頗佳。筆者有幸考入徐教授高徒周曉波教授門下，將周師教誨與徐教授醫(yī)著結(jié)合，總結(jié)徐教授治療消化性潰瘍的臨床思路，以饗同道。

1 審查病機，切中要點

1.1 溯本求源，脾胃虛弱《靈樞·師傳》曰：“脾者主為衛(wèi)?！薄镀⑽刚摗て⑽柑搶崅髯冋摗吩疲骸霸獨庵渥?，皆由脾胃之氣無所傷而后能滋養(yǎng)元氣；若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也?！逼⑽笧閭}廩之官，主運化水谷精微，輸布全身。脾胃損傷，氣血生化乏源，因此脾胃虛弱為消化性潰瘍的發(fā)病之根?！短绞セ莘健吩疲骸胺蚺K腑氣虛，脾胃虛弱，陽氣不足，陰氣有余，邪冷之氣內(nèi)搏于足太陰之經(jīng)……正氣與邪氣交爭，上下相擊，故令心腹疼痛也?！痹撜撌鰧⑽鸽渫吹牟C歸結(jié)為陽氣虧虛和陰氣有余。徐教授認為，脾胃虛弱是本病最重要且最基本的病機，除了常見的脾胃氣虛、胃陰虛、胃陽虛，還應(yīng)重視脾陰虛。“陽化氣，陰成形”，脾胃氣虛，日久脾陽不足，經(jīng)久不復(fù)，則脾陰虛、胃陰不足。脾胃氣血陰陽虧虛，胃絡(luò)失養(yǎng)，不榮則痛，發(fā)為胃脘痛。

1.2 胃氣失調(diào)，肝脾相關(guān)《素問·六元正紀(jì)大論》曰：“木郁之發(fā)……故民病胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅，膈咽不通，飲食不下。”闡述了肝郁導(dǎo)致胃痛的機理?！渡蚴献鹕鷷の竿础吩唬骸拔竿矗案晌鸽洳∫病└螝庀喑藶橛壬酢薄夺t(yī)宗己任篇》在談胃痛時說道：“獨有一種肝膽之火，移入于胃?！薄吨t(yī)必辯·論肝氣》曰：“肝氣一動，即乘脾土，作痛作脹……”《三因極一病證方論·九痛敘論》云：“若五臟內(nèi)動，淚以七情，則其氣痞結(jié)聚于中院，氣與血搏，發(fā)為疼痛?！睌⑹隽宋迮K受情志影響發(fā)病的機制。徐教授指出，脾胃同屬中焦，為氣機升降之樞紐，肝主疏泄，調(diào)暢氣機。肝膽疏泄通暢，脾胃才能升降有序，腐熟水谷，運化精微，以生氣血，即徐教授所謂“木能疏土土榮木，曲直條達肝之性”。肝氣郁滯，犯胃則胃脘脹痛，嘈雜、嘔惡、反酸；克脾則腹脹、泄瀉、痛則欲便。肝失疏泄，氣機不暢，木郁乘土，或脾胃損傷，運化失司，水精失布，土虛木乘均可導(dǎo)致脾胃和降失司、氣血失調(diào)，不通則痛，發(fā)為本病。

1.3 濕邪為患，病易纏綿徐教授在其著作中論述：“胃中津液源源而生，病理狀態(tài)極易成濕，因此胃病夾濕有一定‘易發(fā)性’和病理基礎(chǔ)；脾主運化精微與水濕，濕的形成亦必然與脾有關(guān)?！闭绿摴仍疲骸拔笧槲焱翆訇?，脾為己土屬陰。濕土之氣，同類相召，故濕熱之邪，始雖外受，終歸脾胃也。”《三因極一病證方論》中論濕邪時說：“在天為雨，在地為土，在人臟為脾，故濕喜歸脾，脾虛喜中濕……”《格致余論·生氣通天論病因章句辨》曰：“六氣之中，濕熱為病，十居八九?！毙旖淌诳偨Y(jié)胃病屬濕主要有四個因素：飲食因素、藥物因素、外邪因素和情志因素。嗜食膏粱厚味，或過服藥石之毒，或氣郁中結(jié)，或外濕侵襲，津液不布，均可導(dǎo)致濕邪積聚中焦。若素體陽虛加之外感寒邪，則釀生寒濕；若氣郁，蘊熱化火，與濕相合，則成釀生濕熱。濕性重濁黏滯、膠著，阻滯中焦，困于脾胃，則胃脘部痛脹不適，纏綿難愈。

1.4 久病入絡(luò)，瘀血成疴《素問·舉痛論》曰：“寒氣客于腸胃之間……血不得散……故痛?！薄镀⑽刚摗て⑽甘⑺フ摗吩唬骸捌⑽覆蛔?，皆為血病，是陽氣不足，陰氣有余，故九竅不通。諸陽氣根于陰血中……”李東垣提出了脾胃虛弱、元氣不足導(dǎo)致瘀血形成，創(chuàng)立了“益氣祛瘀”之法。朱丹溪《脈因證治·心腹痛》文中首次闡明胃脘痛之血瘀證。張景岳提出：“凡三焦痛證……因血者，皆能作痛。大都暴痛者多有前三證，漸痛者多由后四證。”其認為瘀血是疼痛遷延的常見病因。

徐教授發(fā)現(xiàn)，臨床所見胃病兼瘀者甚多，尤其是中虛氣滯血瘀。胃腑多氣多血，主受納腐熟水谷，如因飲食不節(jié)、勞逸失調(diào)、情志不暢等因素都可導(dǎo)致脾胃功能失司，胃膜損傷。脾胃病遷延不愈，久病入絡(luò)，加之中陽不振，氣血運行受阻，而漸成血瘀；或脾虛不攝，血溢脈外，離經(jīng)之血瘀阻脈道；或脾氣虧虛，運行乏力，血行澀滯成瘀；或氣滯血阻，甚則氣郁化火，灼傷脈絡(luò)，形成離經(jīng)之血，血滯成瘀。即葉天士《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》所謂：“胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀?！毙旖淌趶娬{(diào)，若瘀血久滯不祛，氣滯愈甚，氣滯與血瘀互為因果；若瘀血內(nèi)留，脾胃運化失司，以致氣虛不復(fù)，甚則氣虛及陽，虛寒內(nèi)生，寒凝脈絡(luò)，瘀血更甚；再則瘀血不去，新血不生，血虛易不能愈。由此，徐教授總結(jié)出臨床常見的3種證型：中虛(寒)氣滯兼有血瘀證、肝胃氣滯兼有血瘀證、胃陰不足兼有血瘀證[19]。

2 辨證論治，病癥兼顧

2.1 遣方固本，健脾和胃徐教授認為，脾胃虛弱為發(fā)病基礎(chǔ)，故治當(dāng)溯本求源，補益脾胃，多用小建中湯、香砂六君子湯等加減治療。徐教授喜用藥對，如黃芪、山藥，炙黃芪補氣健脾，升陽舉陷，生黃芪尚能利水消腫，托毒生肌；山藥補肺脾腎之氣，氣陰雙補，二者相配補氣養(yǎng)陰健脾。藥理研究顯示，黃芪主要含有黃酮類、皂苷類、多糖類等多種化學(xué)成分，具有補氣、調(diào)節(jié)免疫、緩解疲勞、抗衰老等多種作用[12-13]。枳實、白術(shù)，取枳術(shù)丸之意，其中白術(shù)炒用健脾之效卓，而生用功兼通便潤腸，二藥相合既能補脾益氣，又能消食除積，可謂燥潤相濟，消補兼施?！睹t(yī)別錄》記載：“術(shù)，味甘，無毒……消痰水，逐皮間風(fēng)水結(jié)腫，除心下急滿，及霍亂吐下不止，利腰臍間血，益津液，暖胃消谷，嗜食?！爆F(xiàn)代藥理研究顯示，白術(shù)中提取的白術(shù)多糖具有調(diào)節(jié)胃腸道微生態(tài)、保護胃腸黏膜、提高免疫力、抗腫瘤等多種作用；枳實中含有的黃酮類成分能促進實驗鼠的胃腸排空、改善功能性消化不良癥狀，其揮發(fā)油具有抗胃潰瘍活性、降低胃腸黏膜損傷的作用；白術(shù)、枳實配伍能顯著促進實驗鼠的胃腸運動，且療效優(yōu)于單味藥[14-18]。谷麥芽、焦楂曲合雞內(nèi)金，可健脾助運，脾健納復(fù)則“正氣存內(nèi)，邪不可干”。

徐教授多次提出，臨床應(yīng)重視脾陰虛的辨治。脾陰虛常因脾氣虛、胃陰虛進展而來，亦可兼見肝陰虛、肺陰虛。癥見食欲不振大便易溏或難解，倦怠乏力，或胃脘嘈熱，口干，舌紅少苔，脈濡或細數(shù)。治則平補氣陰，以甘平、甘凉之藥為主，多用參苓白術(shù)散、慎柔養(yǎng)真湯加減。常用藥物為太子參、炒白扁豆、蓮子肉、山藥等。脾陰虛運化不利，兼有氣滯者雖合歡花、佛手花、綠梅花等理氣不傷陰之品；陰虛郁熱者加黃芩、蘆根、桑葉、白芍、沙參等清熱養(yǎng)陰?！八岣驶帯?，且甘能緩急止痛，徐教授常用烏梅、白芍、五味子、木瓜等養(yǎng)陰斂氣，柔肝生津[19]。

此外，脾氣久虛，攝血無權(quán)，胃陰不足，虛熱灼損胃絡(luò)，均可導(dǎo)致潰瘍出血，可酌加三七、白及等止血、護膜之品，未病先防。亦可用藕粉調(diào)服，養(yǎng)陰生津，護膜，增強臨床療效。

2.2 斡旋氣機，理脾調(diào)肝徐教授認為，胃脘疼痛與氣機失調(diào)密切相關(guān)，故斡旋氣機，平衡升降為其要旨，同時調(diào)氣應(yīng)不忘疏肝。胃鄰肝膽，胃受邪，郁濕結(jié)熱，蘊于肝膽?！端貑枴庳收摗吩唬骸拔敢茻嵊谀??！薄鹅`樞·四氣》曰：“邪在膽，逆在胃?！奔嬉娔懳竿r，治當(dāng)在調(diào)理脾胃氣機的基礎(chǔ)上，輔以疏泄肝膽，清化通降?！端氖バ脑础吩唬骸澳旧谒?，長于土，土氣沖和，則肝隨脾升，膽隨胃降。”常用藥如刀豆殼、柿蒂、郁金、烏賊骨、浙貝母、茵陳、金錢草、海金沙、蘆根等。其中烏賊骨、浙貝母取“烏貝散”意，為徐教授常用藥對，用其抑酸止痛、止血，對于肝胃不和所致的胃脘疼痛、吐酸等癥狀療效頗佳?！端貑枴づK氣法時論》曰：“肝苦急，急食甘以緩之。”徐教授善于在疏肝和胃之品中加入百合，既能益胃柔肝，又舒心解郁，提高療效。徐教授認為，凡肝胃氣滯或肝郁證，見胸脘痞悶、脘脅痛、胸膈不利等癥狀，首選紫蘇梗?！侗静莩缭份d：“蘇梗氣味辛平，能使郁滯上下宣行，凡順氣諸品，唯此純良寬胸利膈，疏氣而不迅下。”《本草正義》也說：“紫蘇開胸膈，醒脾胃……解郁結(jié)而利氣滯。”現(xiàn)代藥理表明，紫蘇能夠促進實驗鼠的胃腸道運動，尚具有抗抑郁作用，與臨床其治療肝氣郁結(jié)導(dǎo)致的脘脅疼痛、情志抑郁等病癥相符[20]。麥芽也是徐教授喜用的疏肝藥之一，麥芽為常用的健脾消食和胃藥，然其尚能疏肝，即《本草求原》謂：“凡怫郁致成膨膈等癥，用之甚妙，人知其消谷，而不知其疏肝也”。

胃脘痛屢發(fā)，病情日久，脾胃易損，熱郁蘊滯，治當(dāng)用苦泄熱，而不損胃，用辛理氣，而不破氣，用滑濡燥澀，而不滋膩。若胃脘痞塞，久治乏效，需考慮肺氣壅塞，肝脾胃肺之氣不調(diào)，巧用杏仁、白豆蔻、橘皮、桔梗。杏仁疏利肺氣，使上焦開通；白豆蔻入肺脾胃三經(jīng)，清降肺胃，寬膈進食；橘皮健脾行氣，兼以燥濕化痰；桔梗辛散宣肺。四藥輕清去實，共奏宣通開泄、通調(diào)氣機之功[19]。

2.3 化濕消濁，運脾安中脾為陰，濕為陰邪，同氣相求，濕困中焦亦為常見病機。徐教授守正創(chuàng)新，巧用理氣、淡滲、溫化、祛風(fēng)之法，理氣與化濕并進。中焦運化失常，水濕與氣滯，二者互為因果，困阻脾胃，助長病邪。治療上多給予藥對施治，如陳皮及法半夏理氣和胃化濕；綠梅花及佛手疏肝解郁、行氣止痛，和中化濕而不傷陰分。藿香及蘇梗寬胸理氣，化濕醒脾；若濕久難化者，加用石菖蒲宣竅化濕，常有奇效。

防風(fēng)能鼓動脾胃之氣，醒脾祛濕。在濕邪未化熱傷陰時，徐教授巧用防風(fēng)常獲奇效。腎陽為陽氣根本，脾胃運化水濕功能，亦賴腎陽充盛?！皞跐裾?，下先受之”，因此中焦?jié)裥?，常兼有腎陽虧虛?！侗孀C錄》曰：“蓋脾胃之士，必得命門之火以相生，而后土中有溫?zé)嶂畾?，始能發(fā)生，以消化飲食?！毙旖淌谠诨瘽裢瑫r，常加肉桂、烏藥、益智仁、淫羊藿等溫補腎陽、助陽化氣。

清涼宣化，甘淡相合。氣郁、濕蘊化熱，或濕阻兼有陰虛內(nèi)熱之時，用藥可選辛散、芳化之品，如蒼術(shù)、川厚樸、砂仁、豆蔻仁、木香、郁金、薄荷，一方面酌配黃連、知母、蒲公英等清熱化濕以防過于辛燥；另一方面，可配伍化肝煎中的牡丹皮、浙貝母、白芍，加以蘆根、竹茹、青蒿等甘涼之品，既達清化濕熱之效，又不過于苦寒。徐教授亦強調(diào)化濕同時，需時時顧護脾胃之陰，用藥切不可過于辛溫，以免助濕化熱傷陰，可選用沙參、橘絡(luò)、冬瓜皮、薏苡仁、茯苓、澤瀉等淡滲之品，化濕而不傷津液?？傊?，用藥以甘、苦、溫、凉、淡相合為宜。

2.4 化瘀寧絡(luò)，養(yǎng)胃護膜血瘀證是本病的常見證候，多為胃脘痛反復(fù)發(fā)作的病因，與氣虛、氣滯、痰濕相兼為患。徐教授將瘀血導(dǎo)致的胃脘痛主要分為：氣滯血瘀型、氣虛血瘀型、陰虛血瘀型及熱破血瘀型，其中又以氣虛血瘀型最為常見[21]。治療上需審因論治，或健脾益氣化瘀，或疏肝理氣化瘀，或養(yǎng)陰益胃化瘀，或活血止血化瘀等。

徐教授擅長用藥對，如三七粉、白及化瘀止血，止痛，收斂護膜，可調(diào)入藕粉服用，對于多種證型可配伍運用，療效頗佳，為孟河醫(yī)派的用藥特色。仙鶴草及白花蛇舌草，既能收斂止血，又能涼血利濕，解毒，補虛，適宜本病脾胃虛弱，濕邪阻絡(luò)者。仙鶴草兼?zhèn)涠嘈В浩湟痪徑鉂兲弁?，仙鶴草能活血化瘀，和絡(luò)止痛；其二清幽殺蟲；其三預(yù)防癌變；其四補虛治本，仙鶴草能益氣補虛，提高免疫力；其五調(diào)和陰陽，仙鶴草性微寒，使補而不滯，又防陰虛熱郁之虞[22]?，F(xiàn)代研究表明，仙鶴草主要成分具抑制異型細胞增生、抗腫瘤、提高機體免疫力、抗疲勞、抗幽門螺桿菌等多種作用[23-24]。莪術(shù)及石見穿行氣活血，消積止痛，清熱利濕，莪術(shù)尚可制酸，適宜血瘀成積或伴有潰瘍胃酸過多者。丹參及琥珀二者均有活血化瘀，安神之效，尤適宜本病胃脘疼痛，夜寐不安者。

此外，徐教授治療消化性潰瘍亦注重中西醫(yī)結(jié)合。西醫(yī)治療本病主要為抑制胃酸分泌、保護胃黏膜、根治幽門螺桿菌。徐教授常隨證加入左金丸、瓦楞子、烏賊骨、煅牡蠣等制酸護膜止痛，黃芩、蒲公英、仙鶴草、白花蛇舌草等清幽殺蟲?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，左金丸的有效提取成分具有抑制胃酸分泌、促進潰瘍的愈合、抗幽門螺桿菌、抗炎、調(diào)節(jié)胃腸運動、鎮(zhèn)痛等多種功效[25-28]。

3 結(jié)語

徐教授臨證60余年，在長期診治消化性潰瘍的臨床過程中，形成了“消補、潤燥、升降、清化”的學(xué)術(shù)思想，其診療特色為：①謹守病機、靈活施辨。脾胃虛弱為發(fā)病基礎(chǔ)，脾胃失和是常見病機，其中脾胃陰虛、濕阻中焦亦不少見，瘀血阻滯為其發(fā)展趨勢。②把握病變趨勢，未病先防。補益脾胃，不忘消健助運，化濕常需潤燥相合，以防傷陰。徐教授尤其注重脾陰虛的治療和預(yù)防，臨床靈活運用參苓白術(shù)散、慎柔養(yǎng)真湯加減。③巧用藥對，執(zhí)簡馭繁。常用藥對如陳皮與法半夏、枳殼與白術(shù)、谷芽與麥芽、綠萼梅與佛手、刀豆殼與柿蒂、黃連與吳茱萸、百合與麥冬等。④古為今用，繼承創(chuàng)新。徐教授師古不泥，以經(jīng)方為宗，結(jié)合現(xiàn)代病理藥理研究，古方今用、驗方活用，中西醫(yī)結(jié)合治療本病，常獲良效。